暨南大学17年肿瘤学(专业选修)重点

1、 暨南大學17年腫瘤學(專業選修)重點 作者:梁煜坪 肿瘤：在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。常以局部肿块表现。基本特征： 组织块呈过度而不协调的生长； 即便诱发刺激因素停止后，这种组织块仍不断生长。 同型性：不论良性或恶性肿瘤，与发生该肿瘤的正常组织相比较，总有一定程度上的相似之处。常作为诊断其组织起源的依据。 异型性：肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。异型性大小是确定肿瘤良恶性的主要组织学依据。演进 : 恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性。异质化：一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程

2、中形成在侵袭能力，生长速度，对激素的反应，对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程肿瘤的生长方式1) 膨胀性生长2) 外生性生长3) 浸润性生长三、肿瘤的扩散1 浸润（直接蔓延） 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长2 转移（metastasis） 肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，被带到他处生长，形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移（1）淋巴道转移（2）血道转移（3）种植性转移(1)组织浸润 肿瘤细胞浸入周围间质后一般都在压力最小处增殖生长，即所谓“直接播散”或“直接蔓延”，形成不规则的肿块。 (2)淋巴管渗透 淋巴管渗透指肿瘤细胞侵入局部淋巴管，沿淋巴管连续生长蔓延

3、。淋巴管渗透可进而导致肿瘤的淋巴道转移。(3)血管渗透 指肿瘤细胞侵入局部毛细血管或小静脉后沿血管管壁生长蔓延的情况。肿瘤的血管渗透比较常见，可形成瘤栓(肿瘤细胞和血栓的混合物)。瘤栓脱落可导致肿瘤的血道转移。肿瘤的动脉渗透极少见，肺动脉实质上具有静脉的结构与功能，肺癌病人中发生肺动脉渗透者不在少数。 (4)浆膜及粘膜面蔓延 肿瘤可通过浆膜或粘膜下间隙在浆膜或粘膜面生长。如宫颈癌向宫腔扩展。肿瘤的分级(grading)与分期(staging)分级：根据分化程度和高低、异型性的大小及核分裂数的多少确定。I级：分化良好，低度恶性II级：分化中等，中度恶性III级：分化低，高度恶性TNM 分 期良性

4、恶性组织分化程度分化好，异型性小，与原组织形态相似分化不好，异型性大，与原组织形态差别大核分裂无或稀少，不见病理核分裂多见，可见病理核分裂生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长，有包膜形成，与周围组织分界清，可推动浸润性或外生性生长，无包膜，与周围组织分界不清，不能推动继发改变很少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疡形成转移不是复发手术切除后很少复发较多复发对机体影响较小，局部压迫或阻塞较大，坏死，出血，感染，恶病质1 癌前病变（precancerous lesions) 指某些具有癌变的潜在可能性的病变，如长期存在有可能转变为癌。粘膜白斑，乳腺增生性纤维囊性变，慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂，

5、结肠、直肠的息肉状腺瘤，慢性溃疡性结肠炎，慢性萎缩性胃炎和胃溃疡，皮肤慢性溃疡，非典型性增生（dysplasia)指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。原位癌（carcinoma in situ) 指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层。体积小，直径一般不超过23mm，肿瘤细胞不超过107，切除后预后良好。二、致癌因素与机制（一）化学致癌因素（二）物理致癌因素（三）病毒和细菌致癌辐射致肿瘤有以下几种学说：(1)突变，即单一染色体或基因的改变；(2)基因表达改变；(3)电离辐射激活潜伏的致癌病毒。 不同的机理在连续的致癌阶段都可显示一定作

6、用。影响肿瘤发生发展的内在因素及作用机制宿主：遗传易感性、免疫、内分泌状态等环境：生物、理化和社会环境病因：传染、化学、物理及营养因素等临床表现 （1）早期表现：无或模糊、定位不清、轻微的症状，如疲乏、食欲不振、上腹不适等，或局部症状，如疼痛、出血等。（2）转移表现：转移到不同部位出现相应临床表现。（3）晚期表现：发热、消瘦、疲乏、贫血、恶液质等晚期表现，以及肌无力、肌萎缩、肌炎、关节痛等副癌综合征表现。（4）特有表现：肝癌低血糖、肺癌骨关节病变、肾癌红细胞增多症等。（5）并发症：压疮、关节挛缩、肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成、心肺功能减退、坠积性肺炎、尿路感染等。局部表现1.肿块2、疼痛3、溃疡

