监理常用表格

1、监理常用表格常用表格监理单位：北海建联工程监理有限责任公司A1工程开工/复工报审表编号:工程名称:致：（监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工 /复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工 /复工指令。附：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理日 期审查意见:项目监理机构 总监理工程师 A2施工组织设计（方案）报审表工程名称:编号:致:（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理专业监理工程师审查意见:专业监理工程师总监理工程师审核意见:

2、项目监理机构总监理工程师日 期A4报验申请表工程名称：编号：致：我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日 期审查意见:项目监理机构 总/专业监理工程师日 期A5工程款支付申请表工程名称：编号：致：我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）（小写：）,现报 上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章）项目经理 日 期A6监理工程师通知回复单工程名称：汇海雅居工程编号：致了:北海建联工程监理有限责任公司（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通

3、知后，已按要求完成工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项目经理 日 期一复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日 期A9工程材料/构配件/设备报审表j程名称：编号：致：（监理单位）我方于 7 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）项目经理 日 期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准 许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师日 期A10工程竣工报验单工程名称：编号：致：

4、（监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予 以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理 日 期审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收项目监理机构总监理工程师日 期B1监理工程师通知单工程名称：编号:致：事由:内容:项目监理机构总/专业监理工程师日 期工程暂停令B2致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于 年_月_日_时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目

5、监理机构总监理工程师日 期B3工程款支付证书编号:工程名称:致：（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同 意本期支付工程款共（大写） 小写：J 请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构北海建联工程监理有限责任公司总监理工程师日期C1监理工作联系单工程名称:编号:致：事由内容单位 负责人 日期工程变更单C2工程名称：汇海雅居工程编号:致:原因，兹提出程变更（内容见附件），请予以审批。附件:提出单位代表人

6、日 期致意见:建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字:签字:签字:日期日期日期工程建设监理统一表格工程材料/构配件/设备验收登记表工程名称：编号:序 号名称到场 日期使用 部位J商规格批号数量质保 单号复试 单号审报 单号米办 单位监理 人员工程建设监理统一表格试样取样试验跟踪登记表工程名称：编号:序 号试样 名称母体 来源级配 或批 号代表 部位取样 时间组号见证 人员标签 单号试马 单佥试验 结果备注工程建设监理统一表格隐蔽工程验收记录登记表工程名称：汇海雅居工程编号:（子）分部工程名称：分项工程名称 ：分项工程编"序 号隐蔽，程名称隐蔽工程编号附件数量验收时间监理验收人员验收

7、结果备注：填表人：填表日期：年 月日厅P部位设计强度成型日期28天（7天） 送样日期试验结果试验报告编号结论见证人工程名称:第 页混凝土（砂浆）试验见证取样台帐北海建联工程监理有限责任公司（监理用表）桂建安监理AL-1建筑工程施工安全管理资料要点检查表工程名称施工单位（或分包单位）检查项目检查内容检查结果管理人 持证上.员 岗项目经理、专职安全员经安全生产考核合格。专职安全员的配备符合附廿的要求。项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。_安全生产 责任制度已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。考核结果有记录。企业内部协议、总分包方协议

8、中有安全生产具体指标和要求的条款。项目的主要工种安全技术操作规程齐全。安全管理 制度安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等 各项安全管理制度健全。施工组织 设计危险性较大的工程（见附录二）编制了专项施工方案，并经具有法人 资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下 暗挖工程、高大模板工程（见附录三）的专项方案经专家论证、审查。安全技术 交底记录各工序施工前必须进仃安全技术交底，有具体的女全技术交底内谷。 交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。安全检查 记录有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。有项目部定期检查记录，检查频率符合制

9、度规定。口检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措 施整改，整改后肩复查记录，整改记录与现场情况符合。安全教育 记录新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内容。教育者、受教 育者都履行签字（或按手印）手续。应急预案项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。口实施项目总包的，由总包单位统一编制应急救援预案。意外伤害 保险办理了意外伤害保险，后交费凭证。分包单位 管理分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务。总包单位对分包单位的检查有记录。口其它问题检查结论口 1、通过口2、改进口3、整改改进或整改内容如下：检查人员签名检查日期年 月 日（监理用表）桂建安监理

