支气管肺癌诊疗

1、2021/3/171 概述概述 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌Primary bronchogenic Primary bronchogenic carcinomacarcinoma（简称肺癌（简称肺癌 Lung carcinomaLung carcinoma）是指起源是指起源于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。瘤。2021/3/172 年发病人数年发病人数160160万万 年死亡人数年死亡人数140140万万 居全球之首居全球之首 我国癌症首要死因我国癌症首要死因2021/3/173病因和发病机制病因和发病机制一、吸烟一、吸烟二、环境污染

2、二、环境污染三、电离幅射三、电离幅射四、职业致癌因子四、职业致癌因子五、营养与饮食五、营养与饮食 胡萝卜素缺乏胡萝卜素缺乏2021/3/174【病因和发病机制病因和发病机制】六、病毒感染 肺结核七、遗传和基因: 抑癌基因P53/RB等 癌基因ras、myc基因家族、cerbB2等 2021/3/175吸烟: 尼古丁 苯并芘 亚硝胺 放射性元素 被动吸烟2021/3/176病理和分类病理和分类一、按解剖部位分类一、按解剖部位分类（一）中央型肺癌（一）中央型肺癌 段支气管以上段支气管以上:3/4:3/4, ,多见于鳞多见于鳞癌及小细胞肺癌癌及小细胞肺癌（二）周围型肺癌（二）周围型肺癌 段支气管以下

3、段支气管以下: :1/41/4, ,多见于腺多见于腺癌癌2021/3/177 肺肺癌癌的的生生长长部部位位2021/3/178肺癌的生长方式肺癌的生长方式: :一一 向管腔内生长向管腔内生长二二 沿管壁生长沿管壁生长三三 向管腔外生长向管腔外生长2021/3/179生长方式生长方式: : 正常支气管正常支气管2021/3/1710向向管管腔腔内内生生长长 2021/3/1711沿沿管管壁壁生生长长2021/3/1712向向管管腔腔外外生生长长2021/3/1713二、按组织学分类二、按组织学分类( (国内）国内）( (一一) )鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌( (简称鳞癌简称鳞癌) )(Squa

4、mous carcinoma)(Squamous carcinoma)( (二二) )小细胞未分化癌小细胞未分化癌( (简称小细胞癌简称小细胞癌) )(Small cell carcinoma) (Small cell carcinoma) ( (三三) )大细胞未分化癌大细胞未分化癌( (大细胞癌大细胞癌) )(Large cell carcinoma) (Large cell carcinoma) ( (四四) ) 腺癌腺癌(Adenocarcinoma)(Adenocarcinoma) 2021/3/1714 二、按组织学分类二、按组织学分类（一）鳞状上皮细胞癌（一）鳞状上皮细胞癌( (

5、简称鳞癌简称鳞癌) ) (Squamous carcinoma(Squamous carcinoma) ) 是最是最常见常见的的类型类型. .多见于老年多见于老年男性男性, ,与吸烟关系与吸烟关系密切。以中央型密切。以中央型多见多见, ,多向管腔内多向管腔内生长。病理多有生长。病理多有角化珠角化珠2021/3/1715 早期早期引起支引起支气管狭气管狭窄窄, ,导致导致肺不张肺不张, ,或阻塞或阻塞性肺炎性肺炎。2021/3/1716癌组织易变性、癌组织易变性、坏死坏死, ,形成空洞形成空洞 或癌性肺脓肿。或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢鳞癌生长缓慢, ,转转移晚移晚, ,手术切除手术切除的的机会相

6、对多机会相对多; ;但对但对放放射治疗、射治疗、化化学学药物治疗药物治疗不敏感不敏感。2021/3/1717( (三三) )大细胞未分化癌大细胞未分化癌( (大细胞癌大细胞癌) ) (Large cell carcinoma)(Large cell carcinoma) 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚细胞癌转移较小细胞未分化癌晚, ,手术切除机会手术切除机会较大。较大。2021/3/1718( (三三) )大细胞未分化癌大细胞未分化癌( (大细胞癌大细胞癌) ) (Large cell carcinoma)(Large ce

