铁路建设项目资料管理用表

1、目录附录A 工程监理用表3表A.0.1 施工组织设计（方案）报审表3表A.0.2 测量实施方案报审表4表A.0.3 试验实施方案报审表5表A.0.4 分包单位资质报审表6表A.0.5 主要进场人员报审表7表A.0.6 进场施工机械、设备报验表8表A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表9表A.0.8 工程开工/复工报请表10表A.0.9 施工现场质量管理检查记录11表A.0.10 施工复测/测量放样报验单12表A.0.11 工程质量事故报告单13表A.0.12 旁站监理记录表14表A.0.13 监理工程师通知单15表A.0.14 监理工程师通知回复单16表A.0.15 工程暂停令17表A.0.

2、16 工 程 复 工 令18表A.0.17 工 程 延 期 报 审 表19表A.0.18 索赔申请表20表A.0.19 索 赔 审 批21表A.0.20 变更设计提议单22表A.0.21 监理日志（记）式样23监 理 日 志（记）23监 理 日 志（记）（规程上要求格式）24监 理 日 志（记）（建议格式）25监 理 日 志（记）（建议格式）26附录B 设计技术交底及交接桩用表27表B.0.1 设计技术交底记录27表B.0.2 交接桩记录28附录C 施工记录用表29表C.0.1 打入桩施工记录29表C.0.2 钻孔桩钻孔及清空记录30表C.0.3 基坑开挖施工记录31表C.0.4 预应力混凝土

3、简支梁终张拉记录32表C.0.5 预应力混凝土连续梁张拉记录33表C.0.6 预应力混凝土梁孔道压浆记录34表C.0.7 预应力混凝土梁封锚（端）记录35表C.0.8 粉体喷射搅拌桩施工记录36表C.0.9 浆体喷射搅拌桩施工记录37表C.0.10 高压旋喷桩施工记录38表C.0.11 水泥粉煤灰碎石桩（CFG桩）施工记录39表C.0.12 强夯施工记录40表C.0.13 隧道开挖断面及地质状况检查记录41表C.0.14 隧道喷锚支护施工记录42表C.0.15 线路锁定记录43表C.0.16 施工日志式样44施 工 日 志44施 工 日 志45表D.0.1 检验批质量验收记录46表D.0.2

4、分项工程质量验收记录47表D.0.3 分部工程质量验收记录48表D.0.4 单位工程质量控制资料核查记录49表D.0.5 单位工程实体质量和主要功能核查记录50表D.0.6 单位工程观感质量检查记录51表D.0.7 单位工程质量验收记录52会议签到表53附录A 工程监理用表表A.0.1 施工组织设计（方案）报审表工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组织设计(方案)，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见：

5、专业监理工程师： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人：日 期： 年 月 日表A.0.2 测量实施方案报审表工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：测量实施方案 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年

6、月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人：日 期： 年 月 日表A.0.3 试验实施方案报审表工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人：日 期： 年 月 日表A.0.4 分包单位资质报审表

7、工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工 程 数 量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（%）合 计施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 总监理工程师意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位意见

8、（需要时）： 建设单位（章）： 负责人： 日期： 年 月 日注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。表A.0.5 主要进场人员报审表工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。附：人员资格证明复印件。施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日序号姓名性别出生年月职务/职称学历专业专业年限备注审查结论：专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 注： 1、本表一式4份，施工单位2份，监理单位1份，建设单位1份。表A.0.6 进场施工机械、设备报验表工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段

9、： 编号致 （项目监理机构）：下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用。施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日序号机械设备名称规格及型号数量技术状态进场日期使用工点备注审查结论：专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 注： 1、本表一式4份，施工单位2份，监理单位1份，建设单位1份。表A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）； 2、出厂检验

10、报告； 3、自检试验报告。施工单位（章）： 项目负责人：技术负责人： 日 期： 年 月 日名称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位自 验 情 况取样地点及日期检验人及检查日期检验结果使用日期监理检验意见审查结论：专业监理工程师： 日 期： 年 月 日注：本表一式三份，施工单位1份，监理单位1份，建设单位1份。表A.0.8 工程开工/复工报请表工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号工程名称（单位、分部）里程/部位申请开工/复工日期计划工期致 （项目监理机构）：我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/