10、AL-#工程名称建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表施工单位（或分包单位）深基坑（判断标准见注2）人工挖孔桩资料检查深基坑有专家论证 审查书面意见是否需要编制专项 施工方案（判断标 准见注3）有专项施工方案有施工万案人工挖孔桩有方案经施工单位技术负责人审查有项目技术负责人签字有项目技术负责人签字经总监理工程师批准经总监理工程师批准经总监理工程师批准变形监测井下检测施工方案中有基坑支护变形监测方案有基坑支护变形监测记录人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。力f八7 1口a、a渊2、其它问题临边防护基坑开挖深度大于2m时，按规定 搭设临边防护设施。人工挖孔桩施工时，地面上有专人

11、监护。 不施工时，做好孔洞防护。边坡稳固基坑坡度值符合施工方案要求基坑壁支护方式符合施工方案或施工件 要求。口排水措施基坑排水措施符合施工方案要求坑边福栽基坑边土方距坑边1.2m、土方 高度0 1.5m,坑边无堆放物。人工挖孔桩挖出的土方距孔口 1m孔内环境人工挖孔桩开挖深度 10m时有专门向井下送风的设备，0 10m时根据地质情况 采取有效措施保证孔内空气符合施工条件。孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙纯吊挂或脚踏井壁凸缘上下。各类电器严格做接零保护和使用 漏电保护器（15mA x 0.1s）。孔上电缆架空高度2m。孔内照明米用 安全矿灯或12伏以下的安全灯。其它问题检查结论口 1、通过口2

12、、改进口3、停用改进或停用范围如下：A« 壬右" I?'又 “ 口 ”-rre« 木”检查人员签 名检查日期年/、，4 I 1月 日现场检查力需要褊心JmJ 54-9B蟆霞施开挖深度超过5m （含 1K蠲善B悉豺佥蠢就94。（监理用表）桂建安监理AL-3建筑工程模板安全要点检查表工程名称施工单位（或分包单位）立杆材质木钢管标准层图m高大模板（判断标准见注2）口资料检查力杀治专项万天经施工单 位技木负 责人审查经总监 理工程 师批准高大模板工程经专家 证，有书面审查报告 高大模板不填此栏）仑 （非0口有验算结果拆模有拆模申请有混凝土试压报告其它问题现场检查立

13、杆稳定底部不垫砖及其它脆性材料扣件式钢管立杆采用对接，木 材立杆无接长使用现象。水平拉结剪刀撑整体稳定纵 横 两 个 方 向有底座和垫木，并设置扫地杆。隔2m高设一道水平拉结荷载堆放拆模作业其它问题检查结论竖 直 方 向 水 平 方 向沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。高度大于4m的支架，周 边向内每隔4排立杆，从 上向下每隔2步设一道。采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。高度2m的作业有可靠无未拆净的悬空模板设置警戒区模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。口 1、通过 2、改进 3、停检查人员签名改进或停用范围如下:检查日期a _k_Tv-a肝的二口 了缺城的国茎（监

14、理用表）桂建安监理AL-04建筑工程高处作业安全要点检查表工程名称施工单位（或分包单 位）资料检查防护用品 进场查验分批次查验口有生产许可证、产品合格证、检测报 告口发放记录有安全防护用品发放记录，签字手续完备。其它问题现场检查安全唯作业人员均按规定正确佩戴安全帽口安全出高处作业人员均按规定使用安全带口安全区q密目网张挂图度图于作业面1.2m口 绑扎牢固、网面无明显破损。口安全通道出入口、地面通道上部安装防护棚。防护棚为落地式双层结构。临边防护楼梯口和梯段边安装防护栏杆口未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。口阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护

15、栏杆。物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。口洞口防护水 平 方 向 洞 口边长 50cm,可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。口50cm0边长 150cm,采用混凝土板内的钢筋网作为防护网。口边长150cm,四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。口竖 直 方 向 洞 口落地式竖直方向的洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设挡脚板。口电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。口悬空作业绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台。浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时，应搭设操作平台。其它问题检查结论、,口 1、通过口2、改进口3、停用改进或停用范围如下：/

16、« JL 人 Tl /_L、人力 _L、"I、乩-«<7zr 、J、八十检查人员签 名检查日期年匚AL( 11万月 日2、34口wm于芟”用的图茎（监理用表）桂建安监理AL-5工程名称类型建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表银城绿洲二期工程施工单位搭设单位浙江海大建设集团有限公司落地式口悬挑式设计搭设高度H已搭设高度资料检查悬挑X'落 地H > 24 m有专项方案经施工单位技术负责人审查有验算结果有专项方案有验算结果验收单人员其它问题立杆基础连墙件架体封闭架体稳定横向水平杆设置其它问题检查结论经总监理工程师批准经施工单位技术负责人审查H 0

