中山医疗保险定点医药机构设置规划

1、中山市医疗保险定点医药机构设置规划（2017年2020年） 根据我市人力资源和社会保障事业发展规划，结合经济社会发展的实际情况，为深化医药卫生体制改革，促进医疗保险事业发展，提升定点医药机构协议管理服务水平，保障参保人员的医疗保险服务需求，特制定中山市医疗保险定点单位设置规划（2017年2020年）。 一、背景和现状中山市位于珠江口西岸，下辖1个国家级火炬高技术产业开发区，5个街道办事处，18个镇，150个村民委员会，127个居民委员会，总面积1800平方公里。截至2015年末，全市常住人口320.96万人，其中公安户籍人口158.68万人。2016年底，全市基本医疗保险参保人为250.2万人

2、，其中职工155.55万人，城乡居民99.85万人；补充医疗保险参保29.7万人；门诊基本医疗保险参保人为130.74万。2016年末，全市注册登记的医疗机构共计725个，其中医院52个，社区卫生服务机构267个，门诊部（诊所）320个。全市52家医院中，三级医院4个，二级医院11个。按经济类型分，公立医院31个，民营医院21个。中医类医疗机构总数57个，其中中医院3个，中医类门诊部6个，中医类诊所48个。全市实际拥有床位13704张，每千常住人口拥有的卫生机构床位数为4.24张。全市共开设零售药店2868家，其中单体药店2106家，零售连锁企业13家，下属连锁零售药店762家。我市整体药店市

3、场连锁率26.6%。全市社会医疗保险定点医疗机构310家，定点零售药店606家。平均每家定点医疗机构服务8072名基本医疗保险参保人，平均每家定点零售药店服务490名补充医疗保险参保人员（详见附件）。遍及城区、覆盖全体参保人员的定点单位网络体系已初步形成，基本适应参保人员的医疗保险服务需求。“十三五”时期，是中山全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中全会精神，率先全面建成小康社会的决胜阶段和积极探索开启基本实现现代化建设新征程的重要阶段。在医药卫生领域，改革将进一步深化，医疗、医药、医保“三医联动”将更加紧密，全民医疗保障的水平和质量将进一步发展和提高，医保制度、政策和服务的供给侧改

4、革将进一步深化，真正实现全民参与、全民享有的更加公平可持续的医疗保障制度。同时，人口老龄化、经济和财政收入增长降速、就业结构变化、医疗资源扩张等变化对医保管理提出了更大挑战。这些新常态，对我市定点医药机构的医疗保险工作提出了新的更高的要求。 二、指导思想与发展目标 全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，坚持“守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论”方针，践行创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，积极稳妥地开展定点医药机构协议管理，民营和公立医药机构按同一标准定点、结算和考核，最大限度地满足参保人员的健康需求，推进我市医疗保险事业健康、协调、可持续发展。坚持行业自律、社会监督、政

5、府监管的医疗保险治理理念，完善制度+技术，部门联动、协同管理、信息共享和第三方评估等工作。至2020年，建立并完善布局合理、类型多样、运行健康、管理高效的定点医药机构网络体系，发挥好医疗保险对医疗资源配置和使用的调节作用，更好地为我市社会医疗保险制度改革和广大参保人员就医购药服务。 三、制订规划的依据（一）中华人民共和国社会保险法；（二）人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见（人社部发201598号）；（三）人社部关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知（人社厅发2016139号）； （四）国家、省、市相关文件。 四、设置和发展定点医药机构的原则（一）总量控制原

6、则。综合考虑参保人参保、就医需求、基金承受能力等因素，科学合理确定定点医药机构总量，促进医药卫生服务事业发展，实现医疗保险基金良性运行。市级公立医院或符合优先定点条件的医疗机构不纳入总量控制范围。（二）科学布局原则。医药机构服务半径适宜，交通便利，形成全覆盖医药服务网络，布局合理。从实际服务需求出发，保障全体参保人公平、可及地享有基本医药卫生服务。（三）协调发展原则。根据医药服务需求，坚持公立医院、社区卫生服务中心（站）为主体，零售连锁药店为发展方向，营利性医疗机构、单体零售药店为重要组成部分，优势互补协调发展的医保就医服务网络。（四）鼓励社会办医原则。推进社会办医成规模、上水平发展，优先选择

7、社会力量举办的非营利性、资源稀缺的专科医疗机构。保障中医、中西医结合、民族医疗机构的合理布局和资源配置，充分发挥中医在慢性病诊疗和康复领域的作用。五、定点医药机构设置规划（一）合理布局1、定点医疗机构：鼓励我市区域规划内符合条件的医疗机构与社保经办机构签订服务协议。 到2020年，按照卫计部门“以步行10-15分钟就能得到卫生服务”为机构设置要求（每个镇区至少设立1家公立医院；每个行政街道至少设立一个社区卫生服务中心，每个行政村设1个社区卫生服务站；在社区卫生服务中心（站）覆盖不到的工业区及其它地方可设若干社区卫生服务站、门诊部），实现步行10-15分钟参保人就能享受医保就医服务。学校、企事业