7、4、出血5、梗阻浸润与转移症状 区域淋巴结肿大，相应静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张，如上腔静脉综合征，肺癌可致癌性或血性胸水，肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水，骨转移可有疼痛或硬结，病理性骨折等。全身症状 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期就有高血压、低血糖等，肿瘤发展到一定时期有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等，晚期可出现感染出血、恶病质等。 一部分病人以全身症状为主诉就医的。因此对原因一时不明的全身症状病人，必须重视和深入检查。治疗方法（1）手术治疗：手术切除是目前许多实质性肿瘤获得根治 的主要方法。（2）放射治疗：有效杀灭肿瘤细胞，使肿瘤缩小

8、、防止扩 散、防止转移。 “X刀”、“刀”：立体定向放射治疗，效果不亚于手术 切除。（3）化学治疗：应用细胞毒性药物，常用静脉方法给药。（4）生物治疗：利用细胞因子或免疫活性细胞治疗。 （5）内分泌治疗：适用于激素依赖性肿瘤的治疗，进行激 素对抗治疗。（6）中药治疗：改善症状、延长生存期，减轻放疗、化疗 的毒副反应。3.治疗副反应（1）手术治疗副反应： 手术切除器官而致的功能障碍。 手术后周围组织发生粘连。 外在器官缺失影响形体美观。 心理障碍。（2）放疗、化疗不良反应： 全身性反应：全身免疫功能抑制。 骨髓造血功能抑制。 消化功能紊乱。 毛发脱落。 局 部 反 应：皮肤、皮下组织。 内脏。l

9、 根治手术:包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除 l 扩大根治术:在根治术的基础上适当切除附近器官及区域淋巴结 l 姑息或减症手术:减轻症状,改善生活质量 肿瘤对放射线的敏感性分为三类 l 1)高度敏感：淋巴造血系统肿瘤 l 2)中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌 l 3)低度敏感：腺癌、软组织及骨肉瘤肿瘤康复生理康复：保证热量和营养供给，一般不必忌口。 多休息，无需终日卧床，鼓励病人自理生活，活动和适当锻炼。 手术、放疗、化疗结束后，制定定期复查的计 划，并督促和配合执行。心理康复：根据病人承受能力，逐渐婉转地告知病情，指 出治疗可能的结果。 晚期病人，给予

10、心理支持和积极的减轻症状的 治疗，减少病人身心两方面的痛苦。回归社会：鼓励病人康复后恢复工作。 社会应对肿瘤康复病人采取积极欢迎的态度。 社会给肿瘤康复病人以适度照顾。 完全缓解（complete remission, CR）：可见的肿瘤病变完全消失，维持4周以上。 部分缓解（partial remission, PR）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，无新病灶出现，维持4周以上。 稳定（stable disease, SD）或无变化（No change, NC）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小不足50%，或增大不超过25%，无新病灶出现，

11、维持4周以上。 进展（progression disease, PD）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积增大25%以上或新病灶出现。预后良性肿瘤：好，很少再发恶性肿瘤：较差，常以3年、5年、10年生存率表示治疗效果，其取决于 1. 病期早晚 2. 组织学特点 3. 治疗水平肿瘤预防一级预防：预防致癌物质侵入人体。有赖于健康教 育，纠正人们不健康的生活行为。 WHO防癌五点建议：避免动物脂肪。 增加粗纤维的摄入。 增加新鲜水果和蔬菜。 减少肉食。 避免肥胖。二级预防：肿瘤防治工作的“三早” 早期发现，早期诊断，早期治疗。乳腺癌诊治高危险因素 1、月经初潮年龄 2、生育年龄 3、哺乳 4、

12、应用激素 5、乳腺疾病 5、遗传因素 : 基因;家族史 6、其他：肥胖与饮食，吸烟，电离辐射等分型1、 非浸润性癌2、早期浸润性癌3、浸润性特殊癌4、浸润性非特殊癌 临床表现 1 、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。 2、乳房外型改变 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带,使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. 局部突起。3 晚期局部表现 肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面

