2012年院感管理工作总结

1、.2010年院感管理工作总结在院领导的重视和关心支持下，我院感染管理工作坚持“以病人为中心”，围绕创建“三甲”医院这个中心任务，做了大量工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，努力促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，为医院胜利通过“三甲”评审，做出了应有的贡献。现将本年度院感防控工总结汇报如下：一、管理内涵进一步提高在院领导的重视支持下，医院的院感管理得到了进一步的完善、规范。一是制定了考核细则。制定了各临床科室，尤其是手术室、供应室、血透室、产房、内镜、ICU等重点监控科室的院感管理考核细则，为院感管理工作提供了措施保障。二是制定了工作台帐。制定了科室院感管理工作记

2、录手册，各临床及医技科室每科一本，将科室感控管理的各项工作（内容包括科室年度感控工作计划、抗菌药物使用按理制度、季度科室感控小组会议记录、学习培训记录、院感病例登记、职业暴露登记及各项院感监测结果登记）形成资料，有效地规范并提升了院内感染控制的管理水平。二、布局流程进一步合理今年上半年对院感重点科室的布局进行了必要的整改，取得了良好的成效。一是对产房布局的改造。针对产房存在的一间多床问题，结合医院的实际进行了分隔，设立了隔离待产室；二是对血透室布局的改造。针对血透室布局所存在的问题，进行了整改，按规范要求设立了隔离区，对感染病人实行分区专机透析；三是对供应室布局的改造。对供应室进行了必要改造，

3、为下一步对外来器械的规范清洗管理打下了必要的基础。同时淘汰了过时的包装容器，明确了消毒包的标示信息，减少医疗隐患，确保医疗安全；四是对各病区治疗室的改造。针对病区各治疗室的门常常处于开启状态，空气质量较差，输液反应隐患增多的问题，进行重点整改，所有门全都改装成自动弹簧门，并安装了感应式手龙头，明显改善了治疗室空气质量，提高了手卫生的方便性和依从性；五是对卫生洁具的规范。针对各病区卫生洁具使用及晾挂混乱的问题，在总务科的配合下，将病区的所有拖把固定在统一的位置，并标示清楚，进行了统一、规范的色标及晾挂管理，避免相互交叉混用。三、监测工作进一步规范一是感染病例监测。本年度元月开始实行了院感病例的院

4、内网络化报告，极大地提高了报告的及时性和可追溯性。全院共发生感染病例368例(09年为594例)，经追踪后补报的有12例（定为漏报），院内感染率为3.25%（09年为5.04%），漏报率为3.80%（09年为4.65%），与去年相比有明显下降。漏报率远低于10%的标准要求。院内感染发生率较高的科室（平均水平3.25%）主要为：ICU（16.88%）、肿瘤科（14.16%）、内一科（6.81%）、中妇（4.98%）、儿科（4.43%），其中的ICU及肿瘤科因其易感因素较多，其院感率比其他科室高是正常的。漏报率超过平均水平3. 80%的科室有：ICU（23.08%.）、外科（10.0%）、西妇（5

5、.56%）、中妇（4.55%）、儿科4.35%、骨三（3.85%）。与去年相比，感染率下降较为明显的科室有：骨二（9.662.89%）、ICU（39.2216.88%）、内二（7.283.12%）、康复（5.432.15%）。二是开展卫生学监测。根据医院感染管理办法、消毒管理办法等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期对院内空气、物体表面、医护人员手卫生状况使用中的消毒液及紫外灯管等进行监测，全年共采集监测种类标本2236份，合格率为97.10%。其中，空气标本366份，合格率为96.45%；物表和工作人员手标本539份，合格率为96.10%；使用中的消毒液701份，合格

6、率为99.86%。三是开展横断面调查。根据省质控中心的要求，我院于11月下旬进行住院病人的院感横断面调查，经过精心的培训、组织，圆满完成此次年度调查工作。此外，积极配合临床，及时开展院感监测，解决有关实际问题。今年10月中旬，ICU出现了感染的流行趋势，有几名病人培养出了相同病原体-丝状真菌，接到科室的情况报告后，院感科及时到现场实地了解情况，分析查找原因，先后连续进行了4次的抽样监测，找到问题的症结所在后，有针对性地提出整改措施，避免了事态的进一步发展。四、公共卫生管理进一步完善一是优化传染病报告方式。在信息科的支持下，对传染病报告病例实行院内网络无纸化报告；及时协调医务科、护理部等部门，做

