产科疑难病例讨论产后大出血的救治实用教案

1、小结经验分享疾病讨论疾病相关知识拓展病史介绍讨论讨论(toln) 开始开始第1页/共53页第一页，共54页。 患者(hunzh)信息姓名：姜某姓名：姜某年龄：年龄：36岁岁婚姻婚姻(hnyn)：未：未婚婚职业：工人职业：工人2014-11-07入院入院G4P0孕孕39周待产周待产LOA前置前置(qin zh)胎盘胎盘（边缘性）（边缘性）高龄产妇高龄产妇停经停经39周，发现胎盘周，发现胎盘位置异常一月余位置异常一月余 入院入院 诊断诊断 主 诉 病 史 介 绍第2页/共53页第二页，共54页。 T 36.3 P76次次/分分 R18次次/分分 BP117/77mmHg，发育正常，营养，发育正常，

2、营养中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存在），生理反射存在，病理反射未引出。，病理反射未引出。 产科产科B超：超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫前壁胎盘位于子宫前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦性心律，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦性心律宫高：宫高：35cm,腹围：腹围：101cm，估计胎儿大小，估计胎儿大小3600g,胎方位胎方位LOA位，位，胎

3、心胎心150次次/分，胎心位置左下，强度分，胎心位置左下，强度(qingd)中，先露头，位置中，先露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫颈长度入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫颈长度2cm，宫口未扩张。，宫口未扩张。第3页/共53页第三页，共54页。2013-11-08Phase 2Phase 313:3015:0016:45-19:00产妇于产妇于09:30剖宫剖宫产一女婴，术中产一女婴，术中见胎盘部分致密见胎盘部分致密粘连，于人工剥粘连，于人工剥离，发现离，发现3*4cm胎盘植入，切除胎盘植入，切除(qich)植入部植入部分并缝扎，予卡分并缝扎，予卡贝，欣母沛收缩贝，欣母沛

4、收缩子宫，术中出血子宫，术中出血1500mi.产妇术后子宫收产妇术后子宫收缩差，用药后无缩差，用药后无好转，予宫腔纱好转，予宫腔纱布填塞，无明显布填塞，无明显好转，持续阴道好转，持续阴道出血出血(ch xi)，量偏多，量偏多，13:30行行子宫动脉栓塞术，子宫动脉栓塞术，术后生命体征不术后生命体征不稳定，有病情恶稳定，有病情恶化的风险。化的风险。15:00转转ICU,BP,SPO2测测不出，不出，HR145次次/分，对光反射消分，对光反射消失，全身苍白，失，全身苍白，予输血，补液，予输血，补液，多巴胺多巴胺+去甲肾上去甲肾上腺素升压，同时腺素升压，同时呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。急查急查B

5、超，腹腔大超，腹腔大量积液，予补胶量积液，予补胶体，置换水分。体，置换水分。16:45患者口腔患者口腔出血，全身多出血，全身多处青紫，考虑处青紫，考虑DIC，血液科，血液科会诊予成分输会诊予成分输血，补钙。血，补钙。19:00急诊行子急诊行子宫全切术宫全切术第4页/共53页第四页，共54页。2013-11-0913/11-16/1116/11-23/11患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔积患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔积液较多，双下肢水肿。液较多，双下肢水肿。患者神志清，拔出经口气管插管改面患者神志清，拔出经口气管插管改面罩吸氧，转普通病房继续观察。罩吸氧，转普通病房继续观察。患者神志清，体温

6、正常，少量痰液，无患者神志清，体温正常，少量痰液，无咳嗽，睡眠尚可，准予出院。咳嗽，睡眠尚可，准予出院。: 10/11-13/11患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁(fnzo)，予呼吸机辅助呼吸。予呼吸机辅助呼吸。第5页/共53页第五页，共54页。第6页/共53页第六页，共54页。 妊娠妊娠2828周后，胎盘附着于子宫周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称露部。称前置胎盘前置胎盘(placenta (placenta previa)previa)。定定 义义第7页/共53

