我国基本医疗保险异地就医管理研究

1、我国根本医疗保险异地就医管理研究 我国根本医疗保险异地就医管理研究 摘 要：随着我国人口流动现象的加剧，人们健康意识的增强，异地就医需求日益增加。通过研究我国根本医疗保险异地就医管理现状，总结现行的异地就医即时结算模式，明确目前制约异地就医管理的主要问题，并提出完善异地就医管理的建议，以期为未来开展提供借鉴。 关键词：医疗保险;异地就医;统筹层次;即时结算 中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X24-0050-03 异地就医指的是根本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为【1】。随着人口流动现象的加剧，以及统筹城乡开展的

2、持续深入，根本医疗保险体系与我国经济社会开展现实之间的矛盾也因碎片化的问题而日益锋利。由各省、市制定的各项医疗保险制度的具体实施方法，对筹资标准、补偿水平、经办运营、管理监督等方面的规定都不尽相同，使得不同地区之间医保关系的转移接续变得异常困难，医保信息的统筹管理更是难以实现，导致审核与报销的周期延长，异地就医的患者仍面临较重的个人负担。 一、根本医疗保险异地就医的管理现状 城镇职工医保异地就医管理现状 我国大多数地区对异地就医的办理方法是：全额垫付、回参保地报销。随着异地就医人员的增多，这种报销方式存在着诸多不便。如何使异地就医参保人员享受到便捷、高效、优质效劳的同时，又能确保提供证明资料的

3、真实性以及其就医行为得到有效监管，亦是异地就医管理的一种考验。目前，为解决异地就医即时结算问题，各省都在根据自身情况进行积极探索并取得了一定成效，下表列出了局部省的城镇职工根本医疗保险异地就医管理实践。但各地也都面临着异地就医即时结算推进缓慢、受惠范围小等问题，急需进一步的开展。 城镇居民医保异地就医管理现状 参加城镇居民医疗保险的参保人员主要是城镇非从业居民，包括少年儿童、学生，从异地就医范围看，省内的异地就医参保人员主要集中在省会城市，省外异地就医主要在北京、天津、上海、广东、海南等优质医疗资源聚集的省市;从报销比例看，异地就医的报销比例比在统筹区就医要降低5%10%，这给异地就医参保人员

4、增加了个人负担，尤其对于异地转诊的疑难重症患者;从经办监管看，各地经办运营、管理监督及信息系统建设存在差异，尤其是信息系统的实现形式不统一，严重制约了异地就医工作的顺利推进。 新农合异地就医管理现状 由于新农合实行的是县级统筹，各地区在医保制度、缴费标准、报销比例、药品和诊疗目录方面存在着明显差异，这就给异地报销带来了很大麻烦。近年来，随着经济的开展和经办能力的提高，各地积极尝试提高新农合的统筹层次，来解决异地就医结算难题。 1.新农合省内异地就医管理情况。2021年全国已经有26个省份建立了省内异地就医结算平台，90%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内异地医疗机构的即时结报，61%的统筹地

5、区实现了新农合省内异地就医的“一卡通，这极大地方便了农民在省内的异地就医，费用的即时报销也在一定程度上减轻了农民的经济负担。 2.新农合跨省异地就医管理情况。2021年，国家新农合信息平台进一步完善，已与9个省级平台和局部大型医疗机构互联互通，跨省医药费用的核查功能在局部地区初步实现。2021年，与国家级平台联通的省份已增加到15个，探索跨省就医费用核查和结报试点工作。 二、异地就医即时结算模式 目前，异地就医主要采取的是垫付报销，异地就医患者往往为准备报销材料屡次往返于居住地与户籍所在地之间，这无形中增加了患者的间接疾病经济负担。有些地区根据本地实际情况进行了积极探索，主要形成以下几种结算模

6、式： 海南模式 海南省已实现职工医保省级统筹，居民医保那么分为海口、三亚、其他市县3个统筹区。省内跨市县就医联网结算工作借助“金保工程正在逐步推进，目前省内20个市县经办机构、51家医疗机构互签了经办及效劳协议，建立起了互信互认的异地就医结算协作机制。为推动省际异地就医结算工作的开展，目前已经与全国14个省份23个统筹地区签订了异地就医结算经办合作协议，结算采取三种模式【2】：就医地结算模式：采用就医地“三工程录，根据参保地医保的待遇标准，参保人在定点医院即时结算。参保地结算模式：就医地定点医疗机构采用参保地经办机构的结算结果与异地就医人员直接结算。点对点结算模式：就医地定点医疗机构与参保地经

