特殊人群的抗病毒治疗

1、一、特殊人群的抗病毒治疗（一）结核与hiv混合感染病人的抗病毒治疗 结核与hiv混合感染病人的抗病毒治疗见表8。表8 tb/hiv双重感染的治疗标准（who）cd4计数 cd4 <200 /mm' cd4 200 - 350/mm3治疗推荐：优先考虑抗结核治疗先进行强化期抗结核治疗2-8周*之后开始抗病毒治疗先进行抗结核治疗，结核强化期*治疗之后开始抗病毒治疗先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时在抗结核治疗8周和治疗cd4 >350 mm3结束时对患者的病情进行监测二 如果一年内患者cd-细胞数较基线 水平下降超过30%,可以根据患者临床表现提早开始抗病毒治疗。训ho治疗

2、指南上推荐在患者对抗结核治疗药物耐受后，尤其患者处于严重免疫抑制情况下，尽早开始抗病毒治疗。当发生严重免疫抑制（cd4<50）、肺外结核，或其他严重的aids相关症状时可以考虑提早开始抗病毒治疗。但是，如果在开始抗结核后8周以内开始抗病瘴治疗发生irisc见免疫重建综合症部分）的几率会加大，因此，只有对抗hiv和tb都有经验的医生才能这么做。*w1io指南上推荐如果患者出现wii0临床分期iii期或者iv期除结核外其他疾病时，建议开始抗病毒治疗表9 tb/hiv双重感染的推荐治疗方案（who）推荐方案：azt7d4t+3tc+efv2备选方案：azt+3tc +abc/tdf3 （ 30

3、0 mg 每日 2 次）。azt/d4t+3tc +nvp4 （200mg每日一次，共14天，如果肝功能没有改变， 可增加为200mg每日两次）注意：1. 抗病毒治疗前如果血红蛋白>90g/l可以考虑使用azt。2. who治疗指南上推荐使用含有efv的方案，大量的研究表明对于体重低于60kg的病人 同时使用efv和利福平无需调整剂量，但是对于体重超过60kg的病人目前尚无数据， 因此who推荐使用标准剂量600mg每日一次。因为efv有致畸作用，因此对于育龄妇女, 要在有效的避孕措施下使用该药物，避免应用于怀孕头三个月的孕妇。3. who推荐可以与利福平共同安全使用的两种方案。这两种方

4、案均可应用于cd4计数较高 的病人和一些特殊的情况（如乙型肝炎等）的病人；孕妇可使用azt+3tc+abc方案，此 方案与利福平没有药物之间的相互作用。但是目前这种方案抑制hiv病毒的作用弱于其 它两种方案，因此对于合并结核病的患者应该慎用。4. nvp只能在没有其它药物可以选择的情况下使用，尤其慎用于cd.较高的患者（女性cd。 在250 350/mm3）密切监测（4周、8周和12周）肝功能（who）。时，高度推荐使用含有efv的抗病毒治疗方案。abc （ 300 mg,每日2次）也可 作为efv的替代，推荐方案为azt+3tc+abc;目前这个方案是唯一一个可以与含 有idv或者nfv方案

5、效果相当的方案，但是此方案抑制病毒的效果弱于含有efv 的方案（staszewski s 1155-63; vibhagool a 1103-14; vibhagool a 1103-14; gulick m 1850-61）,同时abc并不包括在国家免费提供的药品目录中。 nvp仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为nvp具有导致严重甚至致 死性肝损害的危险,，同时在与利福平同用时该药的血药浓度会明显下降，使抗 病毒治疗失败的机会加大。2. 开始治疗 目前tb/hiv双重感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定 论，但只要条件允许都应先治结核，然后再进行抗病毒药物治疗。世界卫生组织 推

6、荐对于cd。计数200/mm3的病人，应先进行结核的治疗，待结核治疗2周至2 个月病人结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗病毒治疗（who） o 在缺少经验丰富的专家指导时，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的 强化期完成后，目的是简化治疗方案并避免药物之间的相互作用，毒性反应以及 可能导致死亡的免疫重建综合症发生。3. tb/hiv双重感染的其他注意事项1）因为我国属于结核的高负担国家，所有的hiv阳性患者至少每年应通过胸 片检测，痰涂片筛查结核的发生。临床医生应提高这方面症状的警惕性， 因为对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往 相对困难，因此应注意询

7、问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家 庭成员是否有人被感染结核，这些对tb/hiv双重感染者的诊断至关重要。2）活动性结核的患者要与普通的hiv感染者进行隔离（包括单独就诊室、单独 病房等），直到接受抗席治疗6周之后为止。3）对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评 估。应与国家结核病防治项目相结合，对有iiiv传播高危行为的患者进行 hiv筛查。4）某些病人可能会在抗病毒治疗期间出现新的结核病症状，尤其是在免疫重 建的初期。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高 度怀疑是免疫重建综合征，而不是临床治疗失败（参见治疗失败）。如果在 开始抗病毒治疗开始

