酸碱平衡紊乱(临本)六版1怡康

1、 人体适宜的酸碱度用动脉血人体适宜的酸碱度用动脉血pHpH表示表示是是7.35-7.457.35-7.45，平均值为，平均值为7.407.40。这种维。这种维持体液相对稳定的过程，称为酸碱平衡持体液相对稳定的过程，称为酸碱平衡(acid-base balance)(acid-base balance)。 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(acid-base (acid-base disturbance)disturbance)：有些病理情况可引起：有些病理情况可引起酸碱超负荷、严重不足或调节机制障酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏。碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏。 酸碱平衡

2、和酸碱平衡紊乱酸碱平衡和酸碱平衡紊乱酸酸挥发酸挥发酸（H H2 2COCO3 3）固定酸固定酸 释放H+的物质呼吸性调节肾性调节碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨接受H+的物质体内酸与碱的关系体内酸与碱的关系 酸酸 碱碱H2CO3 H+ + HCO3 HPr H+ + Pr HPr PrH2PO 4HPO42-22HHbOHbOHHbHb（防止（防止H H浓度发生显著变动浓度发生显著变动 ）CAH2OCO2H2OCACl-H+-ATP酶H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2H2CO3HCO3-CACl-H+-ATP酶H+H+HPO42-H2PO4 -H2CO3HCO3-CAH2CO3谷氨酰胺谷氨酰胺

3、NH3谷氨酸谷氨酸2 NH3酮戊二酸酮戊二酸（谷氨酰胺酶）（谷氨酰胺酶） （谷氨酸脱氢酶）（谷氨酸脱氢酶） 2 HCO3 RBC肌细胞肌细胞2H+K+Na+ HCO3-Cl-特点总之，当内源性固定酸过多时：总之，当内源性固定酸过多时： H H2 2COCO3 3靠肺调节靠肺调节HCOHCO3 3靠肾重吸收补偿靠肾重吸收补偿 A A堆积堆积靠肾排出靠肾排出 从而保持从而保持pH恒定。恒定。 机体对酸碱的调节分阶段性、层次性。机体对酸碱的调节分阶段性、层次性。 HAHAHCOHCO3 3 H H2 2COCO3 3A A ，强酸转化为，强酸转化为弱酸弱酸,pH,pH值无明显变化值无明显变化H+的负

4、对数。的负对数。3346 mmHg (4.396.25kpa)46 mmHg:33 mmHg:(标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐) (实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐) and 24 mmol/L（2127）(缓冲碱缓冲碱)(碱剩余碱剩余)4552mmol/L（48mmol/L）03mmol/L 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 4552 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 03 HCO3，代谢性酸中毒，代谢性酸中毒呈负值呈负值补碱补碱 03 HCO3，代谢性碱中毒，代谢性碱中毒呈正值呈正值补酸补酸 (阴离子间隙阴离子间隙)Na+(阴离子间隙阴离子间隙)Na+(阴离子间隙阴离子间隙)Na+12 mmol/LAG固定酸固定酸 代

5、酸代酸l1 区分酸硷中毒：区分酸硷中毒：pHl2 反映代谢因素指标：反映代谢因素指标：SB，BB，BE， AG（区分代酸区分代酸）l 3 反映呼吸因素指标：反映呼吸因素指标：PaCO2 、 AB与与 SB差值差值Na+AGAG型代酸型代酸AGAG型代酸型代酸AGAG正常型代酸正常型代酸 RTA-(远端远端): 泌泌 H+ RTA-(近端近端): 重吸收重吸收 HCO3 抑制小管细胞抑制小管细胞CA活性活性, 泌泌H、重吸收、重吸收 HCO3 血液稀释血液稀释高钾血症高钾血症H2O代偿公式：代偿公式：PaCO21.2HCO32 预测值预测值PaCO21.5HCO382当实测值在预测值范围内，为单

6、纯的代谢性酸中毒当实测值在预测值范围内，为单纯的代谢性酸中毒当实测值预测值的最高值，为代谢性酸中毒呼吸性当实测值预测值的最高值，为代谢性酸中毒呼吸性酸中毒酸中毒当实测值预测值的最低值，为代谢性酸中毒呼吸性当实测值预测值的最低值，为代谢性酸中毒呼吸性碱中毒碱中毒lpH PaCO2 SB AB BB BE？HCO3- 原发性减少原发性减少H2CO3继继发性减少发性减少HCO3-/ H2CO3 比值比值20/1 or =20/1(1)(1)心血管系统心血管系统代酸代酸高钾血症高钾血症心律失常心律失常阻断阻断AdAd的作用的作用抑制兴奋收缩偶联抑制兴奋收缩偶联(1)(1)心血管系统心血管系统心血管系统

7、对儿茶酚胺反应性心血管系统对儿茶酚胺反应性代酸代酸毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性对儿茶酚胺反应性血管扩张血管扩张(1)(1)心血管系统心血管系统(2)(2)CNS系统系统通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸肌呼吸肌 麻痹麻痹肺部肺部疾患疾患 胸廓病变胸廓病变气道狭窄气道狭窄 或阻塞或阻塞CO2H2O代偿有限代偿有限, , 常为失代偿性常为失代偿性治疗可快速改善通气治疗可快速改善通气代偿强代偿强, , 常为代偿性常为代偿性7.177.32HCOHCO3 30.10.1PaCOPaCO2 21.51.5125.114 . 228323COHHC

