HIVAIDS合并机会性感染诊断与治疗课件--图文

1、12n概述n念珠菌病n隐球菌性脑膜炎nPCPn弓形虫脑炎n隐孢子虫腹泻n进行性多灶性脑白质病nCMV视网膜炎3概述4机会性感染的定义n当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。n它是艾滋病患者就诊、入院、死亡的重要原因。5机会性感染的特点（1）n病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、原虫等。n感染部位的多样性：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。n病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。6机会性感染的特点（2）n在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。n机会性感染未

2、经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。n预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。7CD4计数和OIs之间的关系（1）CD4计数200500 ：n皮肤真菌感染n口腔念珠菌病n结核病n单纯疱疹n带状疱疹n口腔毛状白斑nKaposi肉瘤n非何杰金淋巴瘤 8CD4计数和OIs之间的关系（2）CD4计数50200：n肺孢子菌肺炎（PCP）n隐球菌病n弓形体病n艾滋病痴呆综合征 9CD4计数和OIs之间的关系（3）CD4计数50：n隐孢子虫病n巨细胞病毒病n鸟分枝杆菌复合群感染n原发性中枢神经系统淋巴瘤n进行性多灶性白质脑病（PML） 10常见

3、OIs的部位11念珠菌病12概述n口咽和食管念珠菌病很常见n最常见于 CD4 200个/L的患者n接受ART的患者发生率低n外阴阴道念珠菌病n也发生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑制n免疫抑制严重者，病变更重，容易复发n通常由白色念珠菌引起，在免疫严重抑制着或难治病例也可由光滑念珠菌引起。13口腔念珠菌病的诊断n典型表现为颊粘膜、舌面上无痛性奶酪样白斑，容易拭去（鹅口疮）n也可以呈现红色斑点、斑片n其它表现有：萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑）n好发于CD4250、长期应用抗生素、激素等。n诊断：主要靠临床表现，也可以镜检（KOH溶液）。培养主要用于分型和药敏试验 14鹅口疮

4、：白斑15红斑红斑16 念珠菌感染引起的口角炎念珠菌感染引起的口角炎17口腔念珠菌病的治疗n制霉菌素局部涂抹，50万单位，45次/天n碳酸氢钠溶液漱口，45次/天 n如果对上述治疗无反应，给予氟康唑100 mg/次，口服，1次/日， 疗程1-2周n或者伊曲康唑200mg/天口服，12周n顽固或复发病例：长期维持治疗，氟康唑100 mg/天，或200mg，每周3次18食道念珠菌病n表现：胸骨后痛、吞咽困难、吞咽痛，发热n多伴有鹅口疮n内镜检查见食管粘膜白斑，伴或不伴溃疡n诊断性治疗非常有用19食道念珠菌病20食道念珠菌病：治疗首选：n氟康唑100400mg/天口服或静滴n或伊曲康唑200mg/天

5、次选：n伏立康唑200mg PO BIDn两性霉素B 0.3mg/kg，ivgtt ODn疗程23周21难治病例的治疗22外阴阴道念珠菌病n临床表现：豆腐渣样白带，外阴灼热瘙痒n治疗： 1、首选：23治疗失败的确定n治疗714天后仍有症状体征24念珠菌病的预防n预防暴露n无法预防n一级预防n不推荐 25复发的预防nART是预防复发的关键n口咽和外阴阴道念珠菌病 1、不推荐长期预防服药 2、如果复发频繁或者严重，可以氟康唑100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（外阴）n食管念珠菌病：可以考虑二级预防，氟康唑100200mg QD26隐球菌性脑膜炎27概述 n病原为新型隐球菌n多发于C

6、D4100n隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血进入中枢神经系统nCSF中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，所以脑膜炎发病率较高28临床表现临床表现n主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象n尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象n少数表现为占位性病变29实验室检查(1)n脑脊液检查：n外观呈毛玻璃样，白细胞(100200) 106/L，以单核细胞为主，蛋白升高, 糖和氯化物降低。脑脊液离心取沉淀作涂片墨汁染色，可见隐球菌n和结核性脑膜炎的脑脊