13、大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。 皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。 4.乳头溢液 5%10%，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。 病变位于大导管时，溢液多呈血性；位于较小导管时，可为淡血性或浆液性；如血液在导管内停留过久，可呈暗褐色；导管内有炎症合并感染时，可混有脓汁，液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液；乳腺导管扩张症液体常为浆液性。 5. 转移 1.淋巴结转移 2.远处转移:肺、肝、骨及脑 根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、钼靶、B超、核磁共振等。2、 细针穿

14、刺病理学证实。鉴别诊断 1、 乳腺囊性增生病2、乳腺纤维腺瘤 3、乳管内乳头状瘤 原则综合治疗：手术: 经典根治术扩大根治术 改良根治术、全乳腺切除术保乳术化疗1. 非常重要,全身治疗。 新辅助化疗 术前，降低临床分期，提高手术成功率； 辅助化疗 术后，清除潜在转移灶，减少远处转移几率，可降低术后复发； 姑息性化疗 晚期患者，不能耐受手术者放疗局部治疗；X线：三维适形放疗、调强放疗和60Co 术前放疗：可提高手术切除率。 术后放疗：降低局部复发，提高生存。 姑息性治疗：适用于晚期肿瘤。根治手术后放疗指征 1、腋中或腋上淋巴结转移 2、阳性淋巴结占淋巴结总数的, 1/2以 上或4个以上淋巴结阳性

15、 3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性 4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治 手术后，尤其淋巴结阳性者。 5、保乳手术者内分泌治疗靶向治疗免疫治疗 乳腺癌预后乳腺癌总体预后较好。 10年生存期 I期： II期： III期： IV期：<随访 （一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。 （二）乳腺超声：每6个月一次。 （三）乳腺钼靶照相：每年一次。 （四）胸片：每年一次。 （五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。 （六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。 （七）血常规、血液生化、乳

16、腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。 （八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。 前列腺癌主要发病部位为后侧包膜下腺体，晚期才表现出症状。 临床上A期和B期病变常无症状， C期出现梗阻症状， D期既有远处转移症状又有梗阻症状。 前列腺癌的最先症状不是尿道阻塞，更为常见的是局部扩散和骨转移症状。仅在晚期，癌才侵犯尿道周围腺体引起梗阻症状。1.梗阻症状：尿流缓慢、尿急、尿流中断、排尿不尽、尿频，严重时排尿滴沥及尿潴留。其尿道阻塞特点：病程不断进展，而前列腺增生时病情进展缓慢。血尿并不常见。2.转移症状：当肿瘤侵犯到包膜及其附近的神经周围淋巴管时，可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛。骨痛是常

17、见的D期症状，表现为腰骶部及骨盆的持续性疼痛，卧床时更为剧烈；直肠受累时可表现为排便困难或结肠梗阻；当前列腺癌侵犯尿道膜部时可发生尿失禁；其他转移症状有下肢水肿、淋巴结肿大、皮下转移结节、病理性骨折等。 3.全身症状：消瘦、乏力、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭。 前列腺指诊仍视为前列腺癌最佳筛选技术 对指诊可疑者，采用经直肠或会阴穿刺活检术可确诊 良性前列腺肥大患者的手术标本连续切片检查，可发现早期癌 PAS总的阳性率约为70%，晚期患者达90%以上 前列腺B超、CT、MRI有助于分期及与解剖的关系必 要 检 查病史、体查、直肠指检血液生化、PSA和酸性磷酸酶胸正侧位片腹盆腔CT/MRI

18、骨扫描病理活检和肿瘤分级前列腺癌的治疗原则前列腺癌临床进程缓慢，自然病程长，对于部分早期诊断，无症状的高龄患者 可予随诊观察。· 对于临床分期 T1a T2b NO MO 的患者，可选择根治性前列腺切除术（RPT）或 根治性放射治疗（EBRT，3D-CRT）。· 对于局部进展的 T3 4 患者，可选择 放射治疗联合内分泌治疗（ADT）或 单纯内分泌治疗。· 播散性前列腺癌，应予内分泌治疗或联合以化疗，或新药物的靶向治疗，辅助以局部治疗。.化疗临床应用方式1.根治性化疗 目的:治愈,争取近期完全缓解,远期无病生存,配合手术放疗,有效率80%. 适应症;急淋,恶性淋巴