7、页第七页，共54页。据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为(fn (fn wi)3wi)3种类型种类型第8页/共53页第八页，共54页。n 【临床表现】【临床表现】n 1. 1. 无痛性阴道流血无痛性阴道流血n 2. 2. 贫血、休克贫血、休克(xik) (xik) n 3. 3. 胎位异常胎位异常 阴道流血特点：阴道流血特点： 突发性突发性 无诱因无诱因 无痛性无痛性第9页/共53页第九页，共54页。子宫下段逐渐形成子宫下段逐渐形成妊娠晚期妊娠晚期胎盘与其附着处错位、胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展胎盘不能相应的伸展临产后临

8、产后n 1. 1. 无痛性阴道无痛性阴道(yndo)(yndo)流血流血 第10页/共53页第十页，共54页。 1. 1. 无痛性阴道无痛性阴道(yndo)(yndo)流血流血 类型类型阴道流血阴道流血完全性完全性前置胎盘前置胎盘部分性部分性前置胎盘前置胎盘边缘性边缘性前置胎盘前置胎盘时间时间早早鉴于两者之鉴于两者之间间晚晚频率频率频繁频繁鉴于两者之鉴于两者之间间低低多少多少多多鉴于两者之鉴于两者之间间少少 部分性及边缘性前置部分性及边缘性前置(qin zh)(qin zh)胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。快下降，压迫胎盘可

9、使出血减少或停止。 对于不出血者对于不出血者B B超能协助诊断。超能协助诊断。第11页/共53页第十一页，共54页。 1. 1. 无痛性阴道无痛性阴道(yndo)(yndo)流流血血 第12页/共53页第十二页，共54页。n2.2.贫血、休克贫血、休克n 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比(zhngb)(zhngb)。n3.3.胎位异常胎位异常n 常见胎头高浮，约常见胎头高浮，约 1/3 1/3 患者出现胎位异常，其中患者出现胎位异常，其中 n 以臀先露为多见。以臀先露为多见。第13页/共53页第十三页，共54页。有无多次刮宫或多次分娩史有无多次刮宫或

10、多次分娩史; ;妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)晚期或临产后突发无痛性阴道流血晚期或临产后突发无痛性阴道流血; ;每次出血量以及出血的总量。每次出血量以及出血的总量。 （1）腹部体征 （2）宫颈局部(jb)变化第14页/共53页第十四页，共54页。 2. 2. 体征体征 (1) (1) 腹部腹部(f b)(f b)体征：体征： n 子宫大小与停经月份子宫大小与停经月份(yufn)(yufn)相符；相符；n 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；n 子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；n 出血多时可出现胎心异常，甚

11、至胎心消失；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；n 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。第15页/共53页第十五页，共54页。 2. 2. 体征体征 (2) (2) 宫颈宫颈( (nn jn jn) )局部变化：局部变化： 一般一般(yb(ybn)n)不作不作阴道指阴道指检检禁止肛查禁止肛查 需明确诊断者，需明确诊断者， 则在备血、则在备血、输液、输输液、输血血(sh (sh xu)xu)或可或可立即手术立即手术的条下进的条下进行阴道窥行阴道窥诊。诊。 阴道检查时，阴道检查时，应注意应注意确定确定胎盘下缘与胎盘下缘与宫颈内口

12、的宫颈内口的关系关系。第16页/共53页第十六页，共54页。B B型超声检查型超声检查(jinch)(jinch)磁共振检查磁共振检查(jinch)(jinch)（MRIMRI）产后检查产后检查胎盘胎盘(tipn)(tipn)和胎膜和胎膜辅助检查辅助检查第17页/共53页第十七页，共54页。(1) B(1) B型超声检查型超声检查(jinch)(jinch)：可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%95%以上以上(

