《中国肺结节病诊断和治疗专家共识》(2019)要点

1、中国肺结节病诊断和治疗专家共识（2019 ）要点=匕里 一、可景结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特 征的系统性肉芽肿性疾病。该病几乎可以累及全身各个器官，但以肺及胸 内淋巴结最易受累，其次是皮肤和眼部。二、概述结节病是一种病因及发病机制尚未明确的系统性肉芽肿性疾病，以中青年 发病为主，女性发病率略高于男性；不同地域及种族之间的发病率、临床 表现迥异。我国尚缺乏结节病的流行病学资料。典型的肺结节病表现为纵 隔及对称性双肺门淋巴结肿大，伴或不伴有肺内阻影；常伴有眼、皮肤 病变，也可累及肝、脾、淋巴结、涎腺、心脏、神经系统、骨骼和肌肉等 组织和（或）器官。结节病的诊断主

2、要依靠临床、影像和病理学资料进 行综合判断。在受累部位组织活检明确为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽 肿的基础上，结合患者的临床、影像学表现，除外其他病因后可确诊为结 节病。不同结节病患者的受累组织和（或）器官、临床表现、治疗反应及 预后都具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程, 约25%左右的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致肺纤维化、肝硬化、 致死性心律失常、失明等不可逆病变，严重影响患者的生活质量和寿命。三、病因及发病机制结节病的病因和发病机制可能与以下因素有关：(1)遗传易感性：(2 )环境因素：四、临床表现乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左

3、右的 活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。结节病的临床表现因起病 的缓急、受累组织/器官、病变程度等的不同而不同。多数结节病表现为亚 急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎 和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为LdfgrerYs综合征或急性结 节病。由于结节病患者的呼吸系统临床表现缺乏特异性，且部分结节病 患者以肺外组织/器官受累为主要临床表现故胸部受累经常被忽视。干咳、 胸闷、气短、胸痛、喘息是其常见的呼吸系统症状，可见于1/3 1/2的 结节病患者。胸骨后胸痛相对多见，但患者常不能明确的定位胸痛部位； 大多数为隐痛。咯血少见。杵状指、爆裂音等体征罕见。3

4、0% 50%的 胸内结节病患者会出现肺外表现(表11五、诊断措施对于肺结节病的诊断，主要涉及以下4个层面：(1 )获取用于确诊结 节病的病理诊断；(2)全面评价结节病的受累范围及其严重程度；(3 )评 价疾病的活动性；(4)评估系统性糖皮质激素(以下简称激素)和(或) 免疫抑制剂等治疗措施的必要性及是否能使患者获益。1 .胸部影像学：几乎90%及以上的结节病患者都有不同类型、不同程度的肺、胸内淋巴结 (纵隔淋巴结、肺门淋巴结)肿大，胸部影像学异常是不少结节病患者就 医的主要原因。建议对于胸片表现疑诊结节病的患者常规安排胸部CT检 查。胸部高分辨率CT ( HRCT)检查可以很好地反映包括肺间质

5、在内的肺 部受累情况。建议对初诊、疑诊结节病患者安排胸部增强+HRCT检查， 以详细评价呼吸系统影像学表现。对于有生育要求的年轻患者，必要时 可以采用低剂量胸部CT进行肺结节病的初筛、随诊。不建议结节病患者 常规进行PET-CT扫描。推荐以下情况安排PET-CT扫描：(1 )活动性 结节病患者血清学指标阴性，但临床症状一直未缓解；(2)评价期肺结节 病患者的纤维化病灶内炎症水平；(3)评价胸外活动性结节病病灶，或评 价心脏结节病患者的病情程度，尤其适用于已安装起搏器的心脏结节病患 者；(4 )经常规检查未发现可供活检的病变部位；(5)复发性/难治性结节病患者的疗效评估。胸部CT对于结节病的诊断

6、、鉴别诊断及疗效雨介均十分重要。2 .组织病理学检查：六、病理活检部位及方法结节病活检部位及方法的选择：（1 ）首选浅表、易于活检的病变部位，如 皮肤或皮下组织、鼻结节、结膜结节、浅表淋巴结及肿大的泪腺；（2 ）其 次选择胸内受累部位。其活检措施包括：支气管镜检查：外科活检：七、诊断及鉴别诊断结节病属于除外性诊断，尚无客观诊断标准，主要由临床医师根据临床 表现、影像学特征、受累部位的病理活检结果（非干酪样坏死性上皮样细 胞肉芽肿），结合病史、血清学检查、支气管镜检查等，除外其他原因引 起的肉芽肿性疾病后，可确诊结节病。简而言之，结节病的诊断主要依据:(1 )具有相应的临床和(或)影像学特征；(

