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文档简介
1、学习必备欢迎下载第一章绪论健康评估 :动态地收集和分析病人的健康资料,以发现病人对自身健康问题在生理,心理,社会和精神等诸方面的反应,确定其护理需求,从而作出护理诊断的过程。主观资料: 通过与评估对象会谈获得的资料。包括:评估对象的主述,其他工作人员述诉,评估对象健康状况的描述。客观资料 :通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听第二章问诊症状:通过问诊获得的资料为主观资料,其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。体征:通过体格检查所发现的异常征象称为体征。一、发热学习内容及目标?发热的定义病因临床表现问诊要点相关护理诊断与合作性问题相关知识 1
2、:体温的定义体温: 通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。特点: 温度较皮肤温度 高且稳定 。成人正常体温范围及平均值36.537.537.0平 均36.036.536.3正 常温 度-37.0 -37.7 -37.2 范 围腋直口部36.5 37.5 37.0 均 温窝肠腔围位平度36.0 - 37.0 腋窝36.5 - 37.7 直肠36.3 - 37.2 口腔正 常 范部 位(一)定义发热:在致热源作用下, 或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使机体产热增加,散热减少,体温升高超过正常范围,称为发热。要素一:病因要素二:作用部位要素三:作用结果(二)病因1、感染性发热:各种病原体2、
3、非感染性发热(1)无菌性坏死物质吸收:手术热(2)抗原抗体反应(3)内分泌与代谢障碍:甲亢(4)皮肤散热障碍:广泛皮炎精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载(5)体温调节中枢功能失常:颅脑外伤(高热无汗)(6)自主神经功能紊乱:绝经期发热(三)临床表现1. 临床分度以口腔温度为例低热37.338.0中等热38.139.0高热39.141.0超高热41.0以上人体最高的耐受热为40.641.4高达 43极少存活2热程急性发热:病程两周以内长期发热:发热持续两周以上3. 发
4、热的临床过程与特点(3 个阶段)体温上升期特点:产热 散热,体温升高上升形式:有骤升和缓升临床表现:皮肤苍白无汗,畏寒或寒战高热期特点:产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间:因病情和治疗效果而异临床表现:皮肤潮红灼热,呼吸和心率加快,寒战消失、开始出汗并增多体温下降期特点:散热 产热体温恢复正常退热方式:骤降(出汗易休克)和渐降临床表现:皮肤潮红,血压可轻度4. 热型 (6 种)发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型稽留热驰张热间歇热回归热波状热不规则热精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 页,共 32 页 - - - -
5、 - - - - -学习必备欢迎下载稽留热:体温持续在 39-40 度以上达数天或数周, 24 小时波动范围不超过1 度。常见于大叶性肺炎弛张热:体温常在 39 度以上, 24 小时波动范围超过2 度,但都在正常水平以上。 常见于败血症间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平;无热期可持续1 天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。常见于急性肾盂肾炎回归热:体温骤升至39 度或以上,持续数天后又骤降至正常水平,高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病波状热:体温渐升达39 度或以上,持续数天后又渐降至正常水平,数天后体温又渐升,如此反复多次,又称为“反复发热”。见于
6、布氏杆菌病不规则热:发热的体温曲线无一定规律见于结核病、支气管肺炎等伴随症状1.寒战:大叶性肺炎、败血症、疟疾等。2.结膜充血:麻疹、流行性出血热、钩体病等。3.单纯疱疹:大叶性肺炎、流感等。4.淋巴结肿大:局部感染、淋巴结核、白血病5肝脾肿大:肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤6出血:流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。7关节肿痛:败血症、风湿热、痛风。8皮疹:麻疹、猩红热、水痘、风湿热等9昏迷 :先发热后昏迷乙脑、流脑等;先昏迷后发热脑出血、中毒等(四)问诊要点1.发热的临床表现特点:起病缓急,原因或诱因,持续时间,发热程度与热型,以及伴随症状等2.发热对病人的影响:有无食欲低下,恶心,呕吐
7、,持续发热者有无体重下降,高热者有无谵语、 幻觉等意识改变, 小儿高热有无惊厥, 以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素:既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史,有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。4.诊断、治疗与护理经过:有无用药,药物种类、剂量及疗效;有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。(五)护理诊断1、体温过高:与病原体感染有关;与体温调节中枢功能障碍有关2、体液不足:与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关3、营养失调:低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关4、潜在并发症:惊厥5、潜在并发症:意识障碍精品
8、学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载三、水 肿(edema) 要点: 1、definition& classification 定义)2. clinical manifestations 临床表现3、 nursing assessment(护理评估)4、nursing diagnosis (护理诊断)一、定义( definition):过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮,原有的皮肤皱纹变浅消失,甚至有液体渗出称为水肿。体腔内液体积聚过多称为积液,为水肿
