月业务学习--安全源于规范优质静疗-张志芳

1、安全治疗源于规范 优质静疗归于细节管理 重庆市职业病防治院重庆市职业病防治院职业病科职业病科 张志芳张志芳中国标准的制定中国标准的制定国际标准的制定国际标准的制定20112011年年 INS INS 隆重推出了新的操作标准隆重推出了新的操作标准20112011年年 INSINS国际参会国多达国际参会国多达1313个国家和地区个国家和地区 ( (2011年 INS在肯塔基州路易维尔市)新静脉治疗护理实践标准组成文文 件记录件记录感染预防和感染预防和安全依从性安全依从性输液装置输液装置血管通路装置血管通路装置 选择和置入选择和置入穿刺部位穿刺部位护理和维护护理和维护输液治疗输液治疗相关并发症相关并

2、发症其他输液治疗其他输液治疗相关的程序相关的程序肺血管肺血管通路装置通路装置输液治疗输液治疗的方法的方法患者护理患者护理护理实践护理实践通路装置通路装置范围本标准规定了静脉治疗护理技术操作的本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。要求。本标准适用于全国各级各类医疗机构从本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员事静脉治疗护理技术操作的医护人员。20112011年年 INSINS标准的主要变化标准的主要变化p增加了循证学等级n 整合的标准 血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换 血管通路穿刺点的护理和敷料的更换 渗出和外渗p输液相关并发症-新标准中增加了以下内容 气体栓

3、塞 导管栓塞 导管相关性静脉血栓 中心血管通路易位循证分级与证据循证分级与证据p实践标准的证据：实践标准的证据：n 分等级标准和参考价值分等级标准和参考价值反映证据一定时间内的可靠性和可获取性反映证据一定时间内的可靠性和可获取性Rating Scale:, A/P, -V,RegulatoryRating Scale:, A/P, -V,Regulatory证据等级：证据等级：, A/P, -V, A/P, -V,法规。法规。n 标准本身没有分级之分，只是支持的偱证证据的多少标准本身没有分级之分，只是支持的偱证证据的多少p期望实践标准适用于所有医疗护理机构期望实践标准适用于所有医疗护理机构标准

4、的循征列表I I指南是在指南是在随机对照实验或至少三个设计良好的随机实验随机对照实验或至少三个设计良好的随机实验为基础的荟萃分析、系统性文献回顾。为基础的荟萃分析、系统性文献回顾。IA/PIA/P截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据；两两个设计良好的随机对照实验个设计良好的随机对照实验或者更多的非随机临床或者更多的非随机临床实验或者多种前瞻性研究设计的系统文献回顾实验或者多种前瞻性研究设计的系统文献回顾；III III 11个设计良好的随机对照实验个设计良好的随机对照实验或者若干个非随机临床或者若干个非随机临床实验或专注于一个相同问题的准实验设计的实验或

5、专注于一个相同问题的准实验设计的若干研究若干研究。标准的循征列表设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究。回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究。V V 临床文章临床文章/ /专著书籍专著书籍/ /共识共识报告，案例报告，指南建立在一致报告，案例报告，指南建立在一致同意的、同意的、描述性的实验。理论基础，评价机构和专业组织的建描述性的实验。理论基础，评价机构和

6、专业组织的建议，或者产品议，或者产品/ /服务的推荐。同样包括普遍接受的实践标准。服务的推荐。同样包括普遍接受的实践标准。法规法规 具有强制执行能力的机构制定的常规和其他标准。（如医具有强制执行能力的机构制定的常规和其他标准。（如医疗保险公司和医疗补助服务中心，职业安全与健康管理和国家疗保险公司和医疗补助服务中心，职业安全与健康管理和国家护理学会）护理学会）标准的循征列表主要更新和强调的内容主要更新和强调的内容u无针输液接头无针输液接头u冲封管冲封管u血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等）位选择、导管拔出、输液装置与