19、瘤,睾丸癌,小细胞肺癌. 前提是对以上可能治愈 恶性肿瘤对化疗药物敏感.以”全部杀灭(Total kill)达到治愈为目标遵循“一级动力学”原理即一定量的抗癌药物均以相同对数,杀伤一定比例癌细胞,而非固定数癌细胞. 选择作用机制不同,单用有效,毒性反应各异,药物组成联合化疗方案,强调剂量强度,尽早开始正规,强烈足够剂量化疗,坚持治疗争取临床完全缓解。2.新辅助化疗指手术，放疗前施行化疗，又称 “术前化疗”或“诱导化疗” 针对临床表现为局限性肿瘤，单用局部治疗（手术或放疗）难以根除。化疗1-2疗程，再手术，放疗目的：缩小肿瘤，使疾病降期保器官治疗减少可切除范围，提高手术切除率。  适应

20、症：头颈癌，喉癌，肺癌，膀胱癌，骨肉癌，乳腺癌。有效率：60%-80%可以采取全身（静脉）或局部（介入）化疗3.辅助化疗指争取有效的局部治疗（手术或放疗）后，对仍有高危复发可能且对化疗敏感肿瘤施行化疗。如乳腺癌，胃癌等，实质上是根治性化疗一部分，如骨肉瘤病人术后化疗。术后3-4周内开始，选择优化方案连续4-6周期随访目的：控制或消灭术后可能存在转移性微小病灶，残留病灶以期控制肿瘤复发和转移争取达到治愈或延长生存期有效率：30%-60%适应症：乳腺癌，骨肉癌，软组织肉瘤，大肠癌，非小细胞癌，头颈癌胃癌肾母细胞瘤4.姑息性化疗于晚期播用散性癌症如非小细胞肺癌，肝癌，食道癌，大肠癌，已失去手术价值目

21、的：获得近期缓解，减轻症状，延长生存期，提高生存质量不能达到治愈，不追求化疗彻底性，权衡毒副反应，决定治疗策略，适用于未行过化疗或既往化疗不规范，化疗可能有效的患者5.抢救性化疗基于肿瘤急症化疗进展和监测技术的进步某些敏感肿瘤急症，临床上出现以抢救为目的的抢救性化疗，如肺癌.NHL.出现上腔静脉压迫纵隔压迫，脑转移等急症，属初治病例，对化疗可能有效者6.研究性化疗探索新的化疗方案在临床应用的疗效必须符合临床药物试验的GCP(good chinical practice)原则7.特殊途径化疗目的:将药物直接灌注到肿瘤所在区域,以增加该部位与肿瘤药物接触的机会,同时减少全身的毒性反应.(一)腔内化

22、疗腔内化疗是指胸.腹膜腔和心包腔内化疗.一般选取可重复使用.局部刺激较小.抗瘤活性好的药物,治疗癌性渗液.1)胸腔内化疗 治疗恶性胸水可通进闭合胸腔或在腔内直接杀灭肿瘤而达到目的.2)腹腔内化疗一般选择刺激较少的药物,以免引起腹痛和肠粘连.(三)动脉内化疗为了提高抗癌药物在肿瘤局部有效浓度,可用动脉内给药化疗(TACT).对于浓度依赖性的抗肿瘤药物,局部药物浓度是决定疗效的最关键的因素之一.目前,局部动脉给药的条件是:1)肿瘤局部侵犯为主,少远处转移;2)给药动脉主要供应肿瘤而较少供应正常组织;3)所用抗肿瘤药物,局部组织摄取快,全身 灭活或排泄快,特别是药物第一次通过肿瘤时可被绝大部发吸收（

23、首过效应）.动脉内化疗对一些实质器官的肿瘤确比静脉给药优越,能达到提高疗效和减低副作用的效果.原发性肝癌采用肝动脉栓塞(TAE).合理使用抗癌药物原则.完全杀灭（Total kill）概念：根治性化疗必须杀灭所有的恶性细胞，此概念是根治性化疗的重要理论基础，基本理论认为， 要治愈一例癌症患者，必须清除体内所有恶性细胞。如体内残存活的恶性细胞，即使单个细胞，亦将经过若干次增殖而使肿瘤复发。认识上述规律意义：在于临床上完全缓解，病灶消失，并不等于真正治愈，只是完成化疗第一阶段，必须随后给予充分巩固强化治疗，才有可能达到真正治愈，但抗癌药物杀灭肿瘤细胞遵循一级动力学，一定量抗癌药物杀灭一定比率，而非