17、24m卸料平台有方案有专项方案经项目技术负责人审查经总监理工程师批准经项目技术负责人审查分段验收人员签名量化内容登高架设作业人员人，持证上岗现场检查经总监理工程 师批准经总监理工程师批 准基础平整、夯实、不积水。有底座和垫木并符合要求，无悬空杆。有纵横向扫地杆并符合要求。24m<H<50m采用刚性拉结首层和作业层满铺脚手板中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔10m设置一道安全平网。剪刀撑架体 自成 体系H<24m,两端设置且净问距0 15m o悬挑梁安装符合设计要求H<24mH>50m立杆底部固定牢固、支座稳周。不固定在水平杆上。三步三跨，柔性拉结须设顶撑刚性拉结

18、，二步三跨。密目式安全网张挂高度高于作业面1.2m作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的 空隙已满辅脚手板H>24m,全高全长连续设置模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接。在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏。口 1、通过 用 2、改进改进或停用范围如下: 3、停检查人员签_检查日期二 日牍生糕J30-200炉扣件式钢管脚手架安全桂建安监理AL-07建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表工程名称施工单位银城绿洲二期工程浙江海大建设集团有限公司总容量进线截面kW2mm2资料检查验收单人员签字内容量化 |测试抗e告接地电阻至少每月

19、测试一次。工作接地0 4Q,重复接地0 10Q,防雷接地0 -；0Q。人员电工人，持证上岗人。其它问题现场检查外电防护最小女全操作距离大于：1kV以下4m；110kV6m； 35110kV8m达不到最小安全操作跑离时，米取 有效防护措施并悬挂警告牌。口防护设施与外电线路之间的最小安全跑离大于：10kV以下1.7m； 35kV, 2rno口接零 与接地在施工现场专用的中性点宜接接地的电 力线路中，采用TN-S接零保护系统。口PE线由工作接地线、配电室或总漏 电保护器电源侧零线引出。口电气设备不带电的金属外壳和配电箱体 与PE线做电气连接。PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线。 与电气设备连接线截面

20、2.5mm2口PE线与N线不混接PE线不少于3次重复接地做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地，接地电阻值0 10QO三级配电 二级保护使用总配电箱、分配电箱、开关 箱三级配电。总配电箱和开关箱装设漏电保护器， 数匹配。且参漏电保护器安装在配电箱、开关 箱隔离开关的负荷侧。开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电 流W 30mA,额定漏电动作时间 0.1S。电箱设置开关箱实行“一机一闸一漏一箱” 制。动力、照明开关箱分设。分配电箱与开关箱水平距离0 30m, 箱与固定式用电设备水平距离0 3m c开关配电箱内的电器安装在金属或非 木质阻燃绝缘板上箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防施 箱内分别设置N线

21、和PE线端子板。Io熔断器的熔体符合规格，不用铝、铜等其它金属丝代替。照明隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范 规定的安全电压照明。电器、灯具的相线经过开关控制架空线路架空线路设在专用电杆上。线路设有短路保护和过载保护。口电缆线路r米用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。其它问题经过 审批5台及以上设备或总容量在50k W 及以上有设计并符合规范要求5台以下设备或总容量在 50k W以下有措施检查结论 1、通过口 2、改进口 3、停改进或停用范围如下：检查人员签字检查日期年 月 日jgj46-2« V /力WfefeM 的二二二万滔隹：施工现场临时用电安全

22、技术规范（监理用表）桂建安监理AL-08建筑工程物料提升机安全要点检查表工程 名称施工单位安装单位提升机龙门架井字架高架机 低架机设计安装 高度Hm已安装高度m资料检查产品提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。方案有拆装方案，并制定了安全施工措施。已审批签字验收单人员签字内容量化1'氐架机基础碎强度不低于C20高架机分段验收资质安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”。人员安装作业人员 人，持证上岗 人。司机人，持证上岗_人其它 问题现场检查基础高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂 使用要求排水良好，不积水。架体 拉结17氐 累n圆股钢丝绳直径9.3mm高 架 机使用附墙架20

23、m及以下，1组；2130m, 2组。自由高度0 6m口同一水平面对称设置，架体有横向缀件不与脚手架连接口安全 装置上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程3m。高架机还需要后卜极限 限位器、缓冲器、超载限 制器和通讯装置。口断绝保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、 上料口防护棚符合要求。停靠装置与吊篮安全门联动传动 系统滑轮与架体、吊篮刚性连接提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。钢丝绳有过路保护装置1 口钢丝绳未达到报废标准楼层通道正问题独立搭设，不与脚手架连接1 口使用钢管搭设，不用木杆接长。口不使用倒顺开关接地电阻0 10Q检查结论口1、通过口2、改进改进或停用范围如下：口3、停检查人员签名检查日期:1、