7、敷料更换等）u静脉输液相关并发症静脉输液相关并发症 与管道相连接的注射与连接帽应为螺旋口式与管道相连接的注射与连接帽应为螺旋口式连接设计。连接设计。2006版 2011版“强调安全理念强调安全理念” ” 装置上：装置上： 所有所有的附加装置的附加装置应该使用应该使用螺口连接，以保螺口连接，以保证安全连接。证安全连接。 使用使用酒精、洗必泰酒精、洗必泰/ /含酒精洗必泰或碘酊彻含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制。间限制。 一 无无针输液接头针输液接头二二 冲管冲管和封管和封管第第5050条条 冲管：血管内导管应定期冲洗；冲管：血

8、管内导管应定期冲洗； 根据要求正压冲管；根据要求正压冲管；总则：总则： 在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤， 应该冲洗血管通路装置。应该冲洗血管通路装置。 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。 在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生 的危险。的危险。2006版2011版强调程序冲管和封管冲管和封管 定期使用生理盐水冲洗血管通路定期使用生理盐水冲洗血管通路1. 1. 何时何时冲管冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲每一次输液之前

9、，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触腔内清除，防止不相容药物之间的接触2. 2. 何时何时封管封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。减少血管通路装置阻塞发生的危险。冲管和封管冲管和封管首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20

10、ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲管和封管冲管和封管3. 3. 注射器选择标准注射器选择标准注射器的大小应该遵照厂家要求；注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；标准的标准的3ml3ml注射器产生的压强注射器产生的压强=55p.s.l=55p.s.l（标准压强）；（标准压强）；标准的标准的10ml10ml注射器产生的压强注射器产生的压强=19.75p.s.l=19.75p.s.l（标准压（标准压强）；强）；建议使用建议使用10ml10ml管径的注射器用于冲封管。管径的注射器用于冲封管。冲管和封管冲

11、管和封管 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和液和/ /或封管液均不应含有防腐剂；或封管液均不应含有防腐剂； 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；氯化钠溶液（美国药典）封管； 外周导管：生理盐水外周导管：生理盐水 PICC PICC，CVCCVC：0-10u/ml0-10u/ml肝素盐水肝素盐水 Port:100u/ml Port:100u/ml肝素盐水肝素盐水 透

12、析导管：透析导管：1000u/ml1000u/ml肝素盐水肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%5%葡萄糖注射液冲管，然后葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水再用生理盐水/ /肝素盐水封管。肝素盐水封管。 由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。小结小结 冲封管实践标准冲封管实践标准 A-C-L时冲封管的金标准 评估Assess:判断导管功能是否健全； 冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全； 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lo

13、ck=正压、有效、安全的封管。2006版三三 血管通路的建立与维护血管通路的建立与维护2011版 可用于穿刺部位皮可用于穿刺部位皮肤消毒的有：酒精、肤消毒的有：酒精、洗必泰、络合碘、碘洗必泰、络合碘、碘酊。可以单方或复合酊。可以单方或复合制剂；可单独使用或制剂；可单独使用或合并使用。合并使用。 小于小于10001000克克的婴的婴儿不推荐使用洗必泰儿不推荐使用洗必泰 推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂消毒剂 , ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和酮碘和70%70%的酒精。的酒精。对于对于年龄小于年龄小于2 2个个月月的婴儿，不建议使用洗必泰

14、的婴儿，不建议使用洗必泰。（） 若患者容易出汗、穿刺部位有渗出若患者容易出汗、穿刺部位有渗出或渗血，使用纱布敷料（或渗血，使用纱布敷料（） 可以在中央血管通路装置外使用含可以在中央血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施。（感染的措施。（）感染及消毒方面血管通路装置的选择和置入 管路管路装置的选择装置的选择-治疗方案、治疗时间、留置时间、治疗方案、治疗时间、留置时间、血管完整性、患者的意愿及护理装置的现有资源有关。血管完整性、患者的意愿及护理装置的现有资源有关。输液输液治疗治疗外周短外周短导管导管动脉动脉导管导管中心血中心血管通路管通路装置

