年乳腺癌指南解读

1、培训资料培训资料-年乳腺癌指南解读年乳腺癌指南解读(9)(9)乳腺癌乳腺癌 非浸润性乳腺癌原位癌非浸润性乳腺癌原位癌 小叶原位癌小叶原位癌 导管原位癌导管原位癌 专家普遍认为，大于专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性但此切的切缘属阴性但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观。小于缘宽度也许过大，而且可能影响美观。小于1 mm的切缘被认为缺乏够。对于范围在的切缘被认为缺乏够。对于范围在110 mm之间的切之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维乳腺纤维-腺分界部位。如靠近胸壁或皮肤的肿瘤，腺分界部位。如靠近胸壁或皮肤的肿瘤，手

2、术边缘缺乏手术边缘缺乏1mm并不一定要进行再次手术，但可以并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射对肿块切除部位进行较大剂量推量照射2B类。类。 浸润性乳腺癌：浸润性乳腺癌： I-IIIAT3N1 IIIAT0-3N2-IIIC T任何任何N3 IVM1局部晚期浸润性乳腺癌局部晚期浸润性乳腺癌IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0 ,非炎性乳腺癌非炎性乳腺癌术前治疗绝经后的术前治疗绝经后的ER和和/或或PR阳性患者可考虑加阳性患者可考虑加用内分泌治疗用内分泌治疗 缓解缓解 未缓解未缓解 1.全乳切除术全乳切除术+/级腋窝清扫级腋窝清扫 考虑进考虑进一步化疗和

3、一步化疗和/或术前放疗或术前放疗 +胸壁和锁骨上下淋巴结引流区放疗胸壁和锁骨上下淋巴结引流区放疗 +内乳放疗内乳放疗2.考虑肿块切除考虑肿块切除 +/级腋窝清扫级腋窝清扫 缓解缓解 未缓解未缓解 +全乳和锁骨上下淋巴结引流区放疗全乳和锁骨上下淋巴结引流区放疗内乳受累那么放疗内乳受累那么放疗1.化疗有效继续化疗化疗有效继续化疗 个性化治疗个性化治疗2.如如ER和和/或或PR阳性那么后续内分泌治疗阳性那么后续内分泌治疗3.如果如果HER-2阳性，完成至多阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗年的曲妥珠单抗治疗进入随访浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌术后治疗术后治疗 I-IIIAT3N1 浸润性乳腺癌浸润性乳腺

4、癌I-IIIAT3N1一、保乳术后普通组织学类型：导管癌，小叶癌，一、保乳术后普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌混合型癌，化生型癌 1.对高龄低危患者可免放疗。高龄低危患者：对高龄低危患者可免放疗。高龄低危患者：70岁岁及以上、雌激素受体及以上、雌激素受体ER阳性、临床腋窝淋巴结阴阳性、临床腋窝淋巴结阴性、性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗 2.在选择性低危患者亦可考虑行局部乳腺短程放疗。在选择性低危患者亦可考虑行局部乳腺短程放疗。选择性低危患者：选择性低危患者：60岁

5、、岁、T1单灶肿块、未接受新辅单灶肿块、未接受新辅助治疗、切缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成助治疗、切缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的分、激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌浸润性癌 次，每天次，每天2次，间隔次，间隔6小时。小时。 3.腋窝淋巴结阴性，全乳放疗腋窝淋巴结阴性，全乳放疗+/-瘤床推量瘤床推量 。个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗+/-瘤床推量瘤床推量 1类，建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗类，建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类。类。 5.4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗个阳性

6、腋窝淋巴结，全乳放疗+/-瘤床推量瘤床推量 1类，及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋类，及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗巴结放疗(2B类。如果有化疗指征，放疗应在化疗类。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行后进行 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌I-IIIAT3N1一、保乳术后普通组织学类型：导管癌，小叶癌，一、保乳术后普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌混合型癌，化生型癌1.激素受体阳性，激素受体阳性，HER-2阳性阳性 T，pN0：辅助内分泌：辅助内分泌+/-辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗2B类；类； pN1mi腋窝腋窝 淋巴结转移灶淋巴结转移灶2 mm：辅助

7、内分泌，或：辅助内分泌，或辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌。曲妥珠单抗序贯内分泌。：辅助内分泌：辅助内分泌+/-辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗。曲妥珠单抗。 T1cm或淋巴结阳性或淋巴结阳性2mm的淋巴结转移灶：的淋巴结转移灶：辅助内分泌辅助内分泌+辅助化疗辅助化疗+曲妥珠曲妥珠 单抗单抗1类类2.激素受体阳性，激素受体阳性，HER-2阴性阴性 T，pN0 ：辅助内分泌：辅助内分泌2B类；类； pN1mi：辅：辅助内分泌助内分泌+/-辅助化疗辅助化疗2B类；类； ，辅助内分泌，辅助内分泌+/-辅助化疗辅助化疗1类。类。 淋巴结阳性淋巴结阳性2mm的淋巴结转移灶：辅助内的淋巴结转移灶：辅助内