24、“提盘32、慨7Sa 范：tjg（监理用表）桂建安监理AL-9建筑工程塔式起重机安全要点检查表工程名称银城绿洲二期工程施工单位浙江海大建设集团有限公司安装单位最大力矩设计安装高度已安装高度资料检查方案已审批签字验收单基础碎强度C35资质0人员其它问题基础按照出厂使用说明书规定超过m设置附墙架，应安装组,附墙装置已安装安全装置吊钩安全电气安全多塔作业其它问题内容量 化分段验 收产品安装作业人员 人，持证上岗组。安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质”塔式起重机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。有拆装方案，并制定了安全施工措施。塔吊重复接地电阻值0 10QO司机 人，信号指挥 人，持证上岗现

25、场检查排水良好，不积水。人员签字检查结论力矩限制器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵活牢固。吊钩未见施焊，挂绳处断面磨损量未超过原高的10%。同一施工地点有两台以上的起重机时，保持两机问任何接近部位（包括吊重物） 距离2m、并有防碰撞措施。口 1、通过 2、改进口 3、停检查人员签名改进或停用范围如下:检查日期颈心瓢W的X”GB5144-打3金件算定白州 . 4-94，居短岁机3JGJ33-2001 o建筑工程施工机具安全检查要点工程名称|银城绿洲二期工程施工单位(分包单位)浙江海天建设集团有限公司检查项目检查内容检查结果平刨有护手装置。外露的机械

26、传动部位有牢固、适用的防护罩。LJ设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器(30mA< 0.1s)。不使用倒J暝开关或闸刀开关。不使用平刨、电锯合二为一的多功能木工机具。圆盘 电锯锯片无裂纹，锯齿无连续缺齿 2个及以上。防护装置齐全有效。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。设备外壳侣保护接零，开关箱内装设漏电保护器 (30mA<0.1s)。不使用 倒顺开关或闸力开关。手持 电动 工具I类、R类手持电动工具金属外壳保护接零/、少于2处。开关箱内设漏电保护器(15mA< 0.1s)。潮湿场所或在金属架上操作时，不使用I类工具。钢筋 机械齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响

27、。冷拉场地设置警戒区、设置防护栏杆及警告标志。设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器 (30mA< 0.1s)。不使用 倒顺开关或闸力开关。电焊 机设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器 (30mA< 0.1s)。交流电 焊机装配二次侧触电保护器。交流弧焊机变压次侧电源线长度< 5m;二次线选用防水橡皮护套 铜芯软电缆，长度< 30m o搅拌 机操作棚符合防雨、防坠物打击的要求。料斗设有保险挂钩。在料斗下检修或清理料坑时，将料斗提升后用挂 钩锁住。设备外壳应做保护接零，开关箱内应装设漏电保护器(30mA 乂 0.1s)。气瓶不同类的气瓶之间距离5m,气瓶与明火距

28、离10m。乙快气瓶使用和存放时/、平放。夯实 机设备外壳保护接零2处。开关箱内应装设漏电保护器(15mAX0.1s)。夯实机扶手绝缘。作业时，一人扶夯，一个传递电缆，以防止电缆线 被分击。潜水 泵设备外壳有保护接零。开关箱内装设漏电保护器(15mAX0.1s)。水泵先装在篮筐内再放入水中，呆直立放置。水泵工作时周围30m内水面尢人、畜进入。其它 问题检查 结论口 1、通过口2、改进口3、停用改进或停用范围如下：检查人员签 名检查日期年 月注:1、JGJ耙|f标谦（监理用表）桂建安监理AL-11建筑工程安全防护改进通知书工程名称:编号：:进字号:（工单位）经检查发现，你施工现场安全防护存在以下问 题：以上问题，请按照有关技术规范的要求于日前改进完毕。自查合格后填写建筑工程安全防护改进复查申请、批复书，向我现场 监理机构提出复查申请。总监理工程师签名:施工单位接收人签名:（施工单位签收后交建设单位一份）发出日期：年签收日期：年月 日I有 日注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份建筑工程安全防护改进通知书编号为2005进字1号。（监理用表）桂建安监理AL-#建筑工程安全防护改进复查申请、批复书工程名称:编号： 复字:（监理单位）本工程已按你单位现场监理机构/（监督机