受理申请机关专用

1、受理申请机关专用道路危险货物运输申请表说明1. 本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第 6 页）。2. 本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（ 下载打印。3. 本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名 经办人姓名申请许可内容 （首次申请道路危险货物运输经营的填写）一、类别第 1 类第 2 类第 3 类第 4 类第 5 类第 6 类第 8 类第 9 类剧毒化学

2、品医疗废物危险废物、项别（剧毒化学品除外）1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项4.1项4.2项4.3项5.1项5.2项6.1项6.2项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒” ，例如“液氯（剧毒） ”】 注： 1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同） 。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路运输经营许可证经营范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输 第页，共页申请许可内容 （申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）1. 现从事的道路危险货物运输经营范围一、类别第 1 类第 2

3、类第 3 类第 4 类第 5 类第 6 类第 8 类第 9 类剧毒化学品医疗废物危险废物二、项别（剧毒化学品除外）1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项4.1项4.2项4.3项5.1项5.2项6.1项6.2项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒） ”】2. 拟申请的道路危险货物运输经营范围一、类别第 1 类第 2 类第 3 类第 4 类第 5 类第 6 类第 8 类第 9 类剧毒化学品医疗废物危险废物二、项别（剧毒化学品除外）1.1项1.2项1.3项1.4项1.5项1.6项2.1项2.2项2.3项4.1项4.2项4.3项5.1

4、项5.2项6.1项6.2项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】危货运输 第 3 页，共页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓 长宽高罐体容积拟用罐式车 辆运输的危 险货物中密 度最大的货 物品名及密 度是否配备 有效通讯 工具是否安装 具有行驶 记录功能 的卫星定 位装置123456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆 外廓 长宽高罐体容积拟用罐式车 辆运输的危 险货物中密 度最大的

5、货 物品名及密 度是否配备 有效通讯 工具是否安装 具有行驶 记录功能 的卫星定 位装置123456表格不够，可另附表填写危货运输 第 4 页，共页 如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌 号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆 外廓 长宽高罐 体 容 积拟用罐式车 辆运输的危 险货物中密 度最大的货 物品名及密 度是否 配备 有效 通讯 工具是否安装 具有行驶 记录功能 的卫星定 位装置123456表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备12消防

6、设备安全防 护设备1234安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址停车场地面积所有权自有 ，租借 ：期限拟投入 车辆数量剧毒化学品 专用车辆爆炸品 专用车辆罐式 专用车辆其它合计现场核查情况 （此栏由受理申 请机关填写）危货运输 第 5 页，共页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位 （工种）取得相应 驾驶证时间从业资 格证号从业资格 证类型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输 第 6 页，共页申请材料核对表请在

7、所提供的申请材料后 内用“”填注 1. 道路危险货物运输申请表 （本表）2. 下列形式之一的单位基本情况证明： （1）省级以上安全生产监督管理部门颁发 的危险化学品生产、 使用许可证明材料； （ 2）能证明科研、军工等企事业单位性质或者业 务范围的有关材料 .3. 特殊运输需求的说明材料4. 经办人的身份证明及其复印件和委托书5. 未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有 关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备， 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料6. 拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当78提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过 1 年；已聘用的应当提交从业资格 证及其复印件以及驾驶证及其复印件 停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料 相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单 有关安全生产管理制度文本只有上述材料齐全有效后，