艾滋病抗病毒治疗

1、艾滋病抗病毒治疗进展钦州市第一人民医院 姚钦江2013年10月艾滋病世界分布流行图主要内容123抗病毒治疗的目标条件与时机药物及不良反应常见的机会性感染治疗方案职业暴露与处理456抗病毒治疗的目标v减少HIV相关的发病率和死亡率v改善生活质量v重建或者维持免疫功能v抑制病毒载量小于50copies/mlv预防母婴传播v减少免疫重建综合症v较少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率v获得正常的期望寿命v减少HIV的传播加国家的HIV/AIDS 分期vHIV感染可分为急性HIV感染、无症状HIV感染和AIDS期。其中对感染期的患者统称为HIV感染者，对AIDS期的患者称为AIDS病人。艾滋病期艾滋病期

2、无症状感染无症状感染 （潜伏期（潜伏期210年）年） 急性急性HIV感染期感染期WHOWHO对成人和青少年对成人和青少年HIVHIV感染的分期感染的分期v v临床临床期期(无症状期无症状期) v1、无症状期v2、全身淋巴结肿大v生活质量评分1级：无症状、活动正常v临床临床期期( (轻度疾病期轻度疾病期) ) v3、体重下降, 原来体重的10%v8、无原因的慢性腹泻 1个月v9、无原因的长期发热 (间断或持续) 1个月v10、口腔念珠菌病 (鹅口疮)v11、口腔毛状黏膜白斑v12、肺结核v13、严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎)v生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间1个月

3、v18、肺外隐球菌病v19、除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎）v20、单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染1个月,或内脏感染v21、进行性多灶性脑白质病v22、任何播散性流行性霉菌病v23、食道、气管、支气管念珠菌病v24、非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染v25、非伤寒沙门氏菌败血症v26、肺外结核v27、淋巴瘤v28、卡波西肉瘤v29、HIV脑病10 年来治疗标准的变化200500 200350Slide courtesy Marco Vitoria HIV/AIDS Department WHO, Geneva我国免费治疗时机我国免费治疗时机2008年年临床标准临床标准实验室标准实验

4、室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗WHO临床分期临床分期期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平治疗治疗WHO临床分期临床分期期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗任何分期任何分期CD4+T淋巴细胞淋巴细胞200/mm3治疗治疗WHO临床分期临床分期,期期 CD4+T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在200 350/mm之之间，而且符合以下任何一条标准，间，而且符合以下任何一条标准，a)1年内年内CD4+T淋巴细胞计数下降超过淋巴细胞计数下降超过30%，或者，或者CD4+T淋巴细胞计数绝淋巴细胞计数绝对数

5、下降超过对数下降超过100/mm3；b)病毒载量在病毒载量在100 000拷贝拷贝/ml以上；以上；c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。依从性。建议治疗建议治疗如果患者为女如果患者为女性，当使用含性，当使用含有有NVP治疗方治疗方案时，建议推案时，建议推迟到迟到CD4+T淋淋巴细胞巴细胞100000拷贝/ml）; 2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个/ mm3）3、年龄65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：1、合并活动性肺结核2、合并活动性H

6、BV，需要抗HBV治疗时3、HIV相关肾脏疾病；4、妊娠*5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方*建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。早期 HAART可提高生存率vHIV 门诊患者队列研究 (HOPS)对7,800 多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访 Lichtenstein, 13th CROI; 2006; #769HAART 治疗前的治疗前的CD4 细胞计数细胞计数 (cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499500Incidence per 1000 person-yrs病死

7、率病死率机会感染机会感染起始CD4细胞计数不同时的HAART及生存率v来自研究队列的模拟数据v10,855 名患者纳入v934 进展至AIDS或死亡vIDUs（静脉吸毒）者排除Sterne J, et al. CROI 2006; #525.不同不同CD4细胞计数时的疾病进展和死亡细胞计数时的疾病进展和死亡 (/mm3) 200 vs 201-350 350 vs 351-500进展至进展至 AIDS 的风险的风险(95% CI)进展至进展至AIDS或或死亡的风险死亡的风险 (95% CI）3.68 (3.01-4.51)2.93 (2.41-3.57)1.52 (1.10-2.10)1.26

8、 (0.94-1.68)在不同在不同CD4细胞计数时开始治疗时进展至细胞计数时开始治疗时进展至AIDS或或死亡的累计概率死亡的累计概率HAART治疗后的年数治疗后的年数 0123450.000.020.040.060.080.100.12进展至进展至AIDS或死亡的总概率或死亡的总概率101-200 cells/mm3201-350 cells/mm3351-500 cells/mm3在CD4细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用vHIV 门诊患者队列研究 (HOPS) 对7,800 多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访 Lichtenstein, 13th CROI; 200

