个案护理范本

1、个案记录日期一科室一主讲人一级别一患者姓名：22诊断：右乳纤维肉瘤参加人员：个案记录（病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容）病例介绍：患者 女性，33岁，主因“右乳复发性肿物11年，增大伴破溃3月”入院，双乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周 围皮肤发红，伴有出血，有臭味，可触及肿物范围约23*12cm边界不清，活动度差，与胸大肌有粘连。结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤，入院后完善检查，患者血常规提示贫血，于2014-07-18 及2014-07-23分别输红细胞悬浊液1单位，D-二聚体1381.13ng/ml ,数值偏高，患者于 2

2、014-07-23 20:50 在全麻下行右乳癌根H术 +腹部植皮+ 左腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。 护理问题及措施：一疼痛：与手术创伤大及个体耐受力有关护理措施：1建立患者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛 >6时，属重度疼痛，遵医嘱给予 干预。2 心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。3 给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。4 松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。二躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关 护理措施：1协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。5 患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，

3、减少酸痛感。6 指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各 30次。4告知患者患肢活动范围及注意事项，保证患肢舒适。三便秘：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关护理措施：1纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。3 多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。4 协助病人顺时针按摩腹部 20分钟。四 营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关护理措施：1 .饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结 构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素B2的饮食。2遵医嘱正确给予治疗贫血药物

4、，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收。3做好口腔和皮肤护理，预防感染。4做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰 和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。五焦虑：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关护理措施：1友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。2 进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。3 有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作 用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。4 经常巡视病房，及时了解病人需求。六有感染的危险：与留置尿管和天气

5、炎热出汗多有关护理措施：1严格无菌技术操作，密切关注体温变化，加强口腔，皮肤和会阴的护理， 防止感染，限制人员的探视，减少交叉感染。2加强皮肤的护理，防止感染，勤翻身，多按摩，预防褥疮。3 特别是夏天患者出汗多，局部透气性差，很容易并发皮肤感染，协助病人取下胸带，暴露局部皮肤，保持皮肤干燥，保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿。 七 皮肤完整性受损：与手术伤口有关护理措施：1保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫，渗液及 皮下积液。4 注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。如有破溃，给予鸡蛋内膜 敷贴保护。5 密切观察患者受压部位，如舐尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患者勤更换体位。八潜在并发症：下肢静脉血栓护理措施：1遵医嘱给予低分子肝素钙，预防下肢静脉血栓。2 掌握下肢静脉血栓的临床表现，如出现下肢疼痛肿胀，应警惕下肢静脉血栓的发生。3 降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮食，忌油腻食物。4 避免增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。护理评价：病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑症状有所改善，保留引流管通畅，未发生伤口感染， 病人患肢舒适度提高，对疾病预后基本了解，并积极配合康复锻炼。个案讨论及考核评价：经过此次个案讨论，我们了解了针对乳癌根治术及大面积植皮患者护理方法，通过我们的及时发现