9、的特殊形式。凹陷性水肿:指压后组织凹陷,平复慢者。(多数)非凹陷性水肿:皮肤水肿,伴苍白,干燥,粗糙,指压后无凹陷。显性水肿隐形水肿二、发生机制维持毛细血管内静脉压血管内外组织液胶体渗透压液体交换血浆胶体渗透压平衡因素组织内静脉压钠水潴留毛细血管静脉压增高产生水肿的主要因素:毛细血管壁通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴液或静脉回流受阻三、病因和临床表现1.全身水肿(1)心源性水肿( cardiac edema) :右心衰竭发生机制 : 右心衰竭有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留静脉淤血毛细血管滤过压组织液特点:(重力效应)首先出现于身体下垂部位,活动后明显,休息后减轻或消失(上行性水肿)水肿为对
10、称性、凹陷性通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高,严重时可出现胸水、腹水等(2)肾源性水肿( renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。发生机制:? 肾小球滤过率水钠潴留?蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗特点: (组织结构特点)精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载疾病早期晨起眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿(下行性水肿) 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现心源性和肾源性水肿的区别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始下行性足部开始上行性发展快慢常
11、迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征,如蛋白尿、血尿 、高血压、管型尿、眼底改变等心功能不全体征,如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高(3)肝源性水肿 (hepatic edema) :见于失代偿期肝硬化 (cirrhosis of liver) 发生机制:? 门脉高压 ? 低蛋白血症? 肝淋巴液回流受阻 ? 继发醛固酮特点:主要表现为腹水 (ascites) ,也可首先出现踝部水肿,渐向上发展头、面部及上肢常无水肿(4)营养不良性水肿 :机制:低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点:常从疏松处开始,逐渐蔓延全身,局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。(5)黏
12、液性水肿(6)经前期紧张综合征(7)药物性水肿(8)特发性水肿2、局部水肿 :局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。局部炎症, 肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎,上腔或下腔静脉阻塞综合征,丝虫病所致象皮肿和过敏等。3、水肿对病人的影响严重者:心脏前负荷增加,脉搏增快,血压升高,甚至发生急性肺水肿。四、问诊要点1.水肿的临床表现:时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因2.水肿对病人的影响:体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史3.有无疾病史或用药史4.诊断、治疗、护理经过五、 护理诊断精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - -
13、 - - 第 5 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载1.体液过多:水肿与右心功能不全所致水钠潴留有关;与肾脏疾病所致钠水潴留有关等2.皮肤完整性受损:与水肿所致组织,细胞营养不良有关3.活动无耐力:与胸腔积液所致呼吸困难有关;与腹腔积液所致呼吸困难有关4.潜在并发症:急性肺水肿五、呼吸困难一、定义主观上感到空气不足 , 呼吸费力 . 客观上呼吸运动用力 , 呼吸频率、深度与节律的改变重者鼻翼煽动,张口耸肩端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参与活动. 病因分类肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难临床表现肺源性呼吸困难呼吸系统疾病引起的通
14、气、换气功能障碍,导致缺氧、二氧化碳潴留引起分类:吸气性呼吸困难原因:喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点:吸气费力,吸气时间延长,伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“ 三凹征”常见疾病:喉部疾病:如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎气管疾病:如气管肿瘤、气管异物或气管受压呼气性呼吸困难原因:肺泡弹性减退,小气道狭窄、阻塞。特点:呼气费力,呼气时间延长,常有哮鸣音。常见疾病:支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿混合性呼吸困难原因:肺部广泛病变,呼吸面积减少,换气功能障碍。特点:吸气与呼气均费力,呼吸浅快,常伴呼吸音异常,可有病理性呼吸音。常见疾病:重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、
15、气胸。心源性呼吸困难原因:左心衰竭呼吸困难特点1.劳力性呼吸困难:活动时出现或加重,休息时减轻或缓解2.夜间阵发性呼吸困难:仰卧时加重,坐位时减轻-心源性哮喘3.端坐呼吸右心衰竭呼吸困难特点右心衰:右房、上腔静脉压力增高 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧含量减少 酸性代谢产物增多 兴奋呼吸中枢肝肿大、腹水、胸水 呼吸运动受限 气体交换面积减少问诊要点呼吸困难发生的诱因、表现,是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载起病缓急,是突发性、
16、还是渐进性呼吸困难与活动、体位的关系,昼夜是否一样有无呼吸系统、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中毒、神经精神病史对活动的影响:轻度、中度、重度诊断、治疗、护理经过:氧疗护理诊断低效性呼吸型态:与上呼吸道梗阻有关;与心肺功能不全有关活动无耐力:与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关气体交换受损:与心肺功能不全,肺部感染等引起有效肺组织减少,肺弹性减退有关自理能力缺陷:与呼吸困难有关语言沟通障碍:与呼吸困难有关思考题:1、简述肺性呼吸困难的分类和特点?(1)吸气性呼吸困难: 吸气费力, 吸气时间延长, 伴有干咳及高调吸气性喉鸣。“ 三凹征 ”(2)呼气性呼吸困难:呼气费力,呼气时间延长,常有哮鸣音。