7、液改变相似30实验室检查(2)病原学检查n直接涂片：CSF离心沉淀涂片墨汁染色, 早期阳性率可达85%以上n真菌培养：CSF阳性率超过血培养免疫学检查：n抗体检测：n抗原检测：CSF及血清抗原阳性率均超过95%31墨汁染色32病原治疗首选方案：n诱导期：两性霉素B 0.7mg/kg/天IV或两性霉素脂质体34mg/kg/天 IV +5FC 25mg/kg 口服 QID，2周n巩固期：氟康唑400mg/d，8周或至脑脊液无菌n维持期：氟康唑200mg/d33病原治疗（续）n次选方案：n诱导期： n两性霉素B + 氟康唑 800 mg PO or IV QD ，至少2周或n氟康唑 400-800

8、mg PO or IV QD + 氟胞嘧啶 25 mg/kg PO QID ，4-6 周n氟康唑 1200 mg PO or IV QDn巩固期：n伊曲康唑200 mg PO BID，8周34病原治疗注意事项n诱导期联合应用氟胞嘧啶增加CSF无菌率n开始巩固期治疗的条件： 1、诱导期至少2周 2、临床表现明显改善 3、复查CSF培养阴性n巩固期治疗应用氟康唑比伊曲康唑有效35两性霉素B鞘内注射n首次0.050.1mg，渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg，每周给药23次，总量15mg左右n鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释以减少不良反应。 n可引起严

9、重头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫 36两性霉素B的静脉滴注n用药由小剂量开始，一般第1次只用1mgn加在5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴n输液需避光37两性霉素B不良反应（1）n即刻反应：寒战、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等n肾脏毒性：几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害n低钾血症38两性霉素B不良反应（2）n血液系统毒性：有正常细胞正色素性贫血，偶可有白细胞或血小板减少 n肝毒性：较少见，可轻可重n心血管系统毒性：静滴过快可引起心室颤动或心脏骤停。外周静脉易发生血栓性静脉炎n神经系统毒性：鞘内注射时可引起n过敏性休克

10、、皮疹：偶有发生39降颅压治疗n颅压升高是本病的主要死因n脑脊液引流：腰大池引流、脑室引流、腰椎穿刺引流n脱水治疗：甘露醇、皮质激素等，但效果差40何时开始抗HIV治疗？n不清楚隐球菌脑膜炎患者启动ART的最佳时机：小型研究表明过早启动ART可能增加死亡率n颅压升高明显的患者建议推迟ART，至少完成诱导治疗或巩固治疗（抗真菌治疗2周或10周后）n如果免疫缺陷重度（CD450），可能需要尽早开始ARTn早期启动ART的患者要密切监测临床症状，谨防免疫重建炎性综合征（IRIS）41隐球菌脑膜炎的预防n初级预防：不提倡n二级预防：CD4100超过3个月、维持治疗超过1年时可停用二级预防。n当CD41

11、00时再次启动二级预防42肺孢子菌肺炎（PCP）43概述n病原为耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子虫n自然界中广泛存在n初始感染多在儿童期，成人多为潜伏感染n发病多为潜伏感染再活动n免疫重度抑制患者有可能发生空气传播44PCP危险因素nCD4 200 /LnCD4% 500，但无特异性；1,3-D-葡聚糖升高n抗原抗体检测、PCRn病原学检查：六胺银或姬姆萨染色47影像学检查n胸片：典型为双肺弥漫性对称性间质浸润n不典型可见结节、不对称病变、囊肿、气胸等n少见空洞、纵膈内淋巴结肿大和胸水n早期病人胸片可正常nCT表现为毛玻璃样改变484950病原学检查n自发排痰敏感性低，诱导排痰敏感性50%90%

12、n支气管肺泡灌洗液敏感性 90-99%n活检（支气管镜或开胸）敏感性95-100%51病情分级n轻度：氧分压70mmHgn中度：氧分压50-70mmHgn重度：氧分压50mmHg52诊断要点nCD4多小于200n慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低，LDH升高n胸片或CT检查符合间质性肺炎表现n复方新诺明治疗反应良好，一般34天体温明显下降，410天影像学改善n确诊：痰涂片找到PC的包囊或滋养体53治疗：病原治疗（1）首选方案：nTMP1520mg/kg/d ，SMZ75100mg/kg/d，分34次口服或静点。一般4片tid口服n疗程3周n不良反应发生率2550，主要为皮疹