7、ll carcinoma) 未分化癌未分化癌, ,缺乏小细胞癌缺乏小细胞癌, ,腺癌及鳞癌分化的细胞腺癌及鳞癌分化的细胞和结构特点和结构特点; ;包括包括: :大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌, ,复合型大细胞神经内分泌复合型大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌, ,伴横纹肌样表型大细胞癌伴横纹肌样表型大细胞癌2021/3/1719 ( (四四) )腺癌腺癌 (Adenocarcinoma)(Adenocarcinoma) 女性多见女性多见, ,与吸烟与吸烟关系不大关系不大, ,多生长在肺多生长在肺边缘边缘, ,多呈周围型

8、。倾多呈周围型。倾向于管外生长向于管外生长, ,常在肺常在肺边缘部形成直径边缘部形成直径2 2一一4cm4cm的肿块。的肿块。2021/3/1720 腺癌血管丰富腺癌血管丰富, ,故局部浸润和血行故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨转移至肝、脑和骨, ,更更易易累及胸膜而累及胸膜而引引起胸腔积液起胸腔积液。2021/3/1721 细支气管细支气管- -肺泡癌肺泡癌( (简称肺泡癌简称肺泡癌) ) (Bronchioloalveolar carcinoma)(Bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的是腺癌的- -个亚型个亚型. . 表现有表

9、现有结节型结节型与与弥漫型弥漫型2021/3/1722结节型肺泡结节型肺泡 细胞癌细胞癌2021/3/1723弥漫型肺泡细胞癌弥漫型肺泡细胞癌2021/3/1724 ( (二二) )小细胞未分化癌小细胞未分化癌( (简称小细胞癌简称小细胞癌) )Small cell Small cell carcinoma carcinoma 是肺癌中是肺癌中恶性程度最高恶性程度最高的一种的一种, ,患者年龄较轻患者年龄较轻, ,多多在在40-5040-50岁左右岁左右, ,多有吸烟史。多发生于肺门附近的大多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管支气管, ,倾向于粘膜下层生长倾向于粘膜下层生长, ,常侵犯支气管

10、外肺实质常侵犯支气管外肺实质, ,易侵犯肺门、纵隔淋巴结。癌细胞生长快易侵犯肺门、纵隔淋巴结。癌细胞生长快, ,侵袭力强侵袭力强, ,远处转移早远处转移早. .放疗化疗均敏感放疗化疗均敏感。2021/3/17252021/3/1726燕麦细胞型燕麦细胞型 具有内分泌和化学受体功能具有内分泌和化学受体功能, ,能分泌能分泌5- 5-羟羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质, ,可可引起副癌综合征引起副癌综合征(paraneoplastic syndrome)(paraneoplastic syndrome)。2021/3/1727临床表现临床表现一、由原发肿瘤

11、引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现现2021/3/1728一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状 ( (一一) )咳嗽咳嗽 ( (二二) )咯血咯血 持续痰中带血持续痰中带血 ( (三三) )喘鸣喘鸣 ( (四四) )胸闷、气急胸闷、气急 ( (五五) )体重下降体重下降 ( (六六) )发热发热2021/3/1729二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状( (一一) )胸痛胸痛 侵犯侵犯胸膜胸

12、膜、肋骨肋骨和和胸壁胸壁( (二二) )咽下困难咽下困难 肿瘤压迫食管肿瘤压迫食管( (三三) )咽下困难咽下困难 癌肿侵犯或压迫癌肿侵犯或压迫食管食管( (四四) )声音嘶哑声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫巴结肿大后压迫喉返神经喉返神经 2021/3/1730( (五五) )上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔癌肿侵犯纵隔, ,压迫压迫上腔静脉。上腔静脉。 ( (六六)Horner)Horner综合征综合征 位于肺尖部的肺癌称上沟癌位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast (Pancoast carcinoma)carcinoma)

13、, ,压迫压迫颈部交感神经。颈部交感神经。七胸水七胸水2021/3/17312021/3/1732三、由癌肿远处转移引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状（一）肺癌转移至脑、中枢神经系统（一）肺癌转移至脑、中枢神经系统（二）转移至骨骼（二）转移至骨骼（三）转移至腹部（三）转移至腹部（四）肺癌转移至淋巴结（四）肺癌转移至淋巴结2021/3/1733 四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现 （副癌综合征）。（副癌综合征）。1. 1. 肥大性肺性骨关节病杵状指肥大性肺性骨关节病杵状指 ( (趾趾) )2021/3/173422男性乳房发育男性乳房发育 促性腺激素促性