8、分泌分泌+辅助化疗辅助化疗1类。类。 进入随访浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌I-IIIAT3N1一、保乳术后普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混一、保乳术后普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌合型癌，化生型癌1.激素受体阴性，激素受体阴性，HER-2阳性阳性 T，pN0 ：辅助化疗：辅助化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗2B类类2021版是不用辅助治疗。版是不用辅助治疗。 T，pN1mi或或T1cm:辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗。曲妥珠单抗。 T1cm 或淋巴结阳性或淋巴结阳性2mm的淋巴结转移灶：的淋巴结转移灶：辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗1类。类。2.三阴乳腺癌三阴乳腺癌 T，pN

9、0 ：不用化疗。：不用化疗。 T，pN1mi或或T1cm ：考虑辅助化疗。：考虑辅助化疗。 T1cm 或淋巴结阳性或淋巴结阳性2mm的淋巴结转移灶的淋巴结转移灶 ：辅助化疗辅助化疗1类。类。 进入随访浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌I-IIIAT3N1二、全乳切除术后二、全乳切除术后 普通组织学类型：导管癌，小叶普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌癌，混合型癌，化生型癌 1.腋窝腋窝N-，但肿瘤直径，但肿瘤直径5cm或切缘阳性：胸壁放疗或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类。类。 腋窝腋窝N-、肿瘤、肿瘤

10、5cm，但切缘距肿瘤，但切缘距肿瘤1cm或淋巴结阳性或淋巴结阳性2mm的淋巴结转移灶：的淋巴结转移灶：辅助内分泌辅助内分泌+辅助化疗辅助化疗+曲妥珠曲妥珠 单抗单抗1类类2.激素受体阳性，激素受体阳性，HER-2阴性阴性 T，pN0 ：辅助内分泌：辅助内分泌2B类；类； pN1mi：辅：辅助内分泌助内分泌+/-辅助化疗辅助化疗2B类；类； ，辅助内分泌，辅助内分泌+/-辅助化疗辅助化疗1类。类。 淋巴结阳性淋巴结阳性2mm的淋巴结转移灶：辅助内的淋巴结转移灶：辅助内分泌分泌+辅助化疗辅助化疗1类。类。 进入随访浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌I-IIIAT3N1二、全乳切除术二、全乳切除术 后后 普通

11、组织学类型：导管癌，小叶普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌癌，混合型癌，化生型癌 1.激素受体阴性，激素受体阴性，HER-2阳性阳性 T，pN0 ：辅助化疗：辅助化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗2B类类2021版是不用辅助治疗。版是不用辅助治疗。 T，pN1mi或或T1cm:辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗。曲妥珠单抗。 T1cm 或淋巴结阳性或淋巴结阳性2mm的淋巴结转移灶：的淋巴结转移灶：辅助化疗辅助化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗1类。类。2.三阴乳腺癌三阴乳腺癌 T，pN0 ：不用化疗。：不用化疗。 T，pN1mi或或T1cm ：考虑辅助化疗。：考虑辅助化疗。 T1cm 或淋巴结阳性或

12、淋巴结阳性2mm的淋巴结转移灶的淋巴结转移灶 ：辅助化疗辅助化疗1类。类。 进入随访浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌 I-IIIA（T3N1） 三、保乳、全乳切除术后三、保乳、全乳切除术后 （组织学类型良好：小管癌、粘液癌）1.激素受体阳性激素受体阳性 T1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。 1cmT2.9cm ， pN0或pN1mi，考虑辅助内分泌。 T 1cm ，pN0或pN1mi ，辅助内分泌。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗。2.激素受体阴性激素受体阴性复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。 进入随访浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌I-III

13、AT3N1四、随访四、随访1.每年进行每年进行14次病情随访和体格检查，持续次病情随访和体格检查，持续5年，年，此后每年进行此后每年进行1次。次。 2.每年进行每年进行1次乳房次乳房X线摄片线摄片 3.没有出现肿瘤复发的病症或体征，那么不需要没有出现肿瘤复发的病症或体征，那么不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查。通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查。 4.接受他莫昔芬者，假设子宫仍保存，每接受他莫昔芬者，假设子宫仍保存，每12个月个月进行进行1次妇科检查次妇科检查 5.接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定

