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进修申请表进修科目:学习期限：姓 名:选送单位:邮政编码：年月日医院进修申请表姓名性别年龄民族籍贯省市（县）政治面貌文化程度职称、职务工作单位电话单位地址由E编申请进修专业进修时间有何特长执业助理医师证号是否住宿执业医师证号护士资格证号联系人姓名及单位电话主 要 学 历起止时间学校名称备注主 要 工 作 经 历起止时间工作单位名称备注本 人 政 治 表 现本人 现 有 业务水平外 语 水 平选 送 单 位丿意、见（盖章）年月日考 核 成 绩接 受 单 位丿意、见医院丿意、见负责人签名年月日科 室丿意、见负责人签名年月日备注

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