17、(3)混合性呼吸困难:吸气与呼气均费力,呼吸浅快,常伴呼吸音异常,可有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困难的特点是什么?(1)左心衰竭呼吸困难:.劳力性呼吸困难:活动时出现或加重,休息时减轻或缓解 .夜间阵发性呼吸困难: 仰卧时加重,坐位时减轻 -心源性哮喘。 .端坐呼吸(2)右心衰竭呼吸困难:右房、上腔静脉压力增高刺激压力感受器 射性兴奋呼吸中枢血氧含量减少酸性代谢产物增多 兴奋 肝肿大、腹水、胸水 呼吸运动受限 气体交换面积减少体位:半坐位3、三凹征属于呼吸困难中的哪一类?在肺源性呼吸困难中的吸气性呼吸困难常出现三凹症4、夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的?左心衰竭患者在夜间睡眠时突然发作的呼吸
18、困难。由于坐位转变为睡眠时平卧位的不利影响 , 病人平 卧时淤血加重 ,于睡眠中突然憋醒 ,被迫坐起 .轻者经数分钟至数十分钟后症状消失5、 kussmaul 呼吸 常见于什么疾病?糖尿病酮症酸中毒6、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病?急性左心衰咳嗽与咳痰一、定义:咳嗽:是呼吸道受到刺激后引发的紧跟短暂吸气后的保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。咳痰:是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液,借助咳嗽排出体外。二、临床表现和常见疾病咳嗽:1、咳嗽病程急性咳嗽:咳嗽小于3 周精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 7 页
19、,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载慢性咳嗽:咳嗽大于3 周2、咳嗽的性质:干性咳嗽:咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、肺结核早期。湿性咳嗽:咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张。3、咳嗽的节律:(1)短期骤起咳嗽:刺激性气体、异物、上呼吸道急性炎症、气管或分叉受压(2)长期慢性咳嗽:慢性支气管、支气管扩张(3)发作性咳嗽:百日咳、变异性哮喘4、咳嗽的时间:清晨咳嗽:慢支、支气管扩张、肺脓肿夜间咳嗽:慢性心衰、肺结核5、与体位的关系:支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧6.咳嗽的音色: 嘶哑:声带或喉部病变。 声带炎、喉结核、 喉
20、癌、喉返神经麻痹。鸡鸣样:连续剧咳伴有高调吸气回声百日咳、会厌、喉部病变、气管受压。金属音调:纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌微弱或无声:极度衰竭、声带麻痹。咳痰:1、痰的性状:浆液性痰粘液性痰脓性痰血性痰2、痰的颜色 : 浆液或粘液性白痰一般急性呼吸道炎症黄绿色或翠绿色痰 :绿脓杆菌感染痰白粘稠,牵拉成丝难以咳出: 白色念珠菌感染粉红色泡沫样痰肺水肿铁锈色痰肺炎球菌肺炎巧克力色脓痰肺阿米巴病灰黑色痰尘肺粉红色乳状痰葡菌球菌肺炎砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎血痰 :肺癌、肺结核、支气管扩张3、痰量:量少:急性气道炎症量多:支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘4、痰的气味一般的痰无臭味厌氧菌感染有恶臭三、护理评估
21、:问诊要点1.诱发因素、咳嗽咳痰的相关病史2.咳嗽性质、频度、时间、音色、与体位睡眠关系3.痰的性状、量、色、气味、是否带血,与体位睡眠关系4.能否有效咳嗽、咳痰5.咳嗽严重程度、引起的身心反应6.诊疗、护理经过四、护理诊断1.清理呼吸道无效:与痰液粘稠有关;与极度衰竭、咳痰无力有关2.营养失调:与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关3.睡眠形态紊乱:与夜间频繁咳嗽有关精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 8 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载睡眠剥夺:与夜间频繁咳嗽有关4.潜在并发症:自发性气胸咯血一、定义:咯
22、血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血,经咳嗽动作从口腔排出。二、临床表现1、咯血量的划分:少量咯血: 80%)或带有黏液脓血或未消化食物量:总量增加 200克/日二、病理生理学分类和临床表现:(临床表现要记住!机制了解就行,写在上面是为了方便大家理解性记忆)分泌性腹泻: 机制:胃液分泌 -胃壁细胞和主细胞肠道分泌 -黏膜隐窝细胞肠道吸收 -肠绒毛腔面上皮细胞分泌 吸收分泌性腹泻分泌增加吸收不变临床表现:大量水泻,水样便,便量大于1000ml/d 无脓血粘液,与进食无关,禁食后腹泻不止,一般无腹痛粪钾、粪碳酸氢根浓度高,渗透压接近血浆因丢失引起严重低钾血症和酸中毒。渗透性腹泻: 机制肠内容物渗透
23、压增高(280-320mmol/l) ,血浆中水分通过肠壁进入肠腔,肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻吸收分泌:吸收减小分泌不变临床表现:粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,泡沫,有恶臭禁食或停药后腹泻停止,不伴有腹痛,肠腔内的渗透压超过血浆渗透压粪中电解质含量不高渗出性腹泻 ;机制; 黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。临床表现粪中脓血粘液,伴有腹痛发热部位:小肠(脐周)、结肠(下腹部)、直肠(里急后重)动力性腹泻:机制:肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少,未被充分吸收所致的腹泻临床表现精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - -
24、- - - - - - 第 13 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载粪便稀烂或水样,无脓血及粘液,腹泻伴有肠鸣音亢进,不伴有腹痛吸收不良性腹泻: 机制:肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收分泌; 吸收减少分泌不变临床表现:粪便含大量脂肪及泡沫,量多而臭,禁食可减轻腹泻,粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成三、伴随症状:发热,里急后重感,明显消瘦,皮疹或皮下出血,关节痛或肿胀腹部包块,重度失水四、问诊要点:腹泻的疾病史、用药史、不洁饮食、精神因素、同食者群集发病的历史腹泻的起病、次数、性状、颜色、量及气味,腹泻加重、缓解的
25、因素功能性健康型态的影响:营养、皮肤、水电解质诊断治疗及护理经过五、护理诊断腹泻:与肠道感染,炎症或胃大部切除等有关体液不足:与长期腹泻有关营养失调:与长期腹泻有关皮肤完整性受损:与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关便秘一、定义:便秘是指排便频率减少,一周少于 3 次,粪便干结 ,并常有 排便困难的感觉。二、发生条件: 1、内容物足量2、肠道功能(肌肉张力和蠕动功能)3、排便反射4、排便肌肉功能正常三、临床表现:次数减少,粪便量少,干结,排便困难腹胀、腹痛、下坠感、排便不尽感肛门疼痛、肛裂、痔疮四、问诊要点:疾病史、药物史、饮食、心理、环境、活动排便频率、性状、量、费力程度对功能性健康型态
26、的影响:有无肛周疼痛、知识、心理应对诊断、治疗及护理经过五、护理诊断便秘:与饮食中纤维素过少有关;与运动量过少;与体液摄入不足有关;与排便环境改变有关;与长期卧床有关;与精神紧张有关慢性疼痛:与粪便过于干硬及排便困难有关组织完整性受损:与便秘所致肛周组织损伤有关知识缺乏:缺乏有关排便机制及促进排便知识黄疸一、定义:黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常值:血清胆红素浓度为(mol/l) :1.717.1 为正常17.134.2 为隐性精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 14 页,共 32 页 - - - -
27、- - - - -学习必备欢迎下载黄疸超过 34.2 为黄疸二、分类:按病因学: 溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 (梗阻性)三、溶血性黄疸:由于红细胞破坏过多,形成大量的游离胆红素超过肝脏的处理能力,导致血中游离胆红素增高而引起的黄疸。(也是溶血性黄疸的病因)1、发病机制: 如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病等引起的溶血。 (这句话也是溶血性黄疸常见疾病)由于红细胞破坏过多,形成大量的非结合胆红素,超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力;另一方面,由于溶血所指的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用,又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能,使血液中非结合胆红素潴留,总胆红素增高超过正常水
28、平而出现黄疸。2、临床表现:溶血性黄疸:黄疸较轻,皮肤呈浅柠檬色,不伴皮肤瘙痒,粪便颜色加深。急性溶血:高热、寒战、头痛、腰背痛、血红蛋白尿慢性溶血:贫血、黄疸、脾大实验室检查:总胆红素增加,游离胆红素增高,结合胆红素正常,尿结合胆红素( -) ,粪胆原增加四、肝细胞性黄疸:1、最常见病因:病毒性肝炎(甲、乙、丙、丁、戊等)其他肝炎:酒精肝、药物肝、脂肪肝等。肝硬化、肝癌。2、由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力降低,致血中非结合胆红素增高,又由于未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素.结合胆红素一部分经毛细胆管从胆道排除,一部分经已受损或坏死的高细胞反流入血。此外,
29、因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成,使胆汁排除受阻而反流进入血液循环,导致血中结合胆红素升高而引起黄疸。3、临床表现:肝细胞性黄疸:皮肤、粘膜浅黄至深黄不等,可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。实验室检查:游离胆红素、结合胆红素均增加,尿结合胆红素(+)五、胆汁淤积性黄疸1、病因: (1)肝内:胆汁淤积性肝炎,原发性胆汁型肝硬化肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等(2)肝外:胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等;壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。2、发病机制:由于肝道梗阻、胆汁淤积,阻塞上方的胆管内压力升高,胆管扩张,最终导致毛细胆管、小胆管破裂,
30、胆汁中的胆红素反流入血,使血中结合血红胆红素增高,引起黄疸。此外,胆内胆汁淤积有些并非由机械因素引起,而是由于胆汁分泌功能障碍,毛细胆管的通透性增加,胆汁浓缩而流量减少,导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成所致。3、临床表现:胆汁淤积性黄疸:黄疸程度较重,皮肤呈暗黄色,完全梗阻者可呈黄绿色,甚至绿褐色,并伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。腹泻、出血。实验室检查:总胆红素增高,结合胆红素增高为主,尿结合胆红素(+) ,尿胆原粪胆素减少或缺如六、诊断要点: 1、病因与诱因精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 15 页,共 32 页 - -
31、 - - - - - - -学习必备欢迎下载2、确定有无黄疸:通过看皮肤、粘膜与巩膜有无黄染、程度和分布范围。注意与假性黄疸鉴别。3、黄疸的程度:粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有瘙痒及其程度4、对功能性健康型态的影响:皮肤、形象、睡眠七、护理诊断:1、睡眠型态紊乱:与胆汁淤积性黄疸所致瘙痒有关2、体象紊乱:与黄疸所致皮肤,黏膜和巩膜发黄有关3、皮肤完整性受损:与皮肤瘙痒有关4、舒适度减弱:皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍,血中胆盐增高有关抽搐与惊厥1定义:抽搐: 全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩,常引起关节运动与强直。惊厥:肌群收缩表现为强直性与阵挛性,多为全身性与对称性, 伴有或不伴有意识丧
