首次病程记录

1、首次病程记录20020402，11：30患者李XX女，54岁，汉族，丧偶，广州市人，家庭妇女。因“反复咳嗽 咯痰5年，伴咯血 3年”于 2002年4月 2日10：50分收入本区。（一）病例特点：1、中年女性，慢性病程，近 2 天复发。2、反复咳嗽咯黄脓痰 5 年，痰量可达 150ml/ 日，症状于气候转凉时出现且 常伴发热，平素无潮热盗汗。 3 年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可 好转。 2 天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量 50ml。3、人院体检：T38C, BPI20/75mmH，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清 音，双下肺可闻及少许湿啰音。4、门诊正侧位胸片意见：左下

2、支气管扩张并感染。5、其它辅助检查资料暂缺。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为支气管扩张症。诊断依据： 5 年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达 150mI/ 日，近 3 年来发作 时伴咯鲜血，抗生素治疗有效，胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。2、鉴别诊断：肺结核。肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。 患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支 扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸 菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。（三）诊疗计划1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找 抗酸杆

3、茵，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部 B 超。2、必要时作纤支镜及肺 CT。3、 抗感染治疗（应选择抗菌谱包括 G+ G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀 化痰液。4、观察病人咯血量，警惕大咯血的发生。医师签名:张XX,女，52岁，已婚，汉族，广东佛山人，教师。因左侧乳 房肿块 4月余，门诊疑为“左乳癌”于 2003年 5月20日 9：30分收 入院。（一）病例特点：1、患者 52岁,发现左乳肿块 4月余,近一个月肿块进行性增大, 在当地医院检查,疑诊“左乳癌”而转我院。2、有乳腺癌家族史。3、体检发现左乳外上象限可及 3X 3X2cm肿块，质硬，表面不 光滑,边界不

4、清,无触痛,与皮肤及胸大肌无明显粘连,活动尚可。4、乳腺钼靶片： 左乳外上象限高密度阴影并可见针尖样钙化点。5、乳腺超声：左乳外上象限肿块形态不规则,边缘不整,境界 不清晰,内部回声不均匀,可见小的强化点及光斑。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断为乳腺癌。诊断依据： 因为本例特点如年龄、 肿块的表现、 钼靶片和 B 超检 查以及家庭史等均支持乳腺癌的诊断。2、鉴别诊断需与如下疾病相鉴别： （1）乳腺增生症：常表现为片或结节状表面有颗粒感的乳房肿块,与周围组织界限不清, 可伴有乳头溢液, 尤其是腺瘤样改变及硬 化性腺病时,临床往往难与乳腺癌鉴别,细胞学检查可帮助诊断。2）乳腺纤腺瘤：多见于青年女性,往往无意中发现肿块,生长缓慢，触诊肿块多为圆形，少数呈结节状，质地韧，与周围组织界 限清楚，活动度大。（3）乳腺结核：病史较长，进展缓慢，部分可问及结核病史。 体检表现为乳内边界不清、 无痛的肿块， 常与皮肤粘连， 可致患乳部 分硬化变形，乳头内陷，可伴腋窝淋巴结肿大。（三）诊疗计划：1、完善术前常规检查。2、控制好血压和血糖。3、术前行乳腺肿块穿刺作细胞学和病理检查，以明确诊断。若 诊断为