24、固定数量恶性细胞，而且反复给药，癌细胞产生抗药性，化疗敏感性下降，巩固化疗常常更困难，需换方案使用。2.剂量强度是指不论给药途径，用药方案如何，疗程中单位时间内所给药物的剂量（mg/周）来表示。故化疗过程中不论减低每次给药剂量，或延长间隔时间，剂量强度均有降低。对有根治性化疗可能治愈肿瘤，NHL、白血病、绒癌，早期正规，强烈足够化疗是必需的，不可因顾虑毒性作用，随意减低剂量，延长间歇期，降低剂量强度，姑息，半途而废将使患者失去治愈机会，同时在粒细胞集落刺激因子（G-CSF）自身骨髓移植（ABMT）支持下使用高剂量高强度化疗以提高疗效。3.联合化疗将作用不同时相药物联合使用，可望达到一次大量杀灭

25、癌细胞，这样促使G0期细胞进入增殖期，提高化疗敏感性从而增加疗效，减少耐药性联合化疗方案组成原则：1)构成联合化疗方案各药，应该是单独使用证明对该种癌症有效。2)尽量选择几种作用机制，作用时相不同药物，优化多药组合,发挥协同作用.3)选择无交叉毒性药物,避免毒性相加减轻化疗毒性.4)联合化疗方案应经严密临床试验证明其使用价值。尽可能针对性化疗,代替经验性化疗.（一） 大体分型 ü块状型 ü结节型 ü弥漫型 ü小肝（二） 組織分 肝Cell 膽管Cell 混合Cell癌临床表现 症状 肝癌的亚临床前期：从病变开始至诊断亚临床肝癌 之前，患者没有临床症状与体

26、征，临床上难以发现，通 常大约10个月时间。肝癌亚临床期（早期）：瘤体约35cm，大多数患 者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发 现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹 痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此，对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的 可能性。 一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌，此时，病情发展迅速，共约36个月。中、晚期肝癌的表现 1. 肝区疼痛：右上腹疼痛最常见，为本病的重要症状。 2. 食欲减退，上腹饱胀，消化不良 3. 消瘦、乏力、全身衰弱 4. 发热：（1）癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关；（2）癌肿压迫或侵 犯胆管而致胆

27、管炎；（3）因抵抗力减低合并其它感染而发热。 5. 肝外转移的症状：（1）肺转移引起咳嗽、咯血；（2）胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液；（3）骨转移可引起骨痛或病理性骨折等。 6. 黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血 7. 肝性脑病以及肝肾功能衰竭 8. 伴癌综合征（paraneoplastic syndrome），即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。 临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症，红细胞增多症；其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合征、 皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合征等，但比较少

28、见临床表现 体征ü在肝癌早期，多数患者没有明显的相关阳性体征， 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和 皮肤瘙痒，应是基础肝病的非特异性表现。 ü中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大（质地硬、表 面不平、伴或不伴结节，血管杂音）和腹腔积液 等。 ü如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以发现肝掌、 蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。（1） 肝肿大：往往呈进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平， 有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压 痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满 隆起；如癌肿位于肝脏的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高 而肝脏下缘可

29、不肿大；位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触 及。 ü （2）血管杂音：由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因 癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可在相应部位听诊到 吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但对早期诊断 意义不大。 ü （3）黄疸：皮肤巩膜黄染，常在晚期出现，多是由于癌肿或肿 大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致，亦可因为肝细胞损害 而引起。 ü （4）门静脉高压征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常有门脉 高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现，一般为漏出液，血性 积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起；门静 脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液

30、的生长。临床表现 浸润和转移 肝内转移：肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静 脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。 如果门静脉干支瘤栓阻塞，往往会引起或加重原有的门静 脉高压。 （2）肝外转移： 血行转移，以肺转移最为多见，还可转移至胸膜、 肾上腺、肾脏及骨骼等部位。 淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至 胰、脾和主动脉旁淋巴结，偶尔累及锁骨上淋巴结。 种植转移，比较少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处，引起血性的腹腔、胸腔积液；女性可发生卵巢转 移，形成较大的肿块。临床表现 常见并发症 （1）上消化道出血（2）肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）（3）肝癌结节破裂出血（4）继