32、失。2 临床表现全身性抽搐:以全身性骨骼肌痉挛为主要表现典型:癫痫大发作 (grand mal)高热惊厥癔症性惊厥:青年女性子痫局限性抽搐:以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现常见部位:口角,眼睑,手足等手部最典型“助产士”手踝关节伸直,足指下屈,足弓呈弓状,似芭蕾舞足。3伴随症状发热: 小儿的急性感染窒息:舌后坠缺氧:耗氧增加跌伤、舌咬伤、两便失禁血压增高 :高血压病、肾炎、子痫脑膜刺激征 : 脑膜炎、蛛网膜下腔出血剧烈头痛 :颅内占位性病变、急性感染意识障碍 :癫痫大发作、重症颅脑疾病4 问诊要点相关病史、诱因抽搐惊厥发作频率、时间、范围、性质、意识状态发作意外:有无大小便失禁、舌咬伤伴
33、随症状与体征功能性健康型态的影响:排泄型态、压力应对型态、营养代谢型态(体温过高)诊断、治疗、护理经过5 护 理 诊 断有受伤的危险:与惊厥发作所致的不受控制的强制性肌肉收缩和意识丧失有关潜在并发症:窒息、高热排尿障碍或排便失禁:与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关恐惧:与不可预知的惊厥发作有关精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 16 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载照顾者角色紧张:与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性有关意识障碍1定义:意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障
34、碍的一种精神状态2病 因感染性因素颅内感染:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒非感染性因素颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、低血糖等心血管疾病:重度休克、严重心律走失常引起的adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品物理损伤:电击、中暑、淹溺等3临床表现以觉醒状态改变为主的意识障碍(一)嗜睡 (somnolence) 持续睡眠,可被唤醒,并能正确回答问题和作出各种反应,反应迟钝(二)昏睡 (stupor) 沉睡状态,不易唤醒,醒后答话含糊或答非所问(三)昏迷 (coma) 浅度昏迷意识大部丧失,无自主运动,对
35、声、光剌激无反应, 对疼痛剌激有反应,角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在,生命体征平稳中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应, 对剧烈剌激可出现防御反射, 角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动,生命体征可有变化深度昏迷(四)意识模糊( confusion )保持简单的精神活动 ,时间、地点、人物等定向力障碍(五)谵妄 (delirium) 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安,言语杂乱意识完全丧失,对任何剌激无反应,深、浅反射消失,生命体征常改变4问诊要点有无与意识障碍相关的疾病史或诱因意识障碍程度(动态观察)给予言语和各种剌激,观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表 (glasgow
36、coma scale, gcs)(文)生命体征及瞳孔变化有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状意识障碍对人体功能性健康形态的影响有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 17 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变相关护理诊断急性意识障碍与脑出血有关;与肝性脑病有关。清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱
37、或消失有关。口腔粘膜受损与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。排尿障碍与意识丧失所致排尿失控有关。排便失禁与意识丧失所致排便失控有关。有外伤的危险与意识障碍所致躁动不安有关。营养失调:低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关。有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致自主运动消失有关;与意识障碍所致排尿、排便失控有关。有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关;与侵入性导尿装置有关。照顾者角色困难与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。第三章体格检查第一节概述体格检查:是指护士运用自己的感官,或借助体温表、血压计、听诊器、电筒和叩诊锤等检查器具,客观评估病人身体状况的最基本的检查方法,一般于采
38、集完护理病史后开始。基本检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊一般情况(体温、脉搏、呼吸、血压)头颈 胸 腹脊柱四肢生殖器、肛门神经反射等(一)视诊1 视诊是护士观察病情的一种基本方法。2 观察全身一般状态:年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势等。3 视诊最好在适宜的自然光线和温暖的环境下进行。4 灯光下不能正确地辨别黄疸和轻度紫绀,苍白和某些皮疹也不易看清楚。5 人工光线下:如瞳孔、眼底检查(二)触诊1.触诊内容体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛以及包快(位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度)等2.触诊方法1浅部触诊法方法 : 用一手轻放于被检查的部位利用掌指关节和腕关