14、腺激素3. 3. CushingCushing综合征综合征 促肾上腺皮质激素样物促肾上腺皮质激素样物44稀释性低钠血症稀释性低钠血症 抗利尿激素抗利尿激素55神经肌肉综合征神经肌肉综合征66高血钙症高血钙症 肺癌可因转移而致骨骼破坏肺癌可因转移而致骨骼破坏, ,或或由异源性甲状旁腺样激素引起。由异源性甲状旁腺样激素引起。2021/3/1735影像学及其他检查影像学及其他检查一、胸部一、胸部X X线检查线检查二、电子计算机体层扫描二、电子计算机体层扫描(computed (computed tomography CT)tomography CT) CT CT的优点在于能发现普通的优点在于能发现普

15、通X X线检查不线检查不能显示的解剖结构能显示的解剖结构; ; ( (一一) )中央型肺癌中央型肺癌 2021/3/17362021/3/17372021/3/17382021/3/17392021/3/1740( (二二) )周围型肺癌周围型肺癌2021/3/17412021/3/1742周围型肺癌周围型肺癌2021/3/1743 周围型肺癌并肺门淋巴结转移周围型肺癌并肺门淋巴结转移2021/3/1744细支气管细支气管- -肺泡癌肺泡癌 (Bronchioloalveolar (Bronchioloalveolar carcinoma)carcinoma) 有两种类型的表现。有两种类型的表

16、现。 结节型结节型与与弥漫型弥漫型 结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易鉴别。结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易鉴别。2021/3/17452021/3/1746肺癌胸膜转移胸腔积液肺癌胸膜转移胸腔积液2021/3/1747三、磁共振三、磁共振 (magnetic resonance imaging(magnetic resonance imaging, ,MRI) MRI) 四、痰脱落细胞检查四、痰脱落细胞检查 五、纤维支气管镜检查五、纤维支气管镜检查/ /针吸细胞学检查针吸细胞学检查2021/3/1748 六、开胸手术探查六、开胸手术探查 七、转移灶活检七、转移灶活检 对转移病灶施行活检对转移病

17、灶施行活检, ,如肝、如肝、淋巴结、淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合结合胸膜活检胸膜活检可提高临床确诊率。可提高临床确诊率。2021/3/1749七、其他检查七、其他检查 癌相关抗原癌相关抗原, ,如癌胚抗原（如癌胚抗原（CEACEA）肿瘤细胞生长因子（肿瘤细胞生长因子（TSGFTSGF）八、胸水化验八、胸水化验 血性血性, ,渗出液渗出液, ,LDHLDH500 U/L,ADA500 U/L,ADA50 50 U/L U/L 。胸水中查到癌细胞可确诊。胸水中查到癌细胞可确诊。九、九、PET-CTPET-CT检查检查2021/3/1750细胞

18、学细胞学: :浅表淋巴结穿刺浅表淋巴结穿刺经支气管镜针吸细胞学经支气管镜针吸细胞学B B超或超或CTCT引导下经皮肺穿刺引导下经皮肺穿刺纵膈镜检查及胸腔镜检查纵膈镜检查及胸腔镜检查必要时开胸肺活检必要时开胸肺活检2021/3/1751 诊断诊断 肺癌的治疗效果取决于肺癌的肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期早期诊断诊断。2021/3/1752 对对4040岁以上男性岁以上男性, ,长期重度吸烟有长期重度吸烟有下列情况下列情况者应可疑肺癌者应可疑肺癌: :1 1、无明显诱因的、无明显诱因的刺激性咳嗽刺激性咳嗽, ,持续治疗无效持续治疗无效; ;或原有或原有慢性肺疾病慢性肺疾病, ,咳嗽性质改变者。咳嗽