15、装置外周中外周中导管导管 套管套管针型号的选择针型号的选择 在满足治疗的前提下，选择最小的管径和最短的长度、连接最少的通道数目、且创伤性最小的导管。 成人 1424G, 儿童 2224G2224G输液装置的选择 输液时间短输液时间短小于小于4 4小时小时 连续输液天数连续输液天数少于少于3 3天天 输液量少输液量少 单次采血或单次用药单次采血或单次用药钢针的选择钢针的选择外周静脉穿刺部位选择细则成人：上肢背或内侧的血管成人：上肢背或内侧的血管儿童：选择手臂、前臂、肘前、腋以下的上臂；儿童：选择手臂、前臂、肘前、腋以下的上臂；幼儿和学步期儿童：选择头皮、足部和手指幼儿和学步期儿童：选择头皮、足部

16、和手指血管血管; ;当不能使用其他血管时，在急症护理环境和紧急情当不能使用其他血管时，在急症护理环境和紧急情况下，能够提供输液治疗的护士可经颈外静脉进行况下，能够提供输液治疗的护士可经颈外静脉进行穿刺。穿刺。不适合外周静脉的治疗细则持续腐蚀性药物治疗持续腐蚀性药物治疗胃肠外营养胃肠外营养PHPH值低于值低于5 5或大于或大于9 9的灌注液的灌注液渗透压高于渗透压高于600msOm/L600msOm/L的灌注液的灌注液应告知患者和看护人员有关抗肿瘤药物治疗的所有信息，包应告知患者和看护人员有关抗肿瘤药物治疗的所有信息，包括生理、心里、副作用、不良反应、危险和括生理、心里、副作用、不良反应、危险和

17、益处。益处。护士在使用抗肿瘤药物之前要查看病人的化验结果，与医生护士在使用抗肿瘤药物之前要查看病人的化验结果，与医生一起评估一起评估患者。患者。用药之前用药之前2 2名护士确认患者的体表面积、体重、药物、剂量、名护士确认患者的体表面积、体重、药物、剂量、浓度、速率、输液的浓度、速率、输液的途径。途径。护士监测化疗的累计剂量计算，以确定是否达到最大终身剂护士监测化疗的累计剂量计算，以确定是否达到最大终身剂量，确定是否中止给量，确定是否中止给药。药。源于输液治疗护理实践标准（INS）新生儿和小儿患者不应使用头皮静脉输注腐蚀性药物。新生儿和小儿患者不应使用头皮静脉输注腐蚀性药物。连续连续给药时用电子

18、输液装置给药时用电子输液装置持续输注腐蚀性药物，不应使用外周静脉通路持续输注腐蚀性药物，不应使用外周静脉通路当腐蚀性药物出现外渗时，该侧肢体不得继续建立静当腐蚀性药物出现外渗时，该侧肢体不得继续建立静脉通路，采取其他措施如中断治疗、使用另一侧上肢脉通路，采取其他措施如中断治疗、使用另一侧上肢或中心静脉通路或中心静脉通路穿刺部位选择外周静脉避免选择的穿刺部位应避开手腕的内侧面，避免产生疼痛和挠神经的损害有先天性心脏病的婴儿及儿童不要选择右臂血管，避免减少锁骨下动脉血流的可能外周静脉避免选择的穿刺部位乳腺半腋窝下淋巴结清除术同侧乳腺半腋窝下淋巴结清除术同侧接收接收放疗治疗放疗治疗的同侧的同侧淋巴水