8、后3个月患者被诊断为结核病，应启动结核治疗，并 转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败。5）对于tb/hiv双重感染患者，避免用利福喷叮代替利福平治疗结核病（developed by the dhhs panel onantiretrovira 1 guidelines for adults andadolescents - a working group of theoffice of aids research advisory council （oarac）;benson et al. 1-112）6）抗结核治疗通常为强化期2个月使用inh+rif+pza+emb,维持治疗4个月使

9、 用inh+fir。目前十分确实的治疗tb/hiv双重患者的方法还待进一步研究, 但是目前推荐强化期每天使用dot策略，每日进行治疗，维持期使用至少 每周三次的治疗方法,辅助以dot策略（benson et al. 1-112） o7）如果病人在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者阳性的细菌学检查（痰 涂片/痰培养），抗结核治疗疗程可推迟到9个月（benson et al. 1-112）.8）如果抗结核治疗4个月细菌学检查仍为阳性，可以考虑为治疗失败，并应 进行相应处理（如药敏检测，根据药敏换药等）（benson et al. 1-112）9）对于已经服用抗病毒药物的患者，出现结核病症状后，可以

10、立即开始抗结 核治疗，并评估原有治疗方案，需要改用含有efv的治疗方案（benson et al. 1-112; who）.对于抗结核治疗前使用nvp的患者，在治愈结核病后，可以 继续使用含有efv的治疗方案，也可以考虑换回原有的治疗方案；换回原 方案时,nvp无需引导期（who） o（二）肝功异常病人的抗病毒治疗1）合并肝脏疾病的病人也应按照标准的抗病毒治疗方案治疗，并在治 疗期间特别注意对肝功能进行监测。具体如下：表10肝功能异常病人处理原则抗病毒治疗开始前alt处理意见> 400u/l推迟治疗，检查是否感染hav、hbv、hcv、hev,或者其它原因 （如病人正在接受抗结核或者中医

11、、草药，以及其他药物相互作 用等，转诊到指定医院200u/l400u/l推迟抗病毒治疗，查找肝功能损害原因，保肝治疗，每2周复查 一次肝功能检测，连续13个月，直至alt降低至200u/l以下 时可开始抗病毒治疗抗病毒治疗开始后200u/l400u/l评估肝功能损害程度（见表11）；查找肝功能损害原因（hav、 hbv、hcv、hev、中医、草药，以及其他药物相互作用）对证处 理> 400u/l转诊到指定医院进行处理表11肝毒性分级标准1级（轻度）2级（中度）3级（重度）4级（潜在生命威 胁）alt或ast （正常值上 限的倍数）1 2. 52. 55510>10tbil（正常值上

12、限的 倍数）1 1. 51. 5-2. 52. 5 5>52）关于肝功能异常患者治疗需要注意的其它事项1）如果患者的基础肝功能正常，开始了包含nvp的抗病毒治疗方案后出现 的肝功异常，可能是nvp导致的副反应，立即停止nvp,并在10天后再停止其 他的nrti类药（参见“如何停止抗病毒治疗”），同时继续监测alt/ast,当alt/ast 恢复正常，考虑改用含有其它种类（除nnrti ）抗病毒药物的方案治疗。在进行 以上操作时，应咨询当地指定医院或专家组成员。2）如果考虑是因为hbv或hcv造成的转氨酶异常，可以继续抗病毒治疗， 每两周检查一次alt/ast,并密切观察肝炎相关临床症状，

13、如果患者自觉症状逐 渐加重或alt/ast持续升高则转诊到指定医院，评估是否应该停用所有抗病毒治 疗药物。3）如果是因为其他可辨别的原因，如饮酒、中医、草药或其他药物造成的 肝功异常，可以继续抗病毒治疗并密切检测alt/ast和观察肝脏症状，同时尽可 能地排除造成肝功异常的原因。4）所有同时伴有hbv、hcv感染的患者，在接收抗病毒治疗的期间应禁酒。 这些病人在出现肝功能异常时，应仔细询问他们是否饮酒，是否服用了肝损伤的 药物。如果存在上述情况因及时制止，因为这不仅可能会导致肝损伤家中还有可 能会因此而导致抗病毒治疗中断。5）合并hcv感染的病人，alt/ast不能完全反映肝功能损伤的程度。这

14、种 情况下应密切观察临床的表现，综合考虑。6）合并hbv感染的患者，核昔类逆转录酶抑制剂3tc,tdf有很强的抗hbv 作用，在非hiv感染者中可以治疗慢性乙肝。在hiv/hbv合并感染者，这些药物 在抗hiv的同时也有抗hbv的活性，这些病人一旦停用抗病毒药物后可能因为同 时也失去了抗乙肝病毒的作用，可能会造成急性的肝损伤，这时应咨询hiv和肝 病专家。（三）妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗1. 孕妇所有感染hiv的妊娠妇女孕妇都应给予有关妊娠及hiv和hiv垂直传播危险 的咨询和信息。这些信息有助于妊娠妇女孕妇做出相关决定。所有感染hiv的妇 女女性都应该早期进行产前检查登记并在怀孕妊娠

