前列腺癌诊疗规范.

1、前列腺癌一临床诊断【一】症状 前列腺癌在早期阶段可完全没有症状，当肿瘤发展使前列腺增大到一定体积，以及膀胱颈部发生梗阻时才出现症状。此时的梗阻症状与前列腺增生无明显差别，表现为尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难、排尿不尽，甚至发生尿潴留等症状。但在症状的变化过程中，值得注意的是前列腺癌病情进展较快，而前列腺增生很缓慢。前列腺癌血尿不常见，一般仅见于前列腺导管癌或移行细胞癌。 在临床工作中，前列腺癌病人往往是因其他部位转移灶引起的不适而就诊，在体格检查或特殊检查时确诊的。其症状因转移的部位不同而不同。当肿瘤压迫或发生周围淋巴结转移造成淋巴管阻塞或压迫血管时；或因癌相关性血液高凝状态而发生下肢深静脉血

2、栓时，可出现下肢水肿。骨转移可为多发性的，一般以腰骶部和骨盆多见，表现为持续性骨痛、下肢活动障碍、易疲劳，严重者可出现下肢瘫痪。当肿瘤侵犯或压迫周围神经或脊髓时，可出现局部神经疼痛如会阴部疼痛或神经功能障碍。有肺转移时可有气短等肺部症状。直肠受累时可有大便困难、肛门坠胀感。其他还有贫血等。【二】体格检查 1直肠指检 前列腺直肠指检是诊断前列腺癌的主要方法之一，若结合前列腺穿刺活检，60左右的病人可获得诊断。因病灶多发生于前列腺的后叶及两侧叶的移行区，质地坚硬，直肠指检时常能触及硬结。检查时应注意前列腺的大小、质地、有无硬结或呈结节样改变、中间沟以及精囊情况。早期前列腺癌虽无临床症状，但直肠指诊

3、可以发现较小病灶。据报道直肠指检时前列腺部触及硬结，在50岁以上者50为癌；如硬结延及精囊，前列腺边缘分界不清者70为癌。也有报道前列腺癌直肠指检可漏诊40以上的局限性癌灶。前列腺癌直肠指检对于前列腺癌的分期有一定帮助，直肠指检可初步检出前列腺外的浸润情况，但常常估计过低。2其他 对于所有的癌症病人均应进行全面、仔细的体格检查，包括浅表淋巴结的触诊。当病人诉有骨痛时应对触痛点进行仔细的骨骼检查。检查时还需与前列腺结石、非特异性肉芽肿性前列腺炎、局灶性前列腺结核以及良性前列腺增生症相鉴别。【三】实验室检查 1细胞黏附抑制试验 前列腺癌病人白细胞黏附抑制试验的阳性率可达77一89。最常用的方法有白

4、细胞计数板法、试管法和微量培养法。2前列腺特异抗原(PSA) 前列腺特异抗原(PSA)检测是目前前列腺癌普查、诊断和疗效观察的常用指标，也是制订治疗方案和判断预后的重要参考指标。PSA是一种分子量为34 000的大分子糖蛋白，存在于前列腺的内质网和前列腺上皮细胞及其分泌物中。在已知的肿瘤标记物中属于高特异性、高敏感性的肿瘤标记物。血液中PSA大部分与血清蛋白结合，当PSA过高时，才会出现游离PSA。PSA的正常值因试剂和检测方法不同而各异。据报道当PSA水平超过10ugL预示有前列腺外的扩散。但大部分病人的PSA在410ugL，单用PSA进行分期并不太准确。因此有学者提出用游离PSA与结合PS

5、A之比来衡量前列腺癌的危险性并作为是否需要进行穿刺活检的依据。尽管前列腺癌的分期与PSA水平关系密切，但术前PSA值不能单独用来证实或否定病变是否向前列腺外扩散，确切的分期还需要结合全身检查。 3酸性磷酸酶(PAP)测定 酸性磷酸酶的细胞来源较多，正常前列腺细胞、前列腺癌细胞、红细胞、肝、肾及骨骼等均可产生酸性磷酸酶。因而甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤等疾患的血清总酸性磷酸酶也升高。人体不同组织中含有不同的酸性磷酸酶。有学者报道80的转移性前列腺癌前列腺血清酸性磷酸酶(PSAP)升高。阳性检出率在A期为5，B期为5一30，C期为50一55，D期为85。但应注意不要在直肠指诊、尿道检查操作后2