39、节的协调动作轻柔的进行滑动触摸适应征 :适应于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等2深部触诊法方法 :检查时用一手或两手重叠,由浅入深逐渐加压以达深部适应征 :察觉腹腔病变和脏器情况常用方法a 深部滑行触诊法方法 :放松腹肌,检查者以并拢的2、3、 4 指端逐渐触向腹腔的脏器或包块并在其上作上下精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 18 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载左右滑动触摸适应征 :该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查b 双手触诊法方法 :将左手置于被检查脏器或
40、包块的后部并将被检查部位或脏器向右手方向推动适应征 :用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查c深压触诊法方法 :以拇指或并拢的2、3 指逐渐深压适应征 :用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点,如阑尾炎、胆囊炎等d 冲击触诊法适应征 :一般用于大量腹水时肝、脾、难以触及者。冲击触诊常使患者感到不适,操作适应避免用力过猛。(三)叩诊1 叩诊方法1间接叩诊法检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位其他手至稍微抬起,勿与体表接触,右手指自然弯曲以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直2直接叩诊法适用于胸、腹部面积较广泛的病变2.叩诊音(1)清音:正常肺部的叩诊音(2)浊音:叩击被
41、少量含气组织覆盖的实质脏器时产生,如心脏和肝脏的相对浊音区,病理情况下可见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时。(3)实音:叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏病理状态下见于大量胸腔积液或肺实变等(4)鼓音:叩击含有大量气体的空腔气官时出现正常见于左前下胸部的肺泡区及腹部,病理性情况见于肺内空洞、气胸和气腹等。(5)过清音:介于鼓音与清音之间,正常儿童可叩出相对过清音,临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时,如肺气肿(四)听诊直接听诊法:用耳直接贴于受检部位体表进行听诊的方法间接听诊法:用听诊器进行听诊的方法听诊器由耳件、体件及连接胶管所组成听诊时环境要求要安静、温暖、避风(五)嗅诊是以嗅觉来判断发
42、自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。异常气味多半来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、脓液与血液等。1 呼吸气味1酒味:见于酒后或酒精中毒2刺激性蒜味:有机磷农药中毒3烂苹果味:糖尿病酮症酸中毒4氨味:见于尿毒症5肝腥味:见于肝性昏迷2 汗液精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 19 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载酸性汗味:见于发热性疾病(活动性风湿病患者)或长期服用解热镇痛药(水杨酸或阿司匹林)等。2狐臭:腋臭3脚臭:多汗者或脚癣合并感染。3 痰液1血腥味:大量咯血的患者2恶臭味:提示可能
43、为厌氧菌感染,见于支气管扩张、肺脓肿4 脓液一般脓液无特殊臭味,如有恶臭应考虑气性坏疽(ju)的可能5 呕吐物1强烈酸味:胃潴留2 粪臭味:肠梗阻及胃结肠瘘患者3 酒味:见于饮酒后6 粪便1腐败性臭味:提示消化不良或胰腺功能不足。2腥臭味:细菌性痢疾。3肝腥味:见于阿米巴痢疾7 尿液1大蒜味:有机磷农药中毒,大量吃蒜2浓烈的氨味:见于膀胱炎、尿潴留(尿液在膀胱内被细菌发酵所致)第二节一般检查一般检查包括全身状态检查、皮肤检查和浅表淋巴结检查。一、全身状态检查1.性别2.年龄3.生命征包括体温、脉搏、呼吸和血压体温口测法、肛测法和腋测法是常用的体温测量方法脉搏安静状态下60-100 次/ 分.
44、女男,幼儿 成人测量时每次不能少于1 分钟呼吸正常值:安静状态下16-20 次/分呼吸浅而快:见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼衰。呼吸深大而稍快:称酸中毒大呼吸(库斯莫呼吸)。见于尿毒症、糖尿病等所引起的代谢性酸中毒。潮式呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快到浅慢,继之暂停,周而复始。见于呼吸中枢兴奋性降低、中枢神经系统疾病、中毒等。轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时,无临床意义。血压正常值收缩压 12-18.66kpa(130mmhg) 舒张压 8-12kpa(85mmhg) 脉压 4-5.33kpa(30-40mmhg) 4.发育与体型发育通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征
45、)之间的关系来判断。判断成人正常发育的指标为:1 头部的长度为身高的1/7-1/8 精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 20 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载2 胸围等于身高的一半3 两上肢展开的长度等于身高4 坐高等于下肢的长度临床上的病态发育多与内分泌疾病有关(1)巨人症:在发育成熟前,垂体前叶功能亢进所致。(2)垂体性侏儒:垂体功能减退所致(3) 体格发育超过正常:发育成熟前患甲亢所致(4) 呆小病:体格矮小、智力低下。发育成熟前患甲状腺功能低下所致(5)性激素分泌受损时:可导致第二性征的改变。男
46、性表现为“阉人征”,女性表现为男性化5.营养状态营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。营养状态分级1 良好 2 不良3 中等常见的营养异常状态:营养不良和营养过度6.意识状态7.面容与表情1 急性面容表情痛苦,躁动不安,面色潮红,有时可有鼻翼扇动,口唇疱疹等。多见于急性发热性疾病,如大叶性肺炎、疟疾、流脑等。2 慢性面容面容憔悴,面色灰暗或苍白,目光暗淡。见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病。3 甲亢面容面容惊愕 ,眼裂增大 ,眼球突出 ,兴奋不安。见于甲状腺功能亢进病人4 黏液性水肿面容面色苍白,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏。见于