9、6.;#769肾功能不全肾功能不全周围神经病变周围神经病变脂肪萎缩脂肪萎缩00.20.40.60.81.01.2% Patients 200 349 500* 200 349 500 200 349 500CD4 细胞计数细胞计数 (cells/mm3)*P1000拷贝/ml的患者，进行耐药检测。按耐药结果更换药物。v 没有条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对VL5000拷贝/ml的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。v （3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物二线治疗方案目标人群目标人群可能的二线方案可能的二线方案成人/青少年原治疗

10、方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+ddI+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT+3TC+LPV/rHIV/TB合并感染使用包含利福布汀的抗结核方案避免使用含有利福平的抗结核方案二线方案选择同上HIV/HBV合并感染原治疗方案TDF+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT+TDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+LPV/rHIV/TB的治疗时机 v推荐方案：TDF/AZT +3TC+EFVv备选方案：AZT+3TC +ABC/TDF TDF/AZT +3TC+NVP CD4计数开始ART的时机500 c

11、ells/ mm3 也应在8周内开始ARTHIV阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗的临床及免疫学指标 WHO临床分期处理原则24月无论临床分期及免疫状态均开始治疗24月期 治疗期治疗期CD4低于年龄相关阈值时治疗；HIV阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗免疫学指标年龄24个月24个月59个月5 岁CD4+T淋巴细胞百分比任何水平25%15%CD4+T淋巴细胞计数任何水平750/mm3350/mm3HIV阳性儿童/婴幼儿推荐的一线抗病毒药物治疗方案 核苷类药物非核苷类或蛋白酶类药物选择其中之一：AZT+3TCABC+3TCNVPEFVLPV/r未曾暴露于NNRTI抗病毒药物的婴幼儿或儿童可以使用NVP或EFV或

12、LPV/r，曾暴露于NNRTI抗病毒药物的婴幼儿或儿童选择KLC。3岁或体重，根据情况选择NVP或KLC。HIV/HBV的治疗CD4细胞计数开始ART的时机 = 350mm3 慢性活动性肝炎或肝硬化需要抗乙肝病毒治疗时，应同时开始ART治疗 一线方案：TDF + 3TC+ EFV二线方案：AZT+TDF +3TC+ LPV/r HIV/HCV的治疗CD4细胞计数治疗处理200/mm3 先抗HIV治疗，待CD4上升至200/mm3并稳定3个月以上，可考虑抗HCV治疗 200350/mm3 如肝功能异常或转氨酶升高（2ULN）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的

13、危险。 =350/mm3 先抗HCV治疗，抗HCV治疗过程中如CD4下降至200/mm3以下时启动抗HIV治疗 抗HCV治疗期间HAART方案首选为：TDF+3TC+EFV/(LPV/r) 感染艾滋病病毒女性妊娠期、分娩期感染艾滋病病毒女性妊娠期、分娩期及哺乳期的抗病毒治疗及哺乳期的抗病毒治疗孕妇婴儿抗病毒治疗从孕14周开始，如果选择母乳喂养，产妇应持续应用抗病毒药物至少至停止母乳喂养后1周。推荐方案AZT*+3TC+LPV/r替代方案 AZT+3TC+NVP*或AZT+3TC+EFV*如果孕妇出现Hb90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75109/L，可使用TDF替换AZT，使用TDF的

14、患者应注意监测肾功能*NVP只可以用于CD4250/mm3的女性*妊娠3个月内禁用EFV 不论何种喂养方式每日一次NVP或每日二次AZT 4-6周HIV阳性孕妇的治疗v推荐方案：AZT+3TC+LPV/rv备选方案：AZT+3TC+EFV AZT+3TC+NVP 只可用于CD4250的孕妇v增加了临产时发现的HIV感染孕产妇的抗病毒用药方案及婴儿的HIV母婴阻断用药方案及剂量。 艾滋病病人申请免费抗病毒药物时需递交如下材料：v1、申请人身份证复印件；2、申请人的户口复印件；3、街道或村委会证明（申请人身份及经济状况）；4、HIV抗体确认阳性报告单；5、艾滋病抗病毒治疗抗病毒治疗的处方；6、医院