6、4h内进行；另外前列腺内有新梗塞时血清总酸性磷酸酶和前列腺血清酸性磷酸酶也可暂时性升高。 4血清碱性磷酸酶测定 碱性磷酸酶来自骨骼。血清碱性磷酸酶升高可能与存在骨转移有关，如果临床无转移性症状，需行全身骨扫描加以排除。对血清碱性磷酸酶的动态观察，可作为骨转移治疗效果的评价指标之一。 5精浆蛋白测定 精浆蛋白也是前列腺癌的特异性肿瘤标志物，特异性和敏感性均比PAP高，对前列腺癌的早期诊断价值较大。 6血清肌酸激酶(CKBB)测定 正常血清中几乎不含CKBB。前列腺增生时仅8阳性，前列腺癌阳性率为89。前列腺癌治疗后血清CKBB可降低或消失。因此有人认为该项指标优于血清酸性磷酸酶的测定。【四】影像

7、学检查 1超声检查 前列腺癌的超声波检查有两种方法，一是常规的盆腔超声；另外还可借助特制的超声探头插入直肠内进行检查。直肠内超声可明确显示肿瘤的部位、大小、浸润范围及盆腔转移情况，诊断符合率可达912，较经腹超声高。但若肿块向直肠内突出或侵及直肠，可造成检查困难；另外直肠内超声可引起强烈的不适感，病人不易接受。 2X线检查 (1)精囊造影：可了解肿瘤局部侵犯精囊的程度，前列腺癌的征象是精囊狭窄、延长、僵硬或被切断。目前很少用于临床。 (2)淋巴造影：可了解前列腺癌淋巴转移的情况，但淋巴转移的第一站多为闭孔肌髂内淋巴结，而淋巴造影常不能显示这几组淋巴结，加上造影所显示的充盈缺损直径达lcm以上才

8、有诊断意义，因而临床应用价值有限。 (3)静脉肾盂造影：可了解前列腺癌对上尿路的影响及膀胱颈部的受累情况。若显示肾盂和输尿管积水，则提示肿瘤已影响到膀胱三角区双侧输尿管口的尿液引流。(4)CT与MRI检查：CT扫描对于估计晚期病人的病情非常重要。在当肿瘤局限于前列腺包膜内时，CT显示前列腺形态不对称。CT扫描还能显示精囊和膀胱后壁之间的一层很薄的结缔组织间隙，此间隙消失可能是肿瘤向包膜外浸润的早期特征。CT扫描虽能反映淋巴结的受累情况，但敏感性较差。另外CT可在一定程度上确定前列腺癌的浸润范围。螺旋MRI可随意检查前列腺的冠状面和矢状面，显示前列腺及周围组织的病变程度。可用于前列腺癌的分期。3

9、放射性核素扫描检查 放射性核素扫描常被用来诊断前列腺癌的骨转移，放射性核素骨扫描的阳性发现早于骨骼的x线片。放射性核素明99Tcm扫描是检查前列腺癌骨转移的准确方法，对隐性骨转移特别敏感。因前列腺癌骨转移非常常见，即使是局部病灶较小也可能已有骨转移，所以骨扫描应作为前列腺癌患者的常规检查；另外骨扫描还可用于骨转移治疗的疗效观察。【五】活检 前列腺活体组织检查能提供细胞学诊断依据，对于早期前列腺癌的诊断具有重要意义。常用方法有：穿刺活检、抽吸、经直肠或经会阴切开活检等。经直肠前列腺活检术、穿刺为最常用方法，其诊断准确率可达80一95。在超声波导引下对前列腺可疑病灶进行穿刺，准确率可大为提高。综合