13、yshng)(yshng)； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。第18页/共53页第十八页，共54页。cx部分部分(b fen)性性第19页/共53页第十九页，共54页。（2 2）磁共振检查）磁共振检查(jinch)(jinch)（MRIMRI）（3 3）产后检查）产后检查(jinch)(jinch)胎盘和胎膜胎盘和胎膜 注意：检查胎儿面边缘注意：检查胎儿面边缘(binyun)(binyun)有无血管断裂，有无有无血管断裂，有无副胎盘副胎盘. .胎盘边缘陈旧性紫黑色血块胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置附着处即为胎盘前置

14、(qin zh)(qin zh)部分部分胎膜破口距胎盘边缘小于胎膜破口距胎盘边缘小于7cm7cm则为边缘性或部分性前置胎盘则为边缘性或部分性前置胎盘第20页/共53页第二十页，共54页。 期待期待(qdi)疗法疗法终止终止(zhngzh)妊娠妊娠前置前置(qin zh)胎胎盘的处理盘的处理主动结束妊娠优于等待自然临产主动结束妊娠优于等待自然临产第21页/共53页第二十一页，共54页。期待期待(qdi)疗法疗法 1u延长孕周延长孕周u提高围儿存活提高围儿存活率生率生2u孕妇安全孕妇安全3u孕妇：孕妇：目的目的(md) 条件条件(tiojin)指征指征第22页/共53页第二十二页，共54页。左侧卧

15、位，定时吸氧，保持孕妇左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；良好情绪；避免刺激：绝对卧床避免刺激：绝对卧床(w chun)休息、禁止性生活、肛查、阴道检休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。适当应用地西泮等镇静剂。 预防预防(yfng)感染感染 纠正纠正(jizhng)贫血贫血 抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等托君等 促胎肺成熟：地塞米松促胎肺成熟：地塞米松第23页/共53页第二十三页，共54页。终止妊娠：首选剖宫产终止妊娠：首选剖宫产完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分部

16、分(b fen)性及边缘性前置胎盘亦倾性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠向剖宫产终止妊娠尽量尽量(jnling)延长孕周至足月后终止延长孕周至足月后终止妊娠妊娠无阴道无阴道(yndo)流血流血期待至期待至完全性前置胎盘完全性前置胎盘 孕孕3636周周部分性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘期待至期待至期待至期待至少量阴道流血少量阴道流血孕孕3737周周大量阴道流血大量阴道流血 危及孕妇生命时危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血较多阴道流血胎肺不成熟者，胎肺不成熟者，短时间短时间促肺成熟促肺成熟后终止妊娠。后终止妊娠。 时 间第

17、24页/共53页第二十四页，共54页。阴道阴道分娩分娩剖宫剖宫产术产术方方式式指征： 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 胎儿(ti r)窘迫第25页/共53页第二十五页，共54页。第26页/共53页第二十六页，共54页。胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内失血量超过小时内失血量超过500ml者称产后出血。发生在者称产后出血。发生在2小时内者占小时内者占80%以以上。上。分娩分娩(fnmin)24小时以后大出血者为晚期产后出血。小时以后大出血者为晚期产后出血。 发病率占分娩总数的2%-3%，居我国产妇死亡原因(yunyn)首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。 第27页/共

18、53页第二十七页，共54页。如何估计(gj)失血量 休克程度 代偿 轻度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花(tu hn yn hu) 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿第28页/共53页第二十八页，共54页。建议一建议三建议二 预防(yfng)建议 根据病因和危险因素，临床医师(

19、ysh)应该评估每一名患者产后出血的危险性，并给予适当的处理。 研究(ynji)缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险 尽管早期钳夹脐带有助于缩尽管早期钳夹脐带有助于缩短第三产程，但没有证据显短第三产程，但没有证据显示它可预防示它可预防PPH，而对牵拉脐，而对牵拉脐带和按摩子宫娩出胎盘这两种带和按摩子宫娩出胎盘这两种方法，尚没有进行独立研究。方法，尚没有进行独立研究。但对第三产程的处理，直至研但对第三产程的处理，直至研究证实这些处理方案无效时才究证实这些处理方案无效时才不再实施，否则应予早期脐带不再实施，否则应予早期脐