11、复工指令。附：1、开工/复工报告；2、证明文件。 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见（需要时）： 建设单位（章）： 负责人：日 期： 年 月 日注：一式4份，施工单位2份，监理、建设单位各1份。单位工程名称开工日期建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号项 目内 容1开工报告2现场质量管理制度3质量责任制4工程施工质量检验制度5施工技术标准6施工图现场核对情况7地质勘察资料8交接桩、施工复测及测量控制网资料9施工组织设计、施工方案和环境保

12、护方案及审批10主要专业工种操作上岗证书11各类人员质量责任登记情况12施工检测设备及计量器具设置13工程材料、设备管理制度检查结论： 总监理工程师： 日期： 年 月 日表A.0.9 施工现场质量管理检查记录工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号表A.0.10 施工复测/测量放样报验单工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成 的施工复测/测量放样工作，清单如下，请予以核验。附：施工复测/测量放样资料。 工程地点内 容备 注 施工单位（章）： 测量人： 审核人： 技术负责人： 日 期： 年 月 日审查结论： 专业监

13、理工程师： 日 期： 年 月 日注：一式3份，施工单位2份，监理单位1份。表A.0.11 工程质量事故报告单 工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：1、 事故经过及原因简要说明（详见附件）： 2、 事故性质：3、 预计造成损失4、 应急措施：5、 初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。施工单位（章）： 项目负责人： 年 月 日 时收件人： 年 月 日 时注：本表一式4份，施工单位2份，监理、建设单位各1份。表A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号日期

14、气候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注： 旁站监理人员：日 期： 年 月 日注：本表一式2份，施工单位1份，监理单位1份。表A.0.13 监理工程师通知单工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号 致 （施工单位）：事由：通知内容： 监理工程师： 年 月 日 时 收件人： 年 月 日 时注：本表一式3份，施工单位1份，监理单位1份，建设单位1份。表A.0.14 监理工程师通知回复单工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）： 我方接到编号 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工

15、作，请予以复查。内容： 施工单位（章）： 负责人 ： 日 期 年 月 日复查意见： 监理工程师： 日 期 年 月 日注：本表一式3份，施工单位1份，监理单位1份，建设单位1份。表A.0.15 工程暂停令工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （施工单位）：由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程名称及里程）工程暂停施工。停工内容：停工原因：整改要求：项目监理机构（章）: 总 监 理 工 程 师: 年 月 日 时 收件人: 年 月 日 时注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位、建设单位各1份。表A.0.16 工 程 复 工 令工程项目名称：新建吉林至珲春客

16、运专线 施工合同段： 编号致 （施工单位）：鉴于 工程暂停令所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 年 月 日 时 收件人： 年 月 日 时注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位、建设单位各1份。表A.0.17 工 程 延 期 报 审 表工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：根据合同 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1、 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、 证明材料： 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期 年 月 日项

17、目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位审批意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位1份，建设单位1份。表A.0.18 索赔申请表致 （项目监理机构）：根据 合同第 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额(大写) ，请予以审查批准。 索赔的详细理由： 索赔金额计算：附：证明材料 索赔单位(章)：负 责 人： 日 期： 年 月 日项目监理机构意见： 项目监理机构意见：总监理工程师： 日 期： 年 月 日工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位

18、、建设单位各1份。表A.0.19 索 赔 审 批工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 （项目监理机构）：根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核； 不同意索赔。 同意索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由： 项目监理机构意见：总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位、建设单位各1份。表A.0.20 变更设计提议单工程项目名称：新建吉林至珲春客运专线 施工合同段： 编号致 ：由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请