10、症状、体征各项检查，前列腺癌的诊断并不困难，关键是在无前列腺局部症状时考虑到前列腺癌的可能及对确诊患者做出正确的分期。在筛选病人时应从简到繁，先考虑无创伤检查，后考虑创伤检查。对可疑的病例应以前列腺活组织检查为确诊依据 二病理分型与组织形态学分级前列腺癌绝大多数为发生在腺体外周腺泡腺管上的腺癌，约占97、。97的前列腺瘤发生于外周或外周、中心均有。最多发生于后叶，偶尔发生在两侧叶。鳞状上皮细胞癌仅占3。前列腺癌一般可分为三个类型：潜伏型：小而无症状，不转移，常见于尸检；临床型：有局部症状，侵犯明显，而转移较晚；隐蔽型：原发病灶小，不易被发现，但常有早期广泛转移。 根据前列腺癌细胞核的分化和细胞

11、固有的特性可分为四级： I级：腺体分化良好，大或中等，由稀疏结缔组织分开。细胞相同，大小正常，有核仁但不清，染色质黑且致密。 级：腺体较小或中等大小，有中等量散射和穿插的基质。细胞多形性，核仁显习 且小。 级：腺体小，不规则，腺泡形成差，腺体结构逐渐丧失。腺体呈筛状或硬癌样。细胞明显多形性，核通常为束状，核仁大、嗜酸性。级：腺体呈硬块或膨胀的瘤细胞团块，或为弥散浸润的小细胞癌块。无腺体形成。细胞大小不等，多形性，核有丝分裂明显。三治疗前列腺癌的治疗，主要有手术治疗、激素治疗、化学治疗、放射治疗、免疫治疗等。因为大多数病人为无症状性前列腺癌，所以对于过激治疗是否对病人有利，仍存在较大分歧。在给那

12、些有明显病态的病人选择治疗方案时，对于该病自然病期的了解非常重要。在对一组未行治疗的前列腺癌病人的多项观察中，发现最后的结局各种各样。大多数研究显示30-50的前列腺癌病人，最终死于癌症。基于这些发现，对于那些低分级组织学改变、年龄大、预期生存时间少于15年的病人，应该避免过激治疗。具体选用何种方法，应该视病人的年龄、全身状况、肿瘤局部范围以及转移情况而定。(一)治疗方案 国内根据前列腺癌分期，选择治疗方案时总的原则如下： A期、B1期前列腺癌：治疗意见比较统一，采用：前列腺癌根治手术；睾丸切除术；内分泌治疗。 B2期：前列腺癌根治手术和盆腔淋巴结清除术；睾丸切除术；内分泌治疗；放射治疗；组织

13、内放疗。 c期：一般采用以下几种治疗方案：年老体弱、全身情况较差的患者适用扩大范围的体外放疗；对于C期患者而无淋巴转移及远处转移、全身情况较好者用组织内放疗及体外放疗；内分泌治疗，包括双侧睾丸切除、扩大范围体外放疗以及前列腺癌根治手术联合应用。 D期：Do：年轻而全身情况良好者可先施行盆腔淋巴结清除术，如无淋巴结转移或转移轻微，可行前列腺癌根治术。D1期：仅有轻微淋巴结转移(1-3个)者，行盆腔淋巴结清除术及前列腺癌根治术；扩大范围的放疗对部分D1期患者可延迟远处转移的发生。早期应用内分泌治疗可能会延长无肿瘤复发的存活时间。D2期：可酌用内分泌治疗、化疗、冷冻治疗或免疫治疗。 (二)局限性疾病

14、的治疗(T1-3、N0、M0) 局限性前列腺癌选择治疗方法时，应考虑手术或放疗(体外照射或近距放射治疗)的危险和益处。根治性前列腺切除和放射治疗的5年无病生存率均在60-70。 1前列腺癌根治术 对于大多数病人，早期前列腺癌的治疗选择仍是手术。保留神经的前列腺癌根治术，即耻骨后前列腺根治性切除，是近年来最常用的术式，该术式增加了保留术后性生活能力的机会和总的控制能力。前列腺癌根治术的范围包括前列腺腺体及前列腺的包膜、盆腔淋巴结清扫；髂外淋巴结不做常规清扫，以免将来引起下肢水肿；如果血管神经束未受肿瘤侵犯应保留；只有在前列腺的后外侧边缘有可触及的硬结，或血管神经束固定于前列腺才予以切除。手术的途