31、发感染1病理学诊断标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学 检查诊断为HCC，此为金标准2. 临床诊断标准要求当同时满足以下条件中的 （1）+（2）a 两项 或者 ü （1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断： （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的 证据； （2）典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。“快进快出” a如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显 示肝脏占位具有上述

32、肝癌的特征，即可诊断HCC； b如果肝脏占位直径为12cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都 显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特 异性。 （3）血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其 他原因引起的AFP升高肝动脉化疗栓塞（TACE）TACE是非手术治疗的首选方法 ü治疗原理：肝癌与正常肝组织的血供差异 ü禁忌症：肝肾功能 严重衰竭、明显黄疸对可切除肝癌术前行TACE反而降低远期疗效 ü对不可切除肝癌术前行TACE（新辅助治疗），肿瘤缩小后行二期切除术淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织的淋巴细胞恶性增殖性疾

33、病 ü组 织 病 理 学 上 淋 巴 瘤 包 括 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （Hodgkins lymphoma, HL) 和非霍奇金淋巴瘤 （Non-Hodgkins lymphoma, NHL）两大类 HL ：B细胞来源，具有独特病理形态和临床特征的一个疾病实体 NHL：是一组具有高度异质性的淋巴细胞恶性增殖性疾病，包括多种亚型，分类复杂（一）HL 病理特点：在炎症背景上找到单核、双核或多核的瘤巨细胞Reed-Sternberg (R-S)细胞：对称双核瘤巨细胞， 具有诊断价值Ann Arbor 分期标准分期 侵犯区域期 一个淋巴结区E期 一个结外淋巴器官或者部位 在横膈的同侧两个

34、或者更多的淋巴结区域E期 包括一个结外淋巴器官或者部位（局灶） 横膈两侧的淋巴结区域E期 包括一个结外淋巴器官或者部位（局灶）S期 脾脏受侵犯SE期 脾脏和一个结外淋巴器官或者部位（局灶）受侵犯 一个或者多个结外淋巴器官伴或者不伴有淋巴结受 侵犯（弥漫或者播散）；受侵犯器官必须用下脚标出诊断和鉴别诊断ü对无痛性淋巴结肿大伴或不伴有全身症状 的患者，应结合淋巴结病理组织学检查进 行诊断和鉴别诊断。 ü淋巴瘤累及范围广泛、表现多种多样、病 史复杂，常需积极的诊断意识和全面细致 检查才能明确诊断！鉴别诊断： 1.结核性淋巴结炎 2.Castleman病 3.血管免疫母细胞淋巴结病

35、 4.结缔组织病 5.实体瘤 如鼻咽癌分期诊断： ü结合X线、B超、CT、MRI及淋巴造影等进 行 üPET-CT 对淋巴瘤治疗前分期和治疗后发现 残留病上明显优于CT，但由于费用昂贵， 目前还不作为常规推荐（一） HL 治疗原则： 1、IA期无不良预后因素：单用区域放疗，或联合化疗+侵犯野放疗 2、IIA ：扩大照射±联合化疗，膈上用斗篷式， 膈下用倒“Y”字式。 3、I-II期有不良预后因素：6周期ABVD方案联合化疗+侵犯野放疗 4、III、IV 期： 68周期联合化疗+局部照射。 ü化疗：MOPP方案，ABVD方案（首选）。（二）NHL治疗按风险

36、分层、病理分型、临床分期治疗ü低度恶性组：无症状定期随访观察；有全 身症状可单药化疗；进展或有合并症者采 用COP或CHOP方案联合化疗。 ü中、高度恶性组： 以联合化疗为主，巨块 型病变加局部放疗。CHOP方案仍是目前进展型淋巴瘤治疗的基础方案高度进展型淋巴瘤需高剂量强度化疗分子靶向治疗ü美罗华（Rituximab, R）：抗CD20单抗二、临床分型 (CLINICAL TYPE)右肺多于左肺，上叶多于下叶 中央型 生长在主支气管或叶支气管近肺门者 周围型 生长在段支气管及其分支以下者，位于肺周边 小细胞肺癌 非小细胞肺癌病理分型 鳞状细胞癌 小细胞癌 腺癌 大