13、、发热、粒细胞减少、氮质血症、肝炎、血小板减少和低血钾等54治疗：病原治疗（2）替代方案：nTMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d ，分34次口服，氨苯砜100mg口服qd，疗程3周n喷他脒：34mg/kg，静脉点滴qd（静点时间超过1小时），疗程3周，一般用于重症病人n克林霉素+伯氨喹：克林霉素600900mg静脉点滴Q6或Q8小时，或300450mg口服Q6小时；伯氨喹（基质）1530mg口服qd，共3周55治疗：激素的应用（1）n对于动脉氧分压35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮质激素治疗n强的松40mgBid5天，然后40mgQd5天，然后20mgQd至治疗结束n也可静脉应用甲基强

14、的松龙，剂量为强的松的75，疗程同上56治疗：激素的应用（2）激素名称半衰期（h）抗炎等效剂量 （mg）氢化可的松1.520强的松15强的松龙3.55甲基强的松龙0.54地塞米松30.7557治疗失败（1）n治疗48天临床表现不见缓解甚至加重为治疗失败n未接受激素治疗的患者，早期的症状加重可能是由于菌体裂解后的炎症反应n需要除外合并其他感染58治疗失败（2）n近1/3患者由于药物毒性导致治疗失败n约10%患者由于药效不佳导致治疗失败n没有指导换药的研究数据n中重度患者可以考虑把Co-SMZ换成喷他脒或者伯氨喹+克林霉素n轻症患者可以考虑换成阿托伐醌59ART的启动n如果没有开始ART，尽可能在

15、诊断PCP 2周内开始HAARTn关于呼吸衰竭需要插管的患者何时开始ART目前没有数据nART后有可能发生免疫重建炎性综合征（IRIS）60PCP的预防（1）HIV/AIDS进行PCP预防的指征:nCD4+计数200/mm3n以前发生过PCPn出现鹅口疮n不明原因的发热超过2周61PCP的预防（2）首选方案：nTMP-SMZ 2片Qd或1片Qd替代方案： nTMP-SMZ 2片，每周3次n氨苯砜100mg口服Qd或50mg口服Bidn氨苯砜200mg乙胺嘧啶75mg口服，Qwn喷他脒300mg，每月一次雾化吸入n阿托伐醌1500mg Qd62PCP的预防（3）n当患者CD4+计数上升至200/

16、mm3 以上，持续超过3个月，可以停止PCP的预防n当患者CD4+计数降至200/mm3 以下时需要重新开始PCP的预防63弓形虫脑炎64概述（1）n弓形虫是寄生在细胞内的原虫n其滋养体呈弓形或新月形n最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫65概述（2）n弓形虫感染是世界范围的人畜共患病n弓形虫人群感染率高，我国为7.88%，美国为11%，一些欧洲、拉丁美洲及非洲国家为5080%n免疫功能正常的人感染弓形虫后多表现为隐性感染66概述（3）n但是免疫功能低下患者，特别是HIVAIDS患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染n弓形虫抗体阳性、未接受弓形虫药物预防或AR

17、T的晚期艾滋病，弓形虫脑炎的1年发病率是33%n脑炎常发生在CD4200/uL，特别是CD4 50/uL的患者67流行病学 n传染源： 动物是弓形虫最重要的传染源。以猫为主，家畜、家禽和啮齿类动物等中间宿主也是传染源传播途径： 消化道传播是主要的传播方式，还可垂直传播， 实验室工作人员可经破损的皮肤或粘膜感染，输血和器官移植也可以传染本病n易感人群 人类对弓形虫普遍易感。幼儿、免疫功能低下者、与动物密切接触者更易感染68临床表现n常表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害n低热、头痛、嗜睡、躁动、昏睡、昏迷，局灶症状包括癫痫和中风n其它症状：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和

18、晕厥n脑膜炎不常见69实验室检查（1）n血清弓形虫抗体IgG：1、几乎所有弓形虫脑炎患者均阳性，不能作为诊断依据 2、阴性者弓形虫病可能性小 3、主要用来识别高危人群，进行一级预防nIgM 通常阴性70实验室检查（2）n脑脊液：常规、生化、培养、PCRnPCR特异性96100%，敏感性50%n脑活检：如果疗效不佳或者怀疑其他诊断需做活检71影像学检查n头颅CT扫描见低密度病灶，通常多发，也有单发，增强扫描呈环状或结节样增强n头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号72弓形虫脑炎73诊断n临床表现n实验室n影像学检查n脑活检74治疗（1）：急性期n首选方案：乙胺嘧啶负