20、带钳夹，牵拉脐带，按压宫底以钳夹，牵拉脐带，按压宫底以及检查胎盘和下生殖道的完整及检查胎盘和下生殖道的完整性性。第29页/共53页第二十九页，共54页。231 复苏复苏(f s)查找查找(ch zho)病因病因实验室实验室检查检查(jinch)静脉补液静脉补液面罩吸氧面罩吸氧监测监测BP,P,R,导尿管监测导尿管监测尿量尿量监测氧饱和监测氧饱和度度探查子宫探查子宫探查生殖道探查生殖道检查病史记检查病史记录录观察血凝块观察血凝块CBC凝血功能凝血功能检查检查交叉配血交叉配血检查检查处理步骤一第30页/共53页第三十页，共54页。 按摩 加压 药物 人工剥离 胎盘 刮宫术纠正子宫内纠正子宫内翻翻

21、撕裂缝合术确认破裂处处理步骤二第31页/共53页第三十一页，共54页。按摩(nm)子宫第32页/共53页第三十二页，共54页。处理(chl)胎盘因素 胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出 胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出 胎盘植入：手术切除(qich)子宫 胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术第33页/共53页第三十三页，共54页。处理(chl)子宫内翻第34页/共53页第三十四页，共54页。处理(chl)软产道损伤 彻底(chd)止血，按解剖层次逐层缝合裂伤第35页/共53页第三十五页，共54页。处理步骤三难治性PPH求助局部治疗BP和凝血功能-产科产科/外科外科(wik)医医师师-麻醉师麻

22、醉师-实验室实验室/ICU医师医师用手压迫止血(zh xu)宫腔纱条填血管加压素动脉栓塞晶体(jngt)血制品第36页/共53页第三十六页，共54页。宫腔纱条填塞(tin si)法用手填塞(tin si)宫腔 用环钳行宫腔填塞(tin si)第37页/共53页第三十七页，共54页。修复撕裂处修复撕裂处 血管结扎（-子宫血管子宫血管-髂内动脉髂内动脉 -卵巢血管卵巢血管）子宫切除子宫切除第38页/共53页第三十八页，共54页。处理(chl)出血性休克 注意1.正确估计出血量，判断休克程度 2.针对(zhndu)出血原因行止血同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡

23、液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压 4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾功能 5、广谱抗生素防治感染第39页/共53页第三十九页，共54页。第40页/共53页第四十页，共54页。 胎盘面积胎盘面积(min j)(min j)较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口颈内口第41页/共53页第四十一页，共54页。病因病因(bngyn)胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤软产道裂伤 traumatissuetone4T子宫子宫(zgng)收缩乏力收缩乏力thrombin凝血功能障碍凝血功能障碍第42页/共53页第四十二页，共54页。Tone病因：子宫过度

24、伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延长）、子宫功能延长）、子宫功能或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血块滞妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血块滞留留Tissue宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、正、 深入衔接深入衔

25、接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫底部胎盘底部胎盘Trauma既往病史（血友病既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子痫前期性、子痫前期性血小板减少症、血小板减少症、DIC 、子痫前期、死胎、子痫前期、死胎、 严重感染、胎盘早剥、羊水栓严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞塞Thrombin第43页/共53页第四十三页，共54页。 病因尚不清楚。高龄孕妇（病因尚不清楚。高龄孕妇（3535岁）、经产妇岁）、经产妇(chnf) (chnf) 及多产妇及多产妇(chnf)(chnf)、

26、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓第44页/共53页第四十四页，共54页。多次刮宫多次刮宫(gugng)多次分娩多次分娩产褥感染产褥感染子宫瘢痕等子宫瘢痕等第45页/共53页第四十五页，共54页。二、双侧子宫动脉栓塞(shuns)术后的护理 2.1穿刺部位护理：协助医生压迫穿刺点15-20min，无出血后予加压包扎。平卧24h,穿刺处肢体制动(zh dn) 6-12 h 以上。期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动，监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。术后可能会出现栓塞后综合征，