7、办机构直接签订定效劳协议，通过异地就医结算系统平台直接结算。 海南模式与传统的全额垫付、回参保地报销的异地就医结算模式相比，只需支付个人负担局部，大大减轻了参保人就医经济负担，而且简化了报销程序，缩短了报销周期。海南省开发使用的技术平台，信息查询快捷可靠，能有效监督参保人异地就医行为，保障了基金的平安。 长三角医疗保险合作模式 联网实时结算模式。又称江苏模式，是在8个江苏省辖市之间率先开展的。委托代理结算模式。异地医保部门通过委托代办的方式实现跨市以至跨省异地就医即时结算效劳，7个浙江省辖市之间以及上海与苏浙15个城市之间实行的是此种模式。近期，安徽马鞍山也与上海签订协议，建立了委托代理结算关

8、系。此外，合肥、淮安、盐城，金华、衢州5个城市的医保机构也正在积极寻求通过委托代理的结算模式和上海实现医保互通。 省级联网结算模式 制定全省统一的异地就医基准政策，简化就医费用测算，河南省新农合信息平台就通过这一方式率先开通了“省级定点医疗机构直补。通过数据交换平台实现医疗费用与报销政策的双向传输，仍以统筹地区内的医保政策为准，北京市利用社会保障卡在全市医院机构实现门诊和住院费用的实时结算;安徽省通过建立省级新农合信息平台实现了省市级医院出院参合患者医疗费用的网络即时结报。 三、当前制约异地就医管理的主要问题 政策规定有差异，对接困难 我国现行的根本医疗保险制度统筹单元较多，不仅涉及报销目录、

9、报销标准、报销比例、分段原那么、起付线和封顶线的不同，同时还存在不同地区医疗机构的支付方式存在差异的问题。这给医疗费用补偿测算和基金监管带来了巨大挑战，进而影响异地就医即时结算的运行。 信息化开展不平衡 由于我国卫生信息化开展不平衡，不同地区的软件系统来自不同公司，各个系统遵循的信息标准尤其是数据标准各不相同，由此造成医保系统之间，以及医保系统与医院信息系统之间整合困难，难以实现参合人员的身份核实和医疗费用的在线审核结算，加大了异地就医的监管难度。 经办机构监管能力缺乏，监管滞后 由于医保经办机构对统筹地区以外的医疗机构和医疗行为缺乏监管手段，过度医疗、冒名顶替等道德风险行为本钱降低，导致基金

10、平安面临风险【3】。异常费用由异地就医病审核人员提出稽核申请后，稽核人员才对异常费用进行审核，事后监督造成稽核工作被动，且证据资料不易取证。 医保基金超支风险大 异地就医即时结算为参保人免去了垫付医药费用的负担，因此患者会更多地流向城市及大型医院，给医疗保险基金带来超支风险，不利于医保基金的可持续开展。 四、完善异地就医管理的建议 加快提升统筹层次，促进医保制度整合 异地就医问题产生的根源就是由于统筹层次低，各地存在政策对接困境，因此需适度地提升统筹层次，减少各地政策差异产生，简化异地就医结算渠道。随着城镇化的进一步推进，要加快推进城乡居民医保制度的整合，提高居民就医的公平性。 推进信息系统整

11、合 异地就医管理需要信息技术的支持和帮助，医保部门可以参考商业保险的信息系统，实现信息系统在数据层、功能层、业务层的互操作，推进信息系统的互联互通，探索建立异地就医费用预警机制，利用现代技术手段，将异地就医总费用、检查费用、药品剂量设定为预警参数，一旦患者就医上传数据超过预警值，系统就会自动提示该患者费用出现异常，及时提醒医疗保险监管部门及时介入，采取措施实时监控。 提升经办机构监管能力 目前尚没有国家层面的医疗保险监管方面的法律法规及跨部门的异地就医管理框架和协调机制，只能靠部门的规章制度来执行监督，建议构建全国性的异地就医协调机制，在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构，各省在省级层面设立相应的机构;制定全国异地就医的基准政策，在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准，利用互联网络的核查功能，确保异地就医人员提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管。 做好根本医疗保险与其他制度的衔接 目前，各地主要解决的是根本医疗保险的异地就医管理，尚未与大病保险和医疗救助等制度衔接，参保人员仍需奔波于不同部门，不同