7、好各种传染病，尤其是本年度手足口病及甲流等传染病的防控工作。全年对本院医务人员共举行了5次传染病专题培训。二是完善传染病报告工作。本年度全院共报告传染病病例2885例，自查发现漏报10例（西外4例、骨一2例、中妇1例、西妇1例，均已补报），漏报率为0.33%；迟报15例（西妇4例、儿科2例、骨二2例、西外2例、内一1例、内二1例、骨三1例、肛肠1例、男科1例）。其中，乙类传染病593例（艾滋病2例，肺结核158例，甲型H1N1 6例，病毒性肝炎290例：甲型1例、乙型228例、丙型12例、戊型3例、未分型46例）；丙类传染病373例（其中手足口216例、急性出血性结膜炎又称红眼病28例）；其它

8、类传染病1531例（其中非淋1144例、尖锐湿疣101例，水痘25例，生殖器疱疹48例，生殖道沙眼衣原体感染211例）。此外，临床采集的流感样病例标本338例。做为我市的二家省级流感监测哨点医院之一，所采标本数量与规范的要求存在一定的距离。五、临床抗菌药物应用进一步合理通过组织培训及下临床的沟通与督促，抗菌药物的预防应用与治疗应用得到进一步的规范。一是预防用药进一步规范。本年度抗菌药物的使用进一步合理，预防手术切口感染用药较为规范。目前，除了急诊手术外，在手术室手术的病人，几乎其首剂用药几乎100%按规范在术前30分钟或诱导麻醉时使用，效果令人鼓舞。本年度类切口感染率有明显下降，类切口感染率为

9、0.84%（09年为1.50%），感染病例数为15例（09年为31例），下降了近50%。二是病原学检查意识进一步提高。抗感染治疗常规采样送检的意识有了一定程度的提高。据抽查结果显示，前三季度的送检率为79.55%，其中内一91.67%、内二88.89%、ICU 70.0%、儿科69.23%。经过不断反复宣传及督查，随着大家意识的不断提高，第四季度的抽查结果显示，治疗性应用的送检率基本上达到了100%。本年度临床科室送检做病原学检查的标本总数为4236份（其中，血标本879份，尿标本354份，痰标本1085份，分泌物标本485份），阳性1198份，阴性2638份，阳性率为31.23%。与往年相比

10、，基本持平。虽然本年度抗菌药物使用的规范性进一步提高，但是，住院病人的抗菌药物使用率在连续二年大幅度下降的情况下，本年度却出现了稍微的反弹迹象，为68.59%（09年为67.76%），与去年相比上升了0.83%。使用率继续保持下降势头的科室有：肛肠15.35%、产科11.30%、中妇10.80%、西妇科7.75%；上升明显的科室有：ICU 37.74%、骨一11.91%、内一11.87%、骨三9.49%、肿瘤9.44%、内二6.87%、骨二4.71%。总之，本年度院感防控意识较强，工作做得较好的科室有：肛肠、肿瘤、康复，及骨一、骨二、中妇、内一、骨三等科室。六、存在问题1、门急诊抗感染治疗的规

11、范性不足，医生抗感染治疗前常规进行病原学检查+药敏试验的比例较低。2、急诊手术的预防用药的规范性存在欠缺，有相当多的病例首剂抗菌药物未按规定在术前0.52小时使用，即术后才开始使用，错过了预防感染的最佳时机，严重影响了药物在预防感染中的效果。3、病原学检查的采样存在不少问题，一是采集标本不大规范，质量不高，进尔影响了标本检测的阳性率。如标本采集未在用药前，血标本的皮肤消毒不正确、时间亦不够，痰标本采集前口腔未规范漱口，采集伤口分泌物的棉签未先湿润，标本未及时送检等；二是标本份数不足。如血标本，规范要求每次应至少2份（不同部位）。在出现阴性或自然菌群（污染）结果后，没有根据情况继续采样送检等。4、对院感病例采集标本做病原学及药敏实验的执行度仍存在不足，有不少病例都没有这方面的内容。5、我院外来手术器械的使用管理不规范，目前尚未按卫生部规范要求，于术前送到使用单位的供应室进行规范的清洗消毒，而直接带到手术室使用。这种运作程序存在严重的感染安全隐患。6、院感病例报告资料中，药敏资料及出院时间缺漏现象较为严重。7、关于传染病阳性登记，相关医技科室的部分人员责任心不强，漏登记情况时有发生，登记资料的完整性存在较大缺陷，使传染病漏报的及时追踪补救失去线索，而无从查起。8、做为省级流感样病例监测哨点医院，相关医务人员流感样标本的采集意识仍然有待提高。七、2011年院感管理工作