8、单位为学生、内部职工医疗保健需要设置的鼓励新增定点。探索实施门诊医疗机构区域分布、总量控制、市场调节。2、定点零售药店：全市定点零售药店总量按不超过补充医疗保险参保人与定点零售药店300:1的比例配置，截至2020年，全市定点零售药店数量不超过1100家。市社保经办部门可根据各镇区人群参保数量、参保人需求、基金个人账户资金总量及业务经办能力等实际情况，确定每年各镇区新增数量，适时调整管理总量。（二）优化配置以区域服务人口和延伸服务人群为依据，对现有定点医疗机构进行布局调整与资源优化，在同一区域中合理设置不同层级的医疗机构，构建由综合医院、专科特色医院与社区卫生服务中心（站）组成，门诊部、诊所作

9、为补充的医疗服务体系。各级各类医疗机构服务半径适宜，交通便利，服务群众方便。对医疗机构，重点选择综合性医疗机构，社区卫生服务中心（站）。鼓励新增儿童、妇产、肿瘤、精神、传染、心理、眼科、口腔等专科医院。适当选择康复、护理等医疗机构。优先选择在社区卫生服务中心（站）覆盖不到的工业区及其它地方设置的医疗机构。对零售药店，优先选择定点药店覆盖不到的工业区及其它地方设置的零售药店。重点选择连锁医药企业所属门店，适当选择社会零售药店。 （三）择优定点 在合理布局的基础上，本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，按照定点医药机构协议管理标准，社保经办机构组织或探索委托第三

10、方机构组织现场检查，对准入必备条件如合法主体、证照、人员、经营品种保证及能力、进销存、开业时间、周边定点情况、财务管理及执行国家、省、市法律法规情况进行严格评审，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。 原有定点协议管理单位因违规或在年度检查中考核不合格终止协议后，可在该区域其他未定点的医疗机构或零售药店中择优填补。对具有专科特长的医疗机构，医疗服务质量和医疗收费与同等定点医疗机构相比具有竞争优势，参保人员又有相应需求的，经评审优先作为医疗保险定点医疗机构。鼓励现有的定点单位改造提升，提高硬件设施档次，改善就医环境。六、实施措施（一）按公开、公正、公平、透明的原则做好定点资格

11、认定工作。定点资格认定工作应按照相关规定，经办机构每年集中受理医疗机构、零售药店的申请，每次经过公告受理、申请登记、现场检查、综合评估、社会公示、资格认定、协议签订等程序有序进行，防止出现偏差。（二）建立奖惩、竞争机制，实行优胜劣汰。严格贯彻定点医药机构管理办法，加强对定点医药机构的管理。表彰奖励定点医疗机构、零售药店中的先进单位，树立先进典型。对违规的定点医药机构严格执法，坚决查处，绝不姑息，视情分别采取扣回违规费用、处以罚款、限期整改、暂停协议等处理措施予以处罚，对严重违规单位实行“一票否决”，坚决终止协议，同时对定点单位的法定代表人建立医疗保险诚信纪录制度，加快定点医药机构行业协会建设，

12、推进行业自律。（三）加强定点医药机构人才队伍建设，努力提高医保服务供给能力。采取有效措施，引导定点医药机构特别是定点药店改变面积偏小、品种较少、药学服务水平不高的状况，努力为参保人员提供优质的服务。加强对定点医药机构工作人员医疗保险政策业务的全员培训工作，帮助他们提高政策水平和业务素质。把医疗保险政策业务培训工作列为定点医药机构年度考核内容之一，定点社区卫生服务机构和定点药店的工作人员应当参加人社部门组织的培训，合格后上岗工作。（四）各有关部门密切配合，推进改革同步发展。在协议定点工作中，人力资源和社会保障部门应加强与市财政、卫生计生、食药监、物价等部门的联系和沟通，调动和发挥职能部门的作用；

13、注意听取群众意见，自觉接受社会监督，通过加强定点医药机构管理，推进医疗保险、医疗卫生、医药生产流通体制改革同步发展。中山市人力资源和社会保障局 2017年5月25日附件定点医药机构服务参保人数情况表序号镇区名称基本医疗保险参保人数(人)补充医疗保险参保人数(人)定点药店数量定点药店服务补充医疗保险参保人数(人)定点医院数量定点医院服务基本医疗保险参保人数(人)定点门诊数量定点门诊服务基本医疗保险参保人数(人)1火炬开发区2174754868957854 372492 1613592 2石岐区1602165302380663 280108 626703 3东 区22791981457561455

14、 456980 1317532 4西 区747831513926582 418696 710683 5南 区5080913825111257 225405 77258 6五桂山2054716043535 120547 54109 7小榄镇2784911080249220 392830 1815472 8古镇镇103118770526296 334373 1010312 9横栏镇86381218118121 186381 810798 10东升镇121801407824170 340600 148700 11港口镇85250605123263 185250 810656 12沙溪镇89074546546119 189074 118098 13大涌镇38723155411141 138723 75532 14黄圃镇106827481517283 1106827 176284 15南头镇89403348412290 189403 118128 16东凤镇113754367720184 1113754 157584 17阜沙镇4955023336389 149550 95506 18三角镇94764357115238 194764 713538 19民众镇893333065161