37、细胞型 混合型肺癌 1.咳嗽2.咯血3.胸痛4.胸闷、气急5.发热6.喘鸣7.消瘦及恶病质8.肺癌压迫周围器官引起症状 压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹（矛盾运动） 压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑 压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压升高 侵犯胸膜胸腔积液（血性胸水） 侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。 肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌） a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗honers syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。9.肺外症状 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦

38、细胞癌） 杵状指趾：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。 肥大性骨关节病：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。1.X线检查： 2.痰细胞学检查3.支气管镜检查4.CT、MRI、PET-CT5.纵隔镜或胸腔镜6.放射性核素肺扫描检查7.经胸壁穿刺活组织检查8.转移病灶活检9.胸水检查10.开胸探查肺癌治疗原则多学科综合治疗(multimodality therapy)肺癌不是一个局限于肺内的肿瘤，它具有向四周组织器官侵犯，沿血管、淋巴管转移的特性，因此，肺癌治疗原则应根据病期、类型、病变范围、器官功能给以局部结

39、合全身治疗。合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和患者的生活质量。-生物化学治疗（Bio-Chemotherapy），也叫化学免疫治疗，是生物工程技术的各类生物因子与化疗药物相结合治疗新模式。由于它们的抗肿瘤机理不同，寻求具有协同作用的生物化学治疗方案是临床关注的重点，也是提高疗效提高患者生存质量，延长生存期的关键生物化学治疗的作用机制1 带瘤状态的免疫反应2 部分抗癌药物对宿主的免疫增强作用 (1) 抗癌药物的免疫增强机(2)加强效应细胞的活性 (3)加强癌细胞对免疫反应的敏感性基因治疗是分子生物学与现代医学相结合的产物，利用最先进的生命科学和临床医学的

40、技术，从体外将基因或基因片段转移进患者的细胞内，达到治疗疾病的目的。1. 基因矫正治疗:2. 基因灭活治疗3. 基因修饰治疗主要策略1. 肿瘤免疫基因治疗2. 直接杀伤或抑制肿瘤细胞的基因治疗3. 改善肿瘤化疗疗效的基因治疗4. 抗肿瘤血管生成的基因治疗 早期结直肠癌癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠 癌（pT1）。 WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病 变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。进展期结直肠癌隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属 本型。 （2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均 属此型。 （3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠 壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起

41、分级组织学类型WHO四级分法低级别级 级高分化(管状)腺癌，乳头状腺癌 中分化(管状)腺癌高级别级 级低分化(管状)腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌临床表现 症状早期结直肠癌可无明显症状 ü病情发展到一定程度才出现下列症状： 1排便习惯改变。 2大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3腹痛或腹部不适。 4腹部肿块。 5肠梗阻。 6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热临床表现 体征1 一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹 部肿块。 3直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直 肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范 围、基底部

42、活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外 浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔 细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察 是否指套血染。 4. 其他：黑棘皮症等实验室检查ü血常规：了解有无贫血 ü尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查 了解肿瘤是否侵犯泌尿系统 ü大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞 ü粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重 要价值 ü生化：肝肾功能及电解质血 清 肿 瘤 标 志 物内窥镜检查是目前结直肠癌最基本的诊断手段，也是发现早期结直肠癌的重要手段B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。

43、CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度 ，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别：（1）溃疡性结肠炎：本病可以出现腹泻、黏液便、脓血 便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴 有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似， 纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。（2） 阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑 尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染 ，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触 及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。（3） 肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升 结肠。常见症状有腹痛、腹块、腹

44、泻、便秘交替出现，部分患 者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相 似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发 热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。 ü （4）结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样 便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行纤维 结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。 ü （5）血吸虫性肉芽肿：多见于流行区，目前已少见。 ü （6）阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结 肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊 ，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。（4） 2.