19、肿的上肢末端淋巴水肿的上肢末端脑血管意外后的患侧脑血管意外后的患侧患有患有4-54-5期慢性肾病的患者，回避前臂及上臂期慢性肾病的患者，回避前臂及上臂血管血管。外周静脉避开选择的穿刺部位前臂静脉穿刺，由于神经损伤的危险，要避前臂静脉穿刺，由于神经损伤的危险，要避开距离手部大约开距离手部大约4-54-5英寸英寸（10cm10cm）的侧表面的侧表面避免静脉瓣位置避免静脉瓣位置桡神经麻痹造成垂腕手（右手）不应作为常规的穿刺部位下肢血管下肢血管成人不应作为常规的穿刺部位。成人不应作为常规的穿刺部位。因可导致组织损伤、血栓性静脉炎及溃疡因可导致组织损伤、血栓性静脉炎及溃疡的风险的风险出现合并症的几率高出

20、现合并症的几率高下肢静脉不宜做常规的穿刺部位穿刺部位的选择穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始；穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始；穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始；穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/ /手指手指成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗

21、的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢意外后的患肢实施细则-老年患者对于对于6464岁以上的老年患者，护士应该提供个性化、岁以上的老年患者，护士应该提供个性化、适龄的以及配合的护理适龄的以及配合的护理护士应具备以下领域的知识和能力：护士应具备以下领域的知识和能力：老年患者的解剖学变化以及对生理评估的影响、老年患者的解剖学变化以及对生理评估的影响、 血管血管和位置的选择、置管程序、位置轮换、护理和维护。和位置的选择、置管程序、位置轮换、护理和维护。药物对老年的影响药物对老年的影响应考虑接受输液治疗的老年患者相关的安全问题并能应考虑接受输液治疗

22、的老年患者相关的安全问题并能够进行有效地管理够进行有效地管理正确认识静脉炎 概念概念 静脉静脉壁壁内膜内膜的炎症，是一种的炎症，是一种进行性进行性的的并发症。并发症。等级等级 表表1 1 静脉炎量表静脉炎量表临床标准临床标准判断是否存在判断是否存在0 0级级没有症状没有症状1 1级级穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛。穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛。2 2级级穿刺部位疼痛伴有发红和穿刺部位疼痛伴有发红和/ /或水肿。或水肿。3 3级级穿刺部位疼痛伴发红；穿刺部位疼痛伴发红；条索状物形成；条索状物形成；可触及到条索状的静脉。可触及到条索状的静脉。4 4级级穿刺部位疼痛伴发红；穿刺部位疼痛伴发红；条索

23、状物形成；条索状物形成；可触摸到条索状静脉，其长度大于可触摸到条索状静脉，其长度大于1 1英寸英寸=2.54=2.54厘米；厘米；脓液流出。脓液流出。 静脉炎静脉炎标准的细则标准的细则一旦发生静脉炎一旦发生静脉炎时一定要进行评估，判定是否需要处理？时一定要进行评估，判定是否需要处理？决定如何处理？处置的效果观察？病人的反应如何？报告决定如何处理？处置的效果观察？病人的反应如何？报告医生，并认真记录。医生，并认真记录。当拔除任何一个血管通路装置后，护士当拔除任何一个血管通路装置后，护士对出院患者对出院患者/ /家属进行相关静脉炎产生的症状和体征进行知家属进行相关静脉炎产生的症状和体征进行知识识宣

24、教宣教。一旦发现情况，及时联系电话。一旦发现情况，及时联系电话。静脉炎预防静脉炎预防对穿刺部位连续监测对穿刺部位连续监测4848小时小时，以便发现输液后的静脉炎输液治疗护理实践标准（INSINS） 输液外渗输液外渗 extravasationextravasation 是是指在输液过程中由于指在输液过程中由于管理疏忽管理疏忽，刺激性药液和发疱，刺激性药液和发疱剂或液体输入了周围组织剂或液体输入了周围组织。药物渗出药物渗出 infiltration infiltration 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。外的周围组织。药物外溢药