47、甲状腺功能减退症。5 二尖瓣面容6 肢端肥大症面容8.体位体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种:1 自动体位2 被动体位:患者自己调整或变换身体的位置。3 强迫体位:患者为减轻痛苦,被迫采取某种特殊的体位。临床见的强迫体位可分为以下几种:强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 强迫蹲位 强迫停立位 辗转体位角弓反张位9.步态常见典型异常步态如下:1 蹒跚步态2 醉酒步态3 共济失调步态4 慌张步态5 跨阈步态6 剪刀式步态7 间歇性跛行二、皮肤(一)颜色皮肤颜色与种族和遗传有关,因色素量、毛细血管分布、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄而不同。1 苍白因血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细
48、血管痉挛或充血不足引起,以面部、结膜、口腔黏膜和甲床最明显。精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 21 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载2 发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速和增多以及红细胞量增多所致。病理情况下:见于发热性疾病,如肺炎球菌肺炎、肺结核、阿托品及一氧化碳中毒等(樱桃红 )。3 发绀皮肤黏膜呈青紫色4 黄染皮肤和黏膜发黄称为黄染5 色素沉着老年斑6 色素脱失白癜白斑白化病(因先天性酪氨酸酶合成障碍所致)(二)湿度皮肤的湿度与汗腺分泌功能、气温、湿度的变化有关(三)温度(四)弹性与年龄、营养
49、状态、皮下脂肪及组织间隙所含液(水、血液、淋巴液)量有关。(五)水肿(六)皮肤损害1皮疹2.压疮3.皮下出血1 淤点:一般不超过2mm 2 紫癜:直径2-5mm 之间3 淤斑:直径5mm 以上4 血肿:片状出血并伴有皮肤隆起小出血点与红色皮疹或小红痣的鉴别皮肤及黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病,以及工业毒物或农药中毒等。小出血点与红色皮疹或小红痣的鉴别1 皮疹在加压时可褪色2 出血点于加压时不褪色3小红痣则表面光亮,高出皮面,加压后不褪色4.蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形如蜘蛛,多见于头面部、颈部、胸、上臂等处。常见于慢性肝脏疾病的病人。特点为压迫痣
50、中心,其辐射状小血管网消失,去除压力后又复出现。肝掌:慢性肝病患者的手掌大、小鱼际肌处常发红,加压后褪色,称为肝掌,临床意义与蜘蛛痣同。一般认为蜘蛛痣的出现和肝掌的发生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱,体内雌激素水平升高有关,常见于急慢性肝炎和肝硬化。三、浅表淋巴结检查顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝等检查内容:大小、数目、硬度、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、触痛等。分布精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 22 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下
51、载锁骨上淋巴结群左侧收集:食管、胃等器官的淋巴液锁骨上淋巴结群右侧收集:气管、胸膜、肺等处的淋巴液淋巴结肿大的临床意义局限性肿大非特异性淋巴结炎有压痛、质软、无粘连。常见于引流区域的急慢性炎症。(慢性炎症时淋巴结较硬) 。淋巴结核大小不等,可互相粘连或与周围组织粘连,常发生于颈部血管周围,晚期脓肿破溃后形成瘘管恶性肿瘤淋巴结转移质地硬,无压痛,与周围组织粘连,表面可光滑或突起。肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结转移;胃癌可向左侧锁骨上窝淋巴结群转移,称virchow 淋巴结,为胃癌、食管癌转移的标志。全身性淋巴结肿大淋巴结肿大遍及全身,大小不等,无粘连,见于淋巴瘤、白血病、慢性淋巴结炎等。第四节
52、颈部检查一、颈部血管1 颈静脉正常坐位时看不到搏动及怒张颈静脉怒张:坐位或半坐位时颈静脉充盈,卧位时充盈超过正常水平正常静脉不出现搏动,出现时见于三尖瓣关闭不全2 颈动脉正常人颈动脉搏动只在剧烈活动后出现且很弱,安静状态不易看到安静时出现搏动:见于高血压、甲亢、主动脉瓣关闭不全等3 颈部血管听诊二、甲状腺作吞咽动作时可随吞咽向上移动,以此可与颈前其他包快鉴别。甲状腺检查法视诊:正常人甲状腺外观不明显触诊:正常触不到,如触到应注意肿大甲状腺的程度、性质、硬度等。(前面触诊、后面触诊)听诊:低调的连续性静脉“嗡鸣”音:甲亢收缩期动脉杂音:弥漫性甲状腺肿伴功能亢进甲状腺肿大分度肿大分三度度:不能看出
53、肿大而能触及者度:既能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内者度:超过胸锁乳突肌外缘者三、气管正常人气管位于颈前正中部气管移位1)健侧移位见于:大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大2)患侧移位见于:肺不张、肺纤维化、胸末粘连肥厚oliver 征随心脏搏动可触到气管下移,此现象称气管牵曳(oliver征)见于主动脉弓动脉瘤第五节胸部检查精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 23 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载第一节 胸部的体表标志一、骨骼标志胸骨角:又称louis角,由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起
54、而成,其两侧分别与左右第二肋软骨连接,为前胸壁计数肋骨和肋间隙的重要标志。腹上角: 为前胸下缘左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角,又称胸骨下角 (正常 70-110 度)脊柱棘突:为后正中线的标志,第7 颈椎棘突最为突出。肩胛骨:肩胛下角相当于7-8 肋间水平,或相当第8 胸椎的水平肋脊角:为第12 肋骨与脊柱构成的夹角,其前为肾脏和输尿管所在的区域二、胸部有4 个自然陷窝和3 个解剖区域腋窝:上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝:气管位于其后正中。锁骨上窝:相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝:下界为第3 肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。肩胛上区:为肩胛冈以上的区域,其外上界为斜方肌的上缘.