19、荷量200mg，此后50-75mgQd，联合磺胺嘧啶1-1.5gQ6h，加用甲酰四氢叶酸1020mg/d，疗程6周以上n脑水肿可应用糖皮质激素，但需尽快停药n替代方案： 1. 乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸,联合下列药物之一：克林霉素600mg Q6h,PO或IV；阿齐霉素9001200mg PO,Qd; 克拉霉素500mg PO，Bid；氨苯砜100 mg PO,Qd。疗程6周以上 2.TMP 5mg/kg + SMZ 25mg/kg PO或IV，Bid，疗程6周以上75抗弓形虫治疗后76治疗失败n治疗失败：治疗1周临床和影像学表现恶化，或者治疗2周临床表现无改善n处理：1、脑活检明确诊断 2、如果

20、确诊弓形虫脑炎，则换药77药物预防：一级预防n指征： CD4200，持续3个月以上；当CD4200，持续6个月以上且无弓形虫脑病的症状；当CD4200时，重新开始预防80其它预防措施n肉类食物应在-20冷藏n肉类食物要煮熟(至少60以上)以杀灭组织中的包囊n蔬菜水果要清洗干净n尽量不养宠物n猫应圈在室内，避免与可能感染弓形虫的其它野生动物接触n不要用未煮熟的肉类食物喂猫 81隐孢子虫腹泻82概述n隐孢子虫病是人畜共患病，有三种：微小隐孢子虫、鼠隐孢子虫及贝氏隐孢子虫n传播途径：通过粪口途径传播，饮用水的污染可引起暴发流行n在欧洲的现患率是12，北美是0.4-5%，亚洲、非洲、美国中南地区是52

21、0n隐孢子虫腹泻占HIV/AIDS慢性腹泻病因的1030%83艾滋病人隐孢子虫腹泻的表现形式n无症状携带：4%n病程2月的慢性腹泻：60%n暴发性腹泻（2kg/d）：8%84临床表现（1）n腹泻是主要的临床表现，象霍乱一样有轻有重，水样泻为多，不含血n其它症状：恶心、呕吐、腹部痉挛痛n约1/3患者有发热85临床表现（2）n病情的严重程度取决于免疫状态。严重病例多见于CD4计数100的病人一般可以在28周内自愈n动物模型提示PI可以抑制隐孢子虫，建议基于PI的ART方案n多种抗生素及抗原虫药均无肯定疗效n硝唑尼特：500mg Bid，疗程14天n巴龙霉素：500mg Qid，疗程142188治疗

22、（3）n止泻n水电解质平衡n营养89预防由于缺乏有效的治疗措施，在患者CD4细胞低于200个/ul时，应注意以下情况：n饮用煮开的水或经过滤过的水n避免食用未过滤的水洗的生水果和蔬菜n避免接触动物的粪便，如必须接触需戴手套90进行性多灶性脑白质病91流行病学n以CNS局灶性脱髓鞘病变为特征nJC病毒引起n多数成年人在年幼时感染，成人血清阳性率达 39-69% n一般无急性感染症状n可发生无症状携带92流行病学 (2)nART时代之前3-7%的艾滋病患者发生PMLn死亡率高n多发生于CD4200/L和接受ART的患者93临床表现n隐匿起病，在数周或者数月内进展。主要为认知障碍和局灶性神经体征n病变广泛，可以累及大脑任何部位n常见：枕叶 (偏盲)，额叶和顶叶(偏瘫, 单侧感觉缺失), 小脑脚和深层白质 (辨距不良，共济失调)n脊髓受累罕见 n一般无头痛和发热n20%发生癫痫发作94诊断n临床表现和影像学相符合可以做出初步诊断n临床表现为逐渐发展的局灶体征n影像学: 首选MRI95诊断 (2)nMRI：与临床表现相符的白质病变n通常在 T2和FLAIR相示高密度, T1相是低密度n通常无占位效应n10