45、直肠癌应当与以下疾病进行鉴别： ü （1）痔：不难鉴别，误诊常因未行认真检查所致。痔一般多为 无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏 液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直 肠指诊。 ü （2）肛瘘：常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿 病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别较容易 。 ü （3）阿米巴肠炎：症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急 后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤 维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维 结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 ü （4）直肠

46、息肉：主要症状是便血，纤维结肠镜检查及活检为有 效鉴别手段。手术治疗原则 （1）全面探查，由远及近。必须探查记录关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 （2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。 （3）推荐锐性分离技术。 （4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。 （5）遵循无瘤原则。 （6）切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 新分型肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌肾嫌色细胞癌肾集合管癌未分类肾细胞癌临床表现1、无痛性血尿2、疼痛 3包块4全身症状：恶心恶吐、食欲减退，晚期出现消瘦贫血、发热等症状5.转移症状：肺骨最常见，脑转移头痛，骨转移有骨痛6.副瘤综合征A 造血系统：

47、贫血及红细胞增多B 内分泌：库欣综合征、肾上腺性高血压、高血钙1. 实验室检查 包括血常规、肌酐、血清钙、LDH、血沉、脱落细胞学等。2.超声扫描 是目前最简便无创的检查，可以发现直径1CM以上的肾内肿物。 X线检查是肾癌的主要检查方法。CT和MRI CT 可以发现0.5CM以上实质内占位病变，并有助于手术前分期。MRI对肾盏的侵犯范围,肾静脉和腔静脉内癌栓以及淋巴结转移的诊断有优势。 诊断：肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。1.根治性肾切除术, 是目前唯一得到公认可能治愈局限期肾癌的方法。（I期，II期及

48、III期）。保留肾单位手术:肾癌对侧肾存在某些良性疾病微创手术2.细胞因子治疗3.靶向治疗4.化疗(不敏感)5.放疗(不敏感)肿瘤急症:指肿瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome,SVCS）又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征，是上腔静脉或其周围病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致上腔静脉回流到右心房的血液部分或完全受阻，从而表现为上肢、颈部、颜面部淤血水肿、上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。进一步发展可导致缺氧和颅内压增高。SVCS病因确诊，需结合病史、临床表现、体征及相关辅助检查，如影

49、像学检查：胸片，CT 细胞学或组织学检查：痰细胞学检查、淋巴结活检、纤维支气管镜活检、细针穿刺活检等。上下肢静脉压测量上腔静脉造影放射性核素血管造影 明确SVCS的病因进行合理、有计划的将对症支持治疗与针对病因治疗联合才能有效的改善SVCS的病情。未明确引起SVCS原因的患者，在任何治疗之前应尽快确诊；一旦SVCS原因确定，针对病因的治疗应立即进行；如果需联合化疗，尽量避免上肢输液，特别不可应用右侧上肢。1.一般处理 ： 抬高床头、吸氧、抬高上肢、利尿剂，限制盐摄入。肾上腺皮质激素减轻炎症反应，必要时气管插管。2.放射治疗： 大剂量开始每次3-4Gy，最好并用激素及化疗。3.化学治疗： 小细胞

50、肺癌、恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤有时可先作化疗。4.手术治疗 可迅速有效解除梗阻症状，多适用于良性病变引起SVCS。5.血管内支架 系统治疗/局部治疗均无效，或者起效较慢时，姑息缓解临床症状时较好的治疗策略。脊髓压迫症脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。n 感觉障碍：疼痛、麻木、痛温觉丧失等；n 运动障碍：肌无力、瘫痪，肌张力和腱反射异常等；n 反射异常：肿瘤所在节段反射减弱或消失，节段以下浅反射消失，深反射亢进，甚至出现病理反射；n 植物神经功能障碍：膀胱、直肠功能障碍、出汗异常等；n 其他症状：棘突压痛、三叉神经损伤症状等。病史：详细的询问病史，结

51、合临床表现体格检查：完整、反复的神经系统检查影像学检查：脊柱DR、CT/MRI等原则上是以病因治疗为主的综合治疗，合理地治疗肿瘤和保持脊柱稳定性以及缓解疼痛。应用现有治疗方法、力图恢复和保持正常神经功能，控制局部症状。颅内高压症(ICP)，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。 ICP增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。故需要紧急处理。n 一般处理：注意体位，清醒者头高位以便静脉回流，昏迷者侧卧位防止误吸，保持呼吸道通畅、限制入量等；n 降颅压：甘露醇地塞米松脱水n 病因治疗：全脑放疗；手术切除、去骨瓣减压、脑室穿刺引流、手术分流等；化疗：顺铂、卡铂、依托泊苷、替莫唑胺。恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往往会危及患者的生命。 晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为 0l27。肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占36.4，心外膜受累为转移病变的75.5。恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。 n 气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静脉怒张；n X线检查可发现烧瓶状心脏（积液250ml)n 有恶性肿瘤 病史n 超