15、病例及其复印件；7、艾滋病疾病证明书；8、血常规检查血常规检查报告单；9、生化检查报告单；10、CD4+T淋巴细胞淋巴细胞检查报告单；11、胸部X线检查报告单；12、结核菌痰检报告；13、病毒载量检查报告单。v职业暴露与处理职业暴露与处理 职业暴露定义职业暴露定义v职业暴露指医务人员从事诊疗、护理、检验等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。职业暴露也包括其他行业的工作人员，如警察、公安、司法等部门的工作人员，羁押或劳教机构、戒毒所和殡葬业的工作人员，在工作过程

16、中被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染皮肤、粘膜或者刺破皮肤等情况。职业暴露v局部急救处理：v1、刺激出血：如皮肤有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。v2、 用洗手液和流水清洗伤口或污染的皮肤。如果是粘膜，应用大量生理盐水冲洗粘膜。v3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；v4、到艾滋病专业防治机构进行进一步咨询和处理。三、对暴露的评估 v1 轻度暴露：指皮肤被实心针刺伤或表皮伤，或粘膜接触少量（几滴）感染性液体。v2 重度暴露：指皮肤被空心针刺伤、深部刺伤，被可见到有血液的器械刺伤或器械曾放置于病人的动脉和静脉

17、。粘膜接触大量感染性液体（大量血液喷溅）。对暴露源的评估 v如果暴露源没有HIV的检测结果，最好做快速HIV抗体检测。如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒载量 1. HIV阳性1类：无症状HIV感染或已知病毒载量1500cp/ml。2. HIV阳性2类：有症状HIV感染，艾滋病期，急性血清学阳转，或已知高病毒载量。粘膜或不完整皮肤暴露v1 HIV阳性1类/少量暴露，可以考虑基本PEP方案v2 HIV阳性1类/大量暴露，可以采用扩展PEP方案v3 HIV阳性2类/少量暴露，可以采用基本PEP方案v4 HIV阳性2类/大量暴露，可以采用扩展PEP方案v5 如果不清楚暴露源的HIV感染

18、状况，不论少量还是大量暴露，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危险因素，可考虑使用基本PEP方案v6 如果不清楚暴露物的来源，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危险因素，可考虑使用基本PEP方案v7 如果可以肯定暴露源为HIV阴性，不论少量还是大量暴露，都不需要PEP。职业暴露IV暴露后预防用药方案暴露后预防用药方案 治疗方案常用药物组合基本用药方案AZT+3TCTDF+3TC强化用药方案 基本用药方案+克力芝或EFV基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。预防性用药应在暴露后立即开始，一般在1h之内服药效果最好。 暴露后的监测v暴露者的HIV血清学反应：应在暴露当时、及暴

19、露后4周、8周、12周、6个月，定期抽血检测HIV抗体，有条件时，可以采用核酸检测和病毒分离等进行早期诊断。v职业暴露咨询联系方式：v感染一区姚钦江黎灿：梁欣：黄广银会性感染v定义 当人体的免疫功能下降时，原本寄生在人体的非致病性微生物造成的感染，或人体对致病性微生物易感性增加而发生的感染AIDSA- 获得性获得性I- 免疫免疫D- 缺陷缺陷S- 综合征综合征艾滋病患者可出现各种疾病艾滋病患者可出现各种疾病和机会性感染。和机会性感染。v机会感染是HIV/AIDS病

20、人主要死因v免疫抑制越重，越易发生机会感染v机会感染是可以治疗的，通过预防和治疗机会感染可以提高HIV/AIDS病人生活质量，延长病人的生命v有效的抗逆转录病毒治疗可以减少机会感染的发生，促进机会感染的恢复机会感染常见的病原体v原虫：弓形虫病，微孢子虫病，隐孢子虫病，肺孢子虫病v细菌：结核病，播散性鸟分支杆菌感染，呼吸道感染，肠道感染v立克次体：巴尔通氏体病v螺旋体：梅毒v真菌：皮肤粘膜念珠菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病，球孢子菌病，曲霉菌病v病毒：CMV，HSV，VZV，HHV-8，JCV，HPV，HBV，HCV肺孢子虫肺炎（PCP）v肺孢子虫是一种少见的真菌，但习惯上将其称为原虫v正常儿童感染率高，但无症状v是AIDS病人最常见的并发症和主要死因v见于CD4200的病人v主要累及肺部弓形体病v鼠弓形体是细胞内寄生的原生生物v动物为储存宿主v正常人感染后不发病vCD4100/mm3者潜伏的感染活化，引起进展性致死性疾病v主要引起脑炎、肺炎和视网膜炎v病例v患者女，35岁。吸毒，CDC确认HIV感染者。2009-9-2：AIDS并弓形虫脑炎， CD4 80/ul。v影像学