病历书写规范培训PPT学习教案

1、会计学1病历书写规范培训病历书写规范培训第1页/共46页第2页/共46页记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。第3页/共46页格处划“”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“”。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行

2、。 ( 经常是有单位，无电话，或有电话无单位，出生日期与身份证不符)第4页/共46页合作医疗；4贫困救助；5商业医疗保险；6全公费；7全自费；8其他社会保险；9其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。第5页/共46页出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又l5天。 (七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当

3、填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。首页第6页/共46页应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址。指患者户籍户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到填写。如是农村的要具体到“村村”；如是城镇的要具体到小区、街道、如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政楼号、单元号、门牌号。邮政

4、编码尽量采集并正确填写。编码尽量采集并正确填写。（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位。机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。（十六）联系人“关系”。指联系人与患者之间的关系。n（基本信息与入院记录填写不一致）首页第7页/共46页（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。（二十）门（急）诊诊断。指患者在住

5、院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。首页第8页/共46页疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 2其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。产科诊断问题产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。首页第9页/共46页n时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或

6、乳腺纤维瘤。n 3情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。n 4无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。首页第10页/共46页疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无”。（二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。首页第11页/共46页本省5项 单病种管理，临床路径等首页第12页/共46页第13页/共46页第14页/共

7、46页性别现住址年龄工作单位婚姻状况入院时间年 月日 时 分民族记录时间年 月日时 分职业病史叙述者与患者关系（他人代述时注明与患者关系）（注意：要与首页填写一致）第15页/共46页反复上腹疼5年，呕血，便血1灭。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。第16页/共46页特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（阴性体征描述太多）第17页/共46页但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。现病史后另起一段或在既往史中记录。入院记录第18页

8、/共46页手术、外伤及输血史。系统回顾有无特殊。入院记录第19页/共46页儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。 (6)婚姻史。记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。入院记录第20页/共46页。并记录计划生育措施。 (8)家族史，主要内容包括：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。入院记录第21页/共46页小，性质（收缩期，舒张期），传导等。（根据专科情况基本可以做出诊断） (11)

9、辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。尤其是阳性结果，应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期。入院记录第22页/共46页断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质或职称为主治医师及以上资质或者医疗组长。者医疗组长。补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步检查发现新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名

10、，同时在病程中做相应记录。入院记录第23页/共46页入院记录第24页/共46页 3本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明”参阅前病历”及前次病历的病案号及入院时间。 4多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2X住院诊疗经过情况。5再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。 6新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。入院记录第25页/共46页242

11、4小时内入院死亡记录”专页。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。附死亡讨论入院记录第26页/共46页第27页/共46页下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。第28页/共46页第29页/共46页第30页/共46页第31页/共46页要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员

12、对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。第32页/共46页录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科

13、室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。第33页/共46页 2.扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。 3.一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。 4.阶段小结不能代替当天的病程记录。第34页/共46页在抢救结束后6小时内据实补记，并加以

14、注明。同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。第35页/共46页 2 2010-10-5 9：30 骨穿记录为明确诊断，王主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。n王第36页/共46页容应包括会

15、诊日期、参加会诊容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗师对病史和体征的补充和诊疗意见等。意见等。会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。第37页/共46页医师必须审签。术前讨论记录书写格式、内容术前讨论记录书写格式、内容及要求及要求。术前讨论记录，是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手

16、术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。第38页/共46页录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签

17、名等。第39页/共46页诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最把最可能的诊断依此列出后打可能的诊断依此列出后打“？”号。号。第40页/共46页对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病历。第41页/共46页务任职资格的医师主持，由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论的目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。一般在一周内进行，如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周内再进行。填写“死亡病例讨论记录”专页存入病历，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言，主持人应对死亡病例讨论记录进行审签。第42页/共46页入院后诊断治疗与病情有重大入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记变化，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有