7、2)组织学显示非干酪样坏 死性上皮样细胞肉芽肿；(3 )除外有相似的组织学或临床表现的其他疾病。 临床诊疗流程见图12。应根据其不同分期分别进行相应的鉴别诊断：(1 X期结节病：(2)期结节病则需要与多种职业性肺病、肺结核等鉴别；(3)期结节病需要与多种病因所致的肺纤维化鉴别。八、病变范围、病情活动性及严重程度的评价在确诊结节病后，建议全面评价结节病患者的病情，明确结节病患者临床 症状的严重程度、受累范围、受累脏器的病情程度等，以全面评价结节病 患者的疾病活动性、严重程度，为制定合理的治疗方案、判断预后提供依 据；并建议在治疗过程中，密切随诊、动态评价病情程度，以及时判断疗 效、指导治疗方案的

8、调整。由于临床症状是否明显也是影响结节病治疗策略的一个重要因素，建议要 仔细询问患者的临床表现。肺纤维化、合并肺动脉高压、心脏结节病、神经系统结节病以及多脏器受 累是结节病预后不良的因素，建议确诊结节病后，进行全面的病，青评价：九、治疗推荐肺结节病有一定的自发缓解率，且因影像学分期不同而不同：期肺结节 病的自发缓解率为55%90%，期肺结节病的自发缓解率为40% 70% , 期肺结节病的自发缓解率为10%20%，肺结节病不能自发缓解。故而结 节病的治疗需要根据临床表现、受累部位及其严重程度、患者治疗意愿以 及基础疾病，制定个体化治疗方案，以改善临床症状、降低器官功能受损、 提高生活质量、延长生

9、存期、减少复发。无症状的0或期胸内结节病无需系统性糖皮质激素治疗。无症状的或期肺结节病，若疾病稳定且仅有轻度肺功能异常，也不主张系 统性激素的治疗。需要系统性激素治疗时：（1 ）适应证：有明显的呼 吸系统症状，如咳嗽、呼吸困难、胸痛等和（或）明显的全身症状，如乏 力、发热、体重下降等；肺功能进行性恶化；肺内阴影进行性加重；有肺 外重要脏器的受累，如心脏、神经系统、眼部、肝脏等。（2 ）激素的用法 及用量：对于肺结节病，通常起始剂量为泼尼松（或相当剂量的其他激素） 0.5mg kg-1d-1 或 2040mg/d; 24 周后逐渐减量，5 10mg/d维持，总疗程624个月。吸入激素的治疗可以减

10、轻咳嗽、气短等呼吸系统症状。免疫抑制剂治疗：(1 )适应证：激素治疗不能控制疾病进展、激素减 量后复发或不能耐受激素治疗。(2)用法用量：一般建议选择甲氨蝶吟， 1015mg/周;若不能耐受可选择硫理瞟岭、来氟米特及霉酚酸酯等。生物制剂如肿瘤坏死因子(TNF) -c(拮抗剂对于激素联合免疫抑制剂治疗 后仍无效、反复复发、或合并神经系统受累的患者，可以考虑使用英夫利 西单抗或阿达木单抗。肺移植是终末期肺结节病可以考虑的唯一有效的 治疗方法。移植指征是活动耐力下降(NYHA功能或级)，符合下列任意一条：(1 ) 静息状态下低氧血症;(2 )肺动脉高压;(3 )右心房压增高，15mmHgo十、随访结

11、节病每36个月复查一次，治疗停止后随访至少3年。对于4期结节 病患者以及有心脏、中枢神经系统等重要肺外组织/脏器受累的严重结节病 患者，建议长期随访。专家推荐意见1 .对于初诊的、疑似的结节病患者，是否需要详细询问环境暴露史（居住、 职业环境及其他经常光顾的环境）？【推荐意见】：对于初诊的、疑似的结节病患者，推荐详细询问患者的 环境暴露史（居住及职业环境、其他经常光顾的环境），以除外潜在的致 病的相关环境因素。2 .对于初诊的、疑似的结节病患者，是否可以通过检测血清血管紧张素转 化酶（sACE ）水平来鉴别结节病和其他肉芽肿性疾病？【推荐意见】：对于初诊的、疑似的结节病患者，不推荐sACE作为

12、结节 病的诊断和鉴别诊断指标，但可作为结节病活动性的判断指标。3 .对于初诊的、疑似的结节病患者，是否应安排胸部CT来进一步评价病 情？【推荐意见】：对于初诊的、疑似的结节病患者，推荐常规安排胸部CT 来评价病情。4 .对于初诊的、疑似的结节病患者，是否需要常规进行支气管镜检杳?【推荐意见】：对于初诊的、疑似的结节病患者，若无操作禁忌，推荐 常规安排支气管镜以及BALF、EBB、TBLB、TBNA等相关检查。4 . Lofgren's综合征患者，是否必须处方系统性激素治疗？【推荐意见】：对于Lofgren's综合征患者，根据临床症状以及严重程度, 决定是否予以激素治疗。5 .对于结节病患者，如何制定合理的随访方案？【推荐意见】：对于经系统性激素和（或）免疫抑制剂治疗好转的结节 病患者，在治疗好转后建议每3 6个月随访1次；停药后可每6个月随 访1次，直至停药