14、期监卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度测骨密度 Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表首选方案首选方案 其他方案其他方案Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表首选方案首选方案Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表其他方案其他方案复发或复发或期浸润性乳腺癌期浸润性乳腺癌复发或复发或期浸润性乳腺癌期浸润性乳腺癌内分泌治疗内分泌治疗全身化疗全身化疗连续连续3个化疗方个化疗方案无效或案无效或ECOG评分评分3那么姑息那么姑息治疗治疗此阶段除激素难治性此阶段除激素难治性ER和和/或或PR阳性外，即使阴性也可给予阳性外，即使阴性也可给予1次内分泌治疗次内分泌治疗帕妥珠单抗帕妥珠单抗+曲妥珠单抗曲妥珠

15、单抗+紫杉类、紫杉类、TDM1或其他抗或其他抗Her2疗法疗法其其 它它 内内 容容放疗原那放疗原那么么全乳照射：剂量45-50Gy，23-25次，每次；可考虑大分割，15-16次，每次。局部复发高危患者50岁以下，高级别肿瘤，推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为10-16Gy，每次2Gy。胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为50-50.4 Gy，每次。(切口疤痕区的推量照射为每次2 Gy，至总剂量近60 Gy 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗NCCN绝经定义绝经定义1、双卵巢切除；、双卵巢切除；2、年龄、年龄6

16、0岁；岁；3、1个月测定个月测定3次到达绝经后次到达绝经后水平【水平【FSH40U/L，E230pg/ml或或110pmol/L】。】。3、年龄、年龄45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。辅助靶向治疗辅助靶向治疗HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。【6mg/kg首剂8mg/kgq3w 或 2mg/kg首剂4mg/kgq1w，共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF50%或下降16%时需停药。常见副反响：寒战、发热、过敏用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理，心衰出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理】 新辅助化疗指征新辅

17、助化疗指征有保乳意向患者有保乳意向患者指征指征:T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。其他标准。化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检淋巴结化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检。阴性时行前哨淋巴结活检。3-4个周期，缓解那么行肿块切除手术，否那么换方案个周期，缓解那么行肿块切除手术，否那么换方案继续继续3-4周期，不管疗效如何均行手术肿块切除或全周期，不管疗效如何均行手术肿块切除或全乳切除。乳切除。无保乳意向患者无保乳意向患者指征指征:局部晚期，即局部晚期，即IIIA-IIIB期除期除T3N1。缓解那么行手术，否

18、那么换方案继续缓解那么行手术，否那么换方案继续3-4周期，和或术周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否那么个体化治疗。前放疗，缓解就行手术，否那么个体化治疗。 姑息治疗姑息治疗姑息治疗一般原那么：姑息治疗一般原那么： 制定方案时应考虑激素受体和制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗疗效、毒状态、既往治疗疗效、毒性、耐受性等、无病间期；肿瘤负荷转移部位和数性、耐受性等、无病间期；肿瘤负荷转移部位和数 量、年龄、量、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者病症严重程度、是否有快一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者病症严重程度、是否有快速控制疾病和病症的需求以及患者的社会、经济和

19、心理因素对治疗选择速控制疾病和病症的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择做出调做出调 整。整。 当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和或一个当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和或一个病灶病灶HR和或和或HER-2阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和或抗或抗HER-2 治疗。治疗。 对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗1B。 对于初治对于初治期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，局部患者可以考虑姑息性手术。局部

20、患者可以考虑姑息性手术。 对于急需缓解病症或解除并发症的患者可采用局部治疗。对于急需缓解病症或解除并发症的患者可采用局部治疗。 如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加用双磷酸盐或帕米磷酸均同时补充钙和维生素D1类。应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。第1年每个月应用1次；之后每4个月应用1次。给内分泌治疗一次时机的理由： ER、PR检测存在假阴性，原发灶与转移灶ER、PR状态也可能存在异质性。内分泌治疗毒性小，可考虑应用于无内脏转移、无病症性内脏转移的患者，特别是有激素受体阳性特征的患者DFS长、单发转移、惰性乳腺癌、老年患者。姑息内分泌治疗姑息内分泌治疗适用于：转移灶局限于骨、软组织或无病症内脏转移。适用于：转移灶局限于骨、软组织或无病症内脏转移。有效率：有效率：ER+ PR+患者患者70%， ER+ PR-患者患者40%， ER- PR-患者患者10%。内分泌原那么：内分泌原那么：1、尽量不重复辅助或一线用药；、尽量不重复辅助或一线用药；2、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选、他莫昔芬失败的绝经