15、径多采取耻骨后或下腹切口，以便同时检查膀胱底部的后方和精囊附近的浸徊程度以及盆腔区域有无淋巴结转移。一般认为适合于根治性手术者，仅占全部病例的510，手术死亡率为1-3。虽然传统的开放性前列腺切除仍是前列腺切除的标准术式，但近年来，利用腹腔镜行前列腺切除的早期研究获得很大成功，不仅技术上更加稳定，而且取得了与开放手术相似的效果。 。 i (1)前列腺癌手术切除的指征有：高度恶性的前列腺癌；肛门直肠指检前列腺肿要块局限于前列腺内，肿瘤与直肠黏膜并无浸润而能推动者；无转移症状者；一般情况良好，能胜任手术者。 I (2)前列腺癌根治术的适应证：根据前列腺癌的分期而定。A期前列腺癌，活组织检查阳性，肿

16、瘤局限于包膜内，前列腺边缘可清楚摸到，血清酸性磷酸酶正常。B1期前列腺癌，肿瘤局限于前列腺的一侧叶，腺体并不固定，两侧精囊正常，膜部尿道柔软，血清酸性磷酸酶正常。 i (3)前列腺癌根治术的相对适应证：B2期前列腺癌是否行前列腺癌根治术存在争议。对C期前列腺癌患者行根治手术，如患者全身情况较好，可与体外放疗一起进行联合治疗。一般是先做双侧睾丸切除术，待局部病灶缩小后再做放疗，放疗结束后立即行前列腺癌根治术。也可在病灶缩小后先做前列腺癌根治术，术后再行体外放疗。对年龄较轻、全身情况较好的Do期前列腺癌患者，可先做盆腔淋巴结清扫术，如无淋巴结转移或转移较轻微者，可再行前列腺癌根治术。 2盆腔淋巴结

17、清扫术 盆腔淋巴结清扫术虽不能提高治愈率，但可以提供与预后有关的信息。尤其适用于那些高危或局部晚期将来要接受激素治疗的病人。该术式不适用于低危病人。大多数泌尿外科医师应用腹腔镜实施此术式。盆腔淋巴结清扫术对于局限于前列腺的前列腺癌可达到治愈性效果，而对于侵出前列腺包膜或高Gleason评分的病人达不到，对于淋巴结阳性或有转移者则不可能治愈。 盆腔淋巴结清扫术及扩大盆腔淋巴结清扫术：切除前列腺后，清扫双侧髂总血管远端、髂内外血管主干及闭孑L淋巴结，扩大清扫术还包括髂总血管周围、骶骨前方和两侧的淋巴结。 3尿道电切术 主要用于解除膀胱颈部梗阻。国内也有学者认为对A1期分化良好的局灶性前列腺癌行彻底

18、的经尿道前列腺切除术，在活检肯定没有肿瘤残存的情况下，术后5年和10年生存率可与同龄非前列腺癌患者相同。 4睾丸切除术 双侧睾丸切除术后12h内即可达到去势水平，但可继发肾上腺雄激素分泌亢进，因此，应与其他抗雄激素药物联合应用。 5放射治疗 随着放射治疗技术的发展，前列腺癌的放射治疗不断推陈出新，总的趋势向着局部靶位放射剂量增加并能更好地保护正常组织、减少放疗毒性的方向发展。 (1)体外放疗：主要用直线加速器，针对盆腔淋巴结阴性者，可行前列腺局部及盆腔淋巴结放疗，而对盆腔淋巴结阳性者，需加照腹主动脉旁淋巴结，分次照射剂量1.82.OGy，总剂量达6570Gy。T1T2期病人的放射治疗效果与手术