25、物外溢 spillspill 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。环境中，如皮肤表面、台面、地面等。 渗出与外渗标准细则 一旦一旦患者主诉患者主诉在在穿刺部位及周围、导管尖端、或者整穿刺部位及周围、导管尖端、或者整个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛的时候个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛的时候，护，护士士应该立即停止应该立即停止所有的输液，因为任何正常的输液都不应所有的输液，因为任何正常的输液都不应该出现上述的情形。这些症状需要更进一步地进行评估以该出现上述的情形。这些症状需要更进一步地进行评估以确定

26、采取合适的干预措施。（确定采取合适的干预措施。（IVIV）法律、法规我国医疗事故分级标准（试行）规定 四级医疗事故第14条 中规定： 局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%中华人民共和国卫生部令（第32号）医疗事故分级标准（试行）2002年9月1日实行药物渗出临床表现与分级级别级别 临床表现临床表现0 0级级没有任何症状没有任何症状1 1级级皮肤发白；水肿范围最大直径小于皮肤发白；水肿范围最大直径小于2.52.5厘米，局部凉、伴有或不伴有疼痛厘米，局部凉、伴有或不伴有疼痛2 2级级含上述症状且水肿范围最大直径在含上述症状且水肿范围最大直径在2.52.5至至1515厘米

27、厘米3 3级级水肿范围最小直径大于水肿范围最小直径大于1515厘米，轻到中度疼痛，可有麻木感。厘米，轻到中度疼痛，可有麻木感。4 4级级皮肤半透明状，紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最皮肤半透明状，紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于小直径大于1515厘米，呈可凹陷性水肿，循环障碍，轻到中度疼痛，可为厘米，呈可凹陷性水肿，循环障碍，轻到中度疼痛，可为任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出。任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出。一旦发现渗出首个体征时，一旦发现渗出首个体征时，应立即停止应立即停止经外周或中心血管通路的一切经外周或中心血管通路的一切

28、输液输液，通知医生按照临表与分级，通知医生按照临表与分级，判定液体渗出级别和严重性判定液体渗出级别和严重性，制定，制定治疗方案；治疗方案；如需拔管，在如需拔管，在拔管之前需将装置中的液体吸出拔管之前需将装置中的液体吸出。拔管时拔管时避免重压避免重压。护士护士应根据注射或输液速度以及据前一次应根据注射或输液速度以及据前一次评估评估的时间长度，计算的时间长度，计算出出渗渗入入到组织中的液体到组织中的液体量量，如果大于，如果大于2525毫升就会增加组织损伤的危险，必毫升就会增加组织损伤的危险，必要时与外科医生进行联系。要时与外科医生进行联系。护士护士应持续观察与评估应持续观察与评估与渗出有关的临床情

29、况，观察处理效果。与渗出有关的临床情况，观察处理效果。观察每日次数与患者具体情况相符合。观察每日次数与患者具体情况相符合。 渗出与外渗标准细则渗出与外渗标准细则渗出与外渗标准细则渗出与外渗标准细则* 当损伤发生时，留取影像资料病患部位拍照。 24h48h7d 等* 肢体外渗时，不宜在远端再留置导管；* 对渗出部位疗法：肢体抬高、恰当使用解毒剂 和外科手术等；* 对患者及家属进行宣教，保证患者将病情变化及时报告。棉签消毒接头n 凹槽凹槽无法消毒无法消毒n 无无摩擦力摩擦力n 残留残留棉絮棉絮n 消毒消毒效果差效果差n CRICRI感染率高感染率高棉球消毒接头棉球消毒（棉球消毒（0909指南）指南）-棉球变形、移位棉球变形、移位-消毒面积小消毒面积小-残留棉絮残留棉絮-酒精含量大酒精含量大PICCPICC的优势血流速度血流速度血管内径血管内径治疗需求治疗需求长期连续或间歇给药如：肿瘤药物、腐蚀性药物、刺激性药物、肠外营长期连续或间歇给药如：肿瘤药物、腐蚀性药物、刺激性药物、肠外营养、各类抗生素，以及养