2018年妇产科业务查房记录

1、精品文档 妇产科护理业务查房记录 日期：2018-01-26 16:00 地点：产房 主持人：王XX 记录人：王XX 参加人员：护理部XX主任、妇产科主任XX、妇产科主治医生XX、院长XX、 妇产科护士长XX、XX、助产士XX等，各科护士长及护理骨干。 查房课题：活跃期枕后位的护理查房 查房形式：教学查房 查房目的：明确活跃期枕后位的护理问题及处理方法，以促进阴道分娩成功率，推 行自由体位在产程中的应用，提升孕妇对护理服务的满意度。 责任助产士（XX）报告病历 产妇李XX,女，25 岁，GiP。孕 38+5，阴道见红 8 小时，下腹阵痛 5+小时于 2018 年 1 月 20 日 11： 30

2、 步行入院。入院 T:36.8C ,P:76 次/分，R:18 次/分， BP:110/80mmHg 身高 160cm 体重 65Kg,营养中等，神志清，查体合作，全身无明显 水肿。产检：胎先露头，胎方位 LOA 胎头已衔接，跨耻征阴性，宫口扩张 1.0cm, 先露 S2,胎膜存，胎心率：150bpm,宫缩 35 秒/3-4 分，骨盆外测量 23-25-19-9，宫 高 30cm,腹围90cm,胎儿估重 2.9Kg,胎心监护反应性。入院 B 超示：宫内妊娠，单 活胎，头位，孕足月，双顶径 9.1cm,股骨长 7.4cm,羊水指数 150cm,胎盘H :心 12 9 电图示窦性心率， 血常规示：

3、RBC3.7*10/L,HB110g/L,WBC15*10/L,尿常规无异常， 肝功能及生化检查无异常。入院诊断：G1P0孕 38+5宫内单活胎头位临产。入院后予 H级护理， 检测胎心 1 小时一次， 严密观察产程进展。 15： 00 产检:宫口扩张 3cm, 先露 S-1,胎膜存，LOP，宫缩 40 秒/2-3 分，P： 88 次/分，R:20 次/分，BP:116/82mmH。 孕妇进食尚可，精神疲惫，查体合作，无尿储留，下腹部疼痛明显尚可忍受，但肛 门坠胀感明显，头位评分 12 分。报告医生，现请医生确认胎方位后做进一步处理。 精品文档 三、 请主管医生（XX ）做四步触诊及阴道检查确认

4、胎方位。 四步触诊： 1、 检查者两手置于宫底部，手测宫底高度， 根据其高度估计胎儿大小与妊娠周 期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，确定胎产 式。 2、 确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。判 断胎背及胎肢方向。 3、 检查者右手拇指与其他 4 指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步 查清胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。 4、 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧， 沿骨盆入口向下深按，进一步核实 胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。枕先露时，胎头隆突为额骨， 与胎儿肢体同侧，面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 枕

5、后位前后囟门的位置：左枕后位（LOP 小囟门位于 4-5 点处，大囟门位于 10-11 点处。 四、 责任助产士（ XXX ）报告孕妇现存在的护理问题及相应的护理措施。 护理问题：1、疼痛 与宫缩有关 2、肛门坠胀感、分娩机转异常 与胎方位 不正有关 3、恐惧与子宫收缩痛，缺乏活跃期相关知识，胎方位不正担心不能顺 产有关。 护理措施：1、指导产妇拉玛泽呼吸 2.改变体位指导孕妇适当活动 3.安慰鼓 励孕妇，向孕妇介绍活跃期的相关知识。 五、 责任助产士（XX）及高责护助产士（XX）现场就护理措施予以演示： 1、 拉玛泽呼吸。2、对侧侧俯卧位及同侧侧卧位。3、分娩球的应用：趴位及坐位的活 动方法

6、。 高责助产士（XX）:在观察处理的过程中注意孕妇的的膀胱的充盈度，嘱其 及时有效的排空膀胱，30 分钟测胎心一次，1-2 小时做阴道检查一次，以判断宫口 扩张及胎头下精品文档 降情况，及时发现异常及早处理。 护士长（王娟）： 高责助产士XX也做了相应的补充，我就再次提醒护理人员在指导孕妇自由体 位时要注意孕妇的安全。 六、提问环节： 子宫收缩乏力：陈凤明回答XX补充 活跃期延长及停滞的概念：XX回答 头位评分的要素及意义：XX回答 胎头下降延缓及停滞：XX回答 七、主任： 产程中要注意观察宫缩情况，在观察的过程中要注意宫缩和膀胱的充盈情况， 避免只听孕妇的主观感觉，多做专科的查体进行客观的评

7、估。要将今天查房的内容 灵活的运用于临床工作中。 八、护理部主任： 针对此类孕妇是否会并发其他护理问题例如：会继发什么样的宫缩乏力？该如 何处理？ 助产士XX回答宫缩乏力的类型分为协调性与不协调性两种。 回答不全面由助 产士陈燕春以补充，但处理方法回答较混乱。王娟补充：协调性宫缩乏力者排除明 显的头盆不称的未破膜者可予以人工破膜以促进子宫收缩， 同时可观察羊水情况以 了解胎儿宫内情况。不协调性子宫收缩乏力多发生在产程开始期， 应于假宫缩区分, 区分的方法是应用镇静药物，假宫缩在使用后宫缩会消失，不协调性宫缩乏使用后 可转为协调性宫缩。 精品文档 九、院长： 临床工作中要加强学习提高专业知识，强调沟通的重要性。在工作中有不能处 理的问题要及时寻求帮助。 十、护理主任总结： 本次查房为教学查房，护士长要把握好查房的程序，今天的查房程序整体比较 混乱，希望在今后的查房要做好充分的准备，将查房课题多做延伸拓展，例如此类 案例孕