19、相同，lO年局部无复发率为87；对高危病人在确定放疗范围前应对盆腔淋巴结情况进行充分的了解。 (2)组织内放疗：前列腺癌的组织内放疗，近年来，随着计算机技术的发展和对放射性同位素了解的深入，粒子植入治疗取得重大发展。在欧美国家，粒子植入已经取代了前列腺癌根治术和睾丸切除术，使前列腺癌的5年生存率达到100。三维立体粒子植入内放疗系统集计算机TPS计划系统、放射性粒子植入系统和超声引导定位系统于一身，使组织内植人放射源与三维成像技术完美结合，为前列腺癌的微创治疗创造了很好的开端。对于局部晚期病人内外结合放疗效果更好。副作用主要有：膀胱毒性，血尿是最常见的症状，通常24h后消失；直肠炎；其他可能的

20、副作用还有尿路梗阻、尿路刺激症状、腹膜后血肿、尿失禁、直肠溃疡、阳痿等，但发生率都较低。 (3)三维适形放疗：是放射治疗的又一重大进展，它可使肿瘤部位放射剂量增大，而周围正常组织辐射量减少。由于设备昂贵、技术复杂，限制了该技术的普及。近来适形调强放射治疗(IMRT)技术的应用，能更准确地对放射剂量及放疗靶点进行控制。(三)局部进展期前列腺癌的治疗(T2T3N0)对于局部进展期(局部晚期)前列腺癌，手术和放射治疗仍为第一线的治疗方法。虽然激素阻断新辅助治疗可降低该组病人手术切缘的阳性率，但对总的生存期无影响。当发现盆腔内前列腺外有浸润或转移时，放射治疗或手术后给予激素阻断治疗有一定的疗效。然而，

21、此时医师必须对激素治疗的毒副作用和可能的疗效加以衡量。关于局部进展期病人，根治性前列腺切除后是立即给予激素阻断还是延迟阻断(待有疾病进展的证据时再给予激素阻断)，其疗效存在较大争议。近来针对该问题进行了一系列的研究，结果一小部分研究显示立即给予激素阻断治疗可提高该组病人的生存率，而大部分研究认为治疗组与对照组生存率无明显差异。在一项随机性回顾性研究中，根治性前列腺切除术后，镜下淋巴结阳性病人立即给予手术去势或化学药物去势，其生存率明显高于未治疗组。但该项研究不仅样本较少，而且对于疾病进展的判断仅以影像检查发现到可测量的病灶为依据，忽视了PSA升高的意义，因此其结果难以令人信服。英国医学研究委员

22、会(MRC)进行了类似的研究，指出虽然两组生存期无明显差异，但立即给予激素阻断可减少脊髓压迫、输尿管梗阻和病理性骨折的发生率，从而提高了生活质量。1激素加放射治疗 对于局部进展期病人，激素加放射治疗能否提高病人的生存率仍存在分歧。有学者认为激素加放疗与单纯放疗相比，生存率可明显提高，但这些资料能否适用于目前常用的大剂量适形放疗还不清楚。类似的研究虽未显示生存率的提高，但至少联合治疗可改善无病生存期，减少局部治疗的失败率。近距放射治疗加激素治疗能否提高该期病人的生存率，目前也无充足的证据。2前列腺切除术后或放疗后PSA升高的处理 前列腺癌病人术后或放疗后PSA无症状性进行性升高比较常见。这种情况

23、下，PSA升高2倍以上、最后治疗到PSA升高的时间、病人的年龄等对预后有一定影响。大多数学者认为精囊受侵、Gleason评分>6、PSA>10预后不良。根治性前列腺切除术后进行放疗，虽可加强对局部病变的控制，但不能提高生存期，而且与放射治疗相关的并发症发生率很高。近期的研究显示冷冻治疗、近距放射治疗也只有负面作用。(四)转移性前列腺癌的处理对于转移性前列腺癌，手术或化学药物去势仍为第一线治疗，去势治疗常可使PSA降到很低的水平，转移性前列腺癌对雄激素阻断剂的治疗敏感性平均保持1218个月。部分病人的疾病控制可达5年以上。（五)内分泌治疗前列腺是一种雄激素依赖性器官。而雄激素是睾丸和