8、OpH=6.1pH=6.1+ +1.05=7.151.05=7.15（失代偿）（失代偿）HCOHCO3 3- -0.40.4PaCOPaCO2 23 3167.164 . 240323COHHCOpHpH6.16.11.221.227.327.32（代偿性）（代偿性）急性急性慢性慢性慢性呼吸性酸中毒代偿公式：慢性呼吸性酸中毒代偿公式：HCO30.4PaCO23 （极限值是（极限值是42mmol/L）预测预测HCO3240.4PaCO23当实测值在预测值范围内，为单纯性呼吸性酸当实测值在预测值范围内，为单纯性呼吸性酸中毒中毒当实测值预测值的最高值，为呼吸性酸中毒当实测值预测值的最高值，为呼吸性酸

9、中毒代谢性代谢性碱中毒中毒当实测值预测值的最低值，为呼吸性酸中毒当实测值预测值的最低值，为呼吸性酸中毒代谢性代谢性酸中毒中毒 npH PaCO2 SB AB BB BE？HCO3-继继发性发性增高增高H2CO3原发性原发性增高增高HCO3-/ H2CO3 比值比值20/1 or =20/1 CNS系统改变更明显系统改变更明显pHl有效循环血量醛固酮保钠排钾（保硷排酸），NaHCO3回吸收l缺钾细胞内K外移H内移使细胞外液HCO3。同时肾小管细胞内K ，KNa交换减少，H+Na+交换加强，NaHCO3回吸收l缺氯低Cl使髓袢升支粗段NaCl重吸收使远端肾小管H+Na+和KNa交换加强，排H+、

10、K和NaHCO3回吸收排钾保钠排钾保钠刺激刺激H+-ATP酶酶代碱代碱H2CO3 HCO3-+H2OOH-代偿公式：代偿公式：PaCO20.7HCO35 预测值预测值PaCO240+0.7HCO35 当实测值在预测值范围内，为单纯性代谢性碱当实测值在预测值范围内，为单纯性代谢性碱中毒中毒 当实测值预测值的最高值，为代谢性碱中毒当实测值预测值的最高值，为代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 当实测值预测值的最低值，为代谢性碱中毒当实测值预测值的最低值，为代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒反应酸碱平衡指标变化反应酸碱平衡指标变化病生基础病生基础 npH PaCO2 SB AB BB BE？HCO

11、3-原发性原发性增高增高H2CO3继继发性发性增高增高HCO3-/ H2CO3 比值比值20/1, pH or =20/1, pH nor(1)(1)CNS系统系统(1)(1)CNS系统系统(3)(3)神经肌肉神经肌肉系统系统(4)(4)低钾血症低钾血症(2) 氧离曲线左移氧离曲线左移组织相对缺氧组织相对缺氧(1)(1)盐水反应性代碱盐水反应性代碱l生理盐水lpH7.0lNa+=154mmol/LlCl154mmol/Ll血浆lpH7.4lNa+=140mmol/LlCl104mmol/Ll概念：概念： 由由 H2CO3 （PaCO2 ） 原原发性降低所引起的酸碱平衡紊乱发性降低所引起的酸碱平

12、衡紊乱l基本机制：基本机制： 通气过度，通气过度，CO2呼出过多，使血中呼出过多，使血中H2CO3降低降低 1、精神性通气过度、精神性通气过度2、中枢神经系统疾患、中枢神经系统疾患3、水杨酸等药物服用过量、水杨酸等药物服用过量4、代谢过盛、代谢过盛5、人工呼吸机使用不当、人工呼吸机使用不当 细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞缓冲（急性呼碱主要代偿） (1) 细胞内外细胞内外H+-K+交换交换 (2) 红细胞内外红细胞内外HCO3-Cl-交换交换l结果：血钾降低，血氯增高结果：血钾降低，血氯增高 肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿） 基本同代碱基本同代碱l手足搐搦，在急

13、性呼碱时更易出现手足搐搦，在急性呼碱时更易出现l脑血管收缩，脑组织缺氧加重脑血管收缩，脑组织缺氧加重 （三）对机体的影响（三）对机体的影响l1 同代碱同代碱l2 急性呼碱可吸入急性呼碱可吸入5%CO2混合气体混合气体小结：小结：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：pH，HCO3PaCO2 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：pH，HCO3PaCO2呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：pH， HCO3PaCO2呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：pH， HCO3PaCO21.1.溺水患者溺水患者, ,抢救后血气：抢救后血气：pH7.15,PaCOpH7.15,PaCO2 280mmHg HCO80mmHg HCO3 3- -2

14、7mmol/L27mmol/L HCO HCO3 3- -=0.1=0.1PaCOPaCO2 2 =0.1(80-40)=4 =0.1(80-40)=4预计预计HCOHCO3 3- - = =正常正常HCOHCO3 3- -平均值平均值+ +HCOHCO3 3- -+/-1.5+/-1.5 =24+4 +/-1.5 =24+4 +/-1.5 =28+/-1.5 =28+/-1.5 =26.529.5 =26.529.53.3.溃疡病并发幽门梗阻患者溃疡病并发幽门梗阻患者, ,因反复呕吐入因反复呕吐入院院, ,血气血气:pH7.49,PaCO:pH7.49,PaCO2 248mmHg48mmHg、HCOHCO3 3- -36mmol/L36mmol/