55、 相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区 :为两肩胛下角的连线与第12 胸椎水平线之间的区域。肩胛间区:为两肩胛骨内缘之间的区域。三、人工划线1 前正中线:通过胸骨中央的垂直线。2 锁骨中线:通过锁骨中点向下的垂直线。3 腋前线:通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。4 腋后线:通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线5 腋中线:自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。6 肩胛线:为双肩下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。7 后正中线:即脊柱中线。为通过椎骨棘突,或脊柱正中下行的垂直线。第二节 胸壁 胸廓与乳房常见异常胸廓扁平胸:胸廓扁平状,前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者,亦可见于慢性消
56、耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。桶状胸:前后径增加,与左右径几乎相等,呈圆桶状,肋间隙增宽饱满,腹上角增大。见于:支气管哮喘、肺气肿、老年人、矮胖体型的人佝偻病胸:前后经大于横经。多见于儿童,包括鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸、肋膈沟。乳房乳房以乳头为中心作一水平和垂直线,分为四个象限。(外上、外下、内下、内上)左侧乳房检查顺序:顺时针方向外上外下内下内上乳头第三节肺和胸膜一、视诊异常呼吸运动1胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强:见于胸部病变。2胸式呼吸增强,腹式呼吸减弱:见于腹部病变。3呼吸运动减弱或消失:见于肺组织炎症、实变、肿瘤积液等4呼吸运动增强:见于代偿性肺气肿、酸中毒大呼吸等。5吸气性呼吸困难:三
57、凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙),上呼吸道梗阻多见,吸气时间延长。6呼气性呼吸困难:下呼吸道狭窄或部分梗阻时,见于慢阻肺、支气管哮喘发作期。精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 24 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载二、触诊1一侧另一侧代偿性 :积液、气胸、肺不张、肺炎等。2两侧:肺气肿、双侧胸膜炎、支肺等。3呼吸运动:酸中毒等。语音震颤胸膜摩擦感:有皮革样相互摩擦的感觉,见于胸膜炎三、叩诊方法:直接叩诊、间接叩诊肺下界:正常锁骨中线上第6 肋间、腋中线第8 肋间隙、肩胛线第10 肋间隙肺下界移动度:正
58、常:6-8 厘米异常:小于4 厘米为减弱,见于肺气肿、肺炎、肺不张等常见异常叩诊音的临床意义 1 浊音及实音:见于肺炎、肺癌、结核等。 2 过清音:慢阻肺 3 鼓音:见于气胸、直径大于3-4 厘米的空洞。四、听诊1、气管呼吸音(无临床意义 ,不予介绍 ) 2、支气管呼吸音位置:喉部、胸骨上窝、背部第6、7 颈椎及第1、2 胸椎附近。3、肺泡呼吸音位置:除管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外的部位均可闻及,以乳房下部、肩胛下部最强,其次为腋窝下部,肺尖和肺下缘较弱。4、支气管肺泡呼吸音位置:胸骨角两侧第1、2 肋间及肩胛间区第、胸椎水平及肺尖前后部啰音干啰音特点1 吸气、呼气时均能听到,呼气清楚。2
59、 部位不固定3 性质数量易发生变化湿啰音特点1吸气时清楚,呼气末更为清楚。2同一吸气过程中,常连续多个出现。3部位恒定,易变性小。4可有大中或小水泡音同时存在。5咳嗽后可出现或消失。胸膜摩擦音特点最明显部位在肺移动度大部位如腋前、后线第-肋间处。吸气和呼气均可闻,吸气末及呼气初时最清楚,屏气听不到。深呼吸或用听诊器体件加压胸壁时声音可增强精品学习资料 可选择p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 25 页,共 32 页 - - - - - - - - -学习必备欢迎下载心脏一、视诊心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内0.5-1.0cm 处,搏动范围的直径为2.0
60、-2.5cm 心尖搏动移位因素位置改变的生理因素a 仰卧位时:稍上移. b 左侧卧位时:向左移2-3 厘米 . c 右侧卧位时:向右移1-2.5 厘米 . d 小儿及肥胖:心脏呈横位,向上外方移位,甚至移到第四肋间隙. e 瘦长体型:心脏呈悬垂位,向下移至第六肋间. 位置改变的病理因素a 心脏疾病左心室增大 : 向左下移位右心室增大 : 向左移位先天右位心 : 位于右侧第5 肋间隙b 胸部疾病1) 积液气胸 : 移向健侧2) 肺不张、粘连性胸膜炎:移向患侧3) 如侧卧位时,心尖搏动无移位,提示有心包纵隔胸膜粘连。c 腹部疾病大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤等使横隔抬高,心尖搏动随之上移二、触诊心前区震颤(猫
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