24、肾上腺产生的，并受下丘脑和垂体的调节。睾丸分泌睾酮，约占雄激素的95，睾酮与白蛋白及特异性睾酮结合蛋白紧密结合，仅3的睾酮呈游离状态，可进入前列腺细胞质被5a一还原酶还原成双氢睾酮。肾上腺产生雄甾烯二酮和胱氢表雄甾酮，效力较低且与血清蛋白完全结合。由于大多数前列腺癌的生长依赖雄激素的刺激，因此内分泌治疗已成为目前前列腺癌特别是晚期前列腺癌的主要治疗方法。80的患者行睾丸切除术或使用IJ-IRH类似物单纯去除睾丸雄激素就能够阻止前列腺癌细胞生长期18个月至2年，甚至晚期的患者亦是如此。但有学者认为作用于前列腺的睾酮有1040来源于肾上腺分泌的雄激素，因此同时阻断肾上腺和睾丸来源的雄激素，即雄激素

25、全阻断概念更合乎逻辑、更吸引人。20世纪70年代分子生物发展到能够在前列腺和其他器官阻断雄激素发生作用。 1促性腺激素释放激素类似物(GnRHA)或促黄体激素释放激素类似物(LHRHA) 临床常用药物有：醋酸亮丙瑞林(利普安)是一种促性腺激素释放激素，用药后常使血清睾酮水平短暂升高，4周后下降。皮下注射，每月1次，每次75mg；布斯瑞林：皮下注射，每8h 1次，每次500p,g，共7d，以后每日200p,g；醋酸性瑞林：皮下注射，每月1次，每次36mg，或每3个月1次，每次108mg；醋酸6一D一色氨酸高那瑞林：皮下注射，每周1次，每次05mg。 2抗雄激素药物 若促黄体激素释放激素类似物去势

26、治疗失败，主要标志PSA升高，可加用二线药物，即抗雄激素制剂。即使这样，对晚期疾病的控制也只在23个月。 3非甾体抗雄激素药物 氟他胺、尼鲁胺和比卡鲁胺等与雄激素受体的结合相对诸如醋酸氯羟甲烯孕酮和WIN49596等甾体类抗雄激素药物更牢固一些。尽管如此，没有一种合成的雄激素受体拮抗剂与雄激素受体的结合力能与自然生成的睾酮相当，即便结合力最强的也只有睾酮的l50。非甾体类抗雄激素药物不仅在前列腺腺体而且在下丘脑、垂体轴阻断雄激素与受体的结合。这就阻断了血清睾酮的负反馈作用，导致促黄体生成激素释放激素(L,HRH)、黄体生成激素(LH)以及其后的睾酮水平的升高。另一方面，甾体类抗雄激素药物的孕激

27、素样结构能使垂体黄体酮激素(LH)下降，因此有一个额外的降低睾酮分泌与活性的作用。由于不能阻断垂体生成LH，非甾体类抗雄激素药物能够相反地影响前列腺癌的进程，因此在男性服用氟他胺后会使垂体生成的活性LH增多。甾体类与非甾体类雄激素受体拮抗剂都能用来防止最初使用LHRH类似物引起的睾酮的增加。尽管这样，药物或手术去势后的潮热现象只能由甾体类雄激素受体拮抗剂预防。潮热是由于甾体类性激素去除后，脑干内生啡肽水平改变而导致儿茶酚胺的释放所引起的，而只有甾体类抗雄激素药物能够逆转这一过程。 4雌激素类药物 雌激素可通过抑制垂体前叶释放促黄体激素(LH)来消除睾丸产生雄激素对前列腺的刺激。另外，雌激素还能直接抑制睾酮的产生。常用的药物：乙烯雌酚(乙蔗酚) 通过抑制垂体促性腺激素的释放来抑制睾丸产生睾酮。用量每日35mg，712d后改为每日13mg维持量，主要的不良反应为消化道刺激症状、阳痿和血栓性静脉炎。聚磷酸雌二醇 每次80160rag，每月肌肉注射1次。炔雌醇(乙炔雌二醇) 每日36次，每次00505mg。不良反应为头晕、恶心、呕吐等。3一对甲氧苯基氯乙烯 隔日1次，每次12mg。雌激素类药物主要的副作用为男性乳房女性化、性欲丧失、血栓形成。(六)化疗 一般认为前列腺癌是化疗耐受性肿瘤，在激素抗拒性转移性前列腺癌，化疗通常是