19、性质改变者。2 2、持续痰中带血持续痰中带血而无其他原因可解释者而无其他原因可解释者3 3、反复发作的同一部位的肺炎、反复发作的同一部位的肺炎, ,特别是段性肺炎。特别是段性肺炎。2021/3/17534 4、原因不明的肺脓肿原因不明的肺脓肿, ,无中毒症状无中毒症状, ,无大量脓痰无大量脓痰, ,无异无异物吸入史物吸入史, ,抗炎治疗效果不显著者。抗炎治疗效果不显著者。5 5、原因不明的四肢、原因不明的四肢关节疼痛关节疼痛及及杵状指杵状指( (趾）趾）6 6、X X线上的线上的局限性肺气肿局限性肺气肿或段、叶性或段、叶性肺不张肺不张; ;孤立孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者性圆形病灶和单

20、侧性肺门阴影增大者; ;2021/3/17547 7、原有肺结核、病灶已稳定、原有肺结核、病灶已稳定, ,而而形态形态或或性性质质发生发生改变改变者者; ;8 8、无中毒症状的胸腔积液、无中毒症状的胸腔积液, ,血性、量大、血性、量大、增长快、增长快、抗结核试验治疗无效抗结核试验治疗无效。2021/3/1755 病例分析病例分析 患者患者, ,男男, ,5656岁。发热岁。发热, ,咳嗽咳嗽, ,咳少量粘液脓性痰咳少量粘液脓性痰, ,有时痰中带有时痰中带血血, ,感左胸部隐痛感左胸部隐痛2 2周。吸烟史周。吸烟史3030余年。体格检查余年。体格检查:T 38.6 P 98:T 38.6 P 9

21、8次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP 130/86 mmHgBP 130/86 mmHg。胸部体检。胸部体检: :左上胸部语颤减左上胸部语颤减弱弱, ,叩诊浊音叩诊浊音, ,可闻及局限性喘鸣音可闻及局限性喘鸣音, ,心脏检查无异常。应用抗生心脏检查无异常。应用抗生素治疗素治疗1010天天, ,肺部阴影不消失。肺部阴影不消失。 血常规血常规: :WBCWBC: :121210109 9/L Sg O.8/L Sg O.8要求要求: : 应该首先考虑什么应该首先考虑什么诊断诊断? ? 应作哪些应作哪些检查检查以明确诊断以明确诊断? ? 2021/3/17562021/3/1757

22、鉴别诊断鉴别诊断2021/3/17581 1、周围型肺癌与肺结核球的鉴别、周围型肺癌与肺结核球的鉴别2021/3/1759二、中心型肺癌与肺门淋巴结结核二、中心型肺癌与肺门淋巴结结核2021/3/1760三、急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌三、急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌2021/3/1761四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎2021/3/1762五、肺脓肿与癌性空洞继发感染五、肺脓肿与癌性空洞继发感染2021/3/1763临床分期临床分期2021/3/1764 治治 疗疗一、手术治疗一、手术治疗二、化学药物治疗（化疗）二、化学药物治疗（化疗）三三 、放射治疗（放疗）

23、、放射治疗（放疗）四、局部治疗四、局部治疗五、生物治疗五、生物治疗六、中医中药治疗六、中医中药治疗2021/3/1765原则原则非小细胞肺癌非小细胞肺癌的的期期和和期期应行以治愈为目应行以治愈为目的的手术切除的的手术切除, ,对以同侧纵膈淋巴结受累为特征的对以同侧纵膈淋巴结受累为特征的期期病人病人, ,应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗疗术前应行肺功能测定术前应行肺功能测定, ,若用力肺活量若用力肺活量(FVC)(FVC),FEV,FEV1%1%50%50%, ,MVVMVV50%50%, ,应考虑手术应考虑手术手术效果手术效果: :鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌2021/3/1766二、化学药物治疗（化疗）二、化学药物治疗（化疗） 小细胞肺癌小细胞肺癌首选首选化疗化疗, ,近年报道缓解率达近年报道缓解率达50%50%90%90%。非小细胞肺癌缓解率。非小细胞肺癌缓解率20%.20%.2021/3/1767指征指征: :1. 1.小细胞肺癌小细胞肺癌; ; 2. 2.非小细胞肺癌失去手术放疗机会的缓解非小细胞