19、予以审批。附件：提议单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日 设计单位意见： 设计单位（章）： 负责人 ： 日 期： 年 月 日施工单位意见： 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 年 月 日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日 期： 年 月 日注：本表一式5份，承包单位2份，建设单位、监理单位、设计单位各1份。表A.0.21 监理日志（记）式样新建吉林至珲春客运专线监 理 日 志（记）标段名称： 工程名称： 施工里程： 施工单位： 监理单位： 开工日期： 年 月 日竣工日期： 年 月 日(第 册

20、 共 册)监 理 日 志（记）（规程上要求格式） 第 1 页 共 1 页 记 录备 注规程上要求内容：1、工程概况：主要包括设计概况，施工单位主要负责人、技术负责人、专职质量及安全人员，开工及竣工日期等。（此条单位工程开工记录一次，以后无变化可不记）2、气候情况、施工方法、劳力布置、机械配量、施工操作、施工进度和地质变化情况（气候情况最好采用固定形式见建议格式）。3、相关工作记录，如现场取样、检测、测量、技术交底等。4、工序检查验收及结论、平行检验、见证检验、旁站监理情况及相关指令5、使用的主要材料、规格、数量及检测结果6、施工中遇到重大技术问题、变更设计及采取的主要措施和效果。7、施工中发生

21、的工程质量事故和处理改进情况。8、停工原因。9、各级管理及监督人员的检查意见、施工中发现的问题及解决方法、存在问题整改情况。10、施工中采用的新工艺、新材料、新设备、新技术情况。11、其他与监理工作有关的情况。12、监理日志中提出问题的纠正和验证记录。建议：1、日志记录应分层次归类：、当日施工情况；、当日主要监理工作；、其他有关情况。2、最好使用电子版。3、日志记载要记主要内容以质量安全控制管理为主及指令变更等。日记载要详细（规程要求日志、日记记录主要内容一致）。4、记录人签字人员不发生变化时签一页即可。 记录人 监 理 日 志（记）（建议格式）2011 年 3 月 1 日 第 1 页共 2

22、页 气象情况：（1）气温： 最高 12 最低 -3 （2）天气：晴、阴 、雨 、雪记 录备 注一、工程的基本概况：工程基本概况见日记首页。二、气候情况、施工方法、劳力布置、机械配置、施工操作、施工进度和工程地质变化情况：气温：最高-2，最低-12 ；天气：晴；12#5桩钻孔进深4米，累计10.5米；14#7桩钻孔进深1.5米，累计18.6米；施工人员9人。电焊机3台，冲击式工程钻机2台，钢筋切断机1台，钢筋弯曲机1台，挖掘机1台，装载机1台，机械设备状态良好。三、相关工作记录，如现场取样、检测、测量、技术交底等：无。四、工序检查验收及结论、平行检验、见证检验、旁站监理情况及相关指令等：见证泥浆

23、指标试验 8次。五、使用的主要材料规格、数量及检测结果：进场10钢筋21.69t，12钢筋29.84t通钢生产，合格证号为2011-2-1298,2010-4-17271，无锈蚀，直径符合要求，见证取样。六、施工中遇到的重大技术问题、变更设计及采取的主要措施和效果：无。七、施工中发生的工程质量事故和处理改进情况：无。八、停工原因：无。九、各级管理及监督人员的检查意见，施工中发现的问题及解决方法，存在问题及整改情况：监理巡视检查钢筋笼制作发现：1、主筋不顺直；2、主筋同加强筋焊接部分咬肉深度超标；3、箍筋的搭接长度部分不足；4、箍筋间距个别超标，绑扎方法不规范。5、施工电焊作业人员部分无证件；部分基础安全防护设施破损。记录人 监 理 日 志（记）（建议格式）2011 年 3 月 1 日 第 2 页 共 2 页 记 录备 注 十、施工中采取的新工艺、新材料、新设备、新技术情况：无。 十一、其它与监理工作有关的情况：施工现场无危及安全情况发生。 十二、监理日记中提出问题的纠正和验证记录：本日共签发2份“监理工程师通知单”内容分别为:1、“关于XXX大桥施工安全问题”（2项问题）TZD2011-10；“关于XXX大桥施