15、的第一个和第二个孕早孕三 月或者中孕晚期接受hiv治疗专家的评估。感染hiv高危因素的孕妇应该尽早进 行hiv筛查。对于hiv感染女性益处和预防hiv母婴垂直传播，诊断和治疗的作 用是无可置疑的。目前国家规定对所有进行产前检查的女性强制性检测hiv。感染hiv的孕妇应该在住地社区内有妇幼保健服务的产检机构登记。妇幼保 健部门将发放预防垂直传播的抗病毒药物，并且随访有hiv暴露的新生儿。不管 当前是否接受抗病毒药物治疗，感染hiv的女性也都应该在妊娠早期接受hiv 治疗专家的评估。妊娠期间的特殊情况可能会要求开始抗病毒治疗或者更换现有 的抗病毒治疗方案。hiv专家需要和妇幼保健部门密切合作来达到

16、对感染hiv女 性孕期的最佳管理和预防新生儿感染。2. 妊娠3个月后的孕妇推荐的抗病毒治疗方案azt + 3tc + nvp （基线 cd4 < 250 cells/mm3 的女性）azt + 3tc + lpv/rtv* （基线 cd4 > 250 cells/mm3 的女性）lpv/rtv可及性有困难时，可以考虑应用efv。因为efv具有有致畸性可能， efv不适合能用于怀孕妊娠的头三个月内应用，怀孕妊娠13周后可以安全使用。3. 符合孕期抗病毒治疗的标准1）推荐对所有符合成人抗病毒治疗的女性感染者进行抗病毒治疗；2）所有感染hiv的女性，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考虑

17、 进行抗病毒治疗；3）推荐对所有病毒载量> 1000 copies/ml （无论cd4计数水平）的女 性进行抗病毒治疗4）对病毒载量< 1000 copies/ml的女性可考虑选择抗病毒治疗-*注意：如果没有病毒载量检测结果，建议进行抗病毒治疗。4. 孕产妇抗病毒治疗需要注意事项1）hiv感染的孕妇的抗病毒治疗应该使用包含azt的三联抗病毒治疗 方案。孕妇cd4计数在任何水平时都有可能将hiv传染胎儿，azt在减少围产期 传播方面已经表现出不可替代的作用。因此，包含azt的抗病毒治疗方案应该被 提供给cd4计数在任何水平的孕妇。由于使用azt有发生严重贫血的风险，根据 常规的抗病毒

18、指南，必须动态监测血色素（见抗病毒药物的监测和副作用章节）。 当接受抗病毒治疗的孕妇在治疗过程中发生严重贫血时，d4t可以取代azt安全 地与3tc组合成抗病毒药物方案。2）绝大多数大型研究中，抗病毒治疗已经使得围产期hiv传播率降到 2%以下。大多数感染hiv的孕妇都适合进行抗病毒治疗。对那些还没有接受抗 病毒治疗的女性来说，为了将胎儿在器官形成期对多种药物的暴露降到最低，抗 病毒治疗建议在妊娠三个月之后尽早开始（妊娠13周以后）。3）妊娠晚期才接受治疗的孕妇，可以在分娩前的任何时间开始抗病毒 治疗。根据国家妇幼保健指南，超过38周或者出现临产的孕妇应该暂缓三联抗 病毒治疗直至分娩结束，改为

19、短期服用一至两种抗病毒药物来预防hiv母婴垂直 传播。已经开始抗病毒治疗的女性通常能够在整个妊娠期间维持当前的治疗方案（包括妊娠前三个月）。但是在有些情况下可能需要更换方案：a）如果现有方案不包括azt：换为azt + 3tc + （nvp或efv）。这 样推荐是因为azt在预防母婴传播中有不可替代的优点。b）如果现有方案包括d4t + ddi：换为azt + 3tc + （nvp或efv）。 因为d4t + ddi组合有发生乳酸酸中毒的风险，所以不适合应用于 妊娠期。c）如果现有方案包括efv而妊娠处于前三个月：将efv换为nvp或 者安全地暂停抗病毒治疗（见如何终止抗病毒治疗）并在妊娠第

20、二个孕三月重新开始基于efv的方案。见下面的禁忌症和注意事 项。如果需要的话，咨询hiv专家。4）复方新诺明的预防性治疗原则同其他艾滋病患者使用复方新诺明的 原则是一致的。所有感染iiiv的孕妇还应该筛查tb,筛查的方法可根据临床症 状和痰涂片检查，因为在孕期应尽可能避免x线检查。如果确诊，在孕期应该进 行安全的抗tb治疗及抗病毒治疗。如果需要，咨询hiv专家。注意妊娠期间， 其他不在国家免费提供的药物目录中的药物也可以使用。例如abc或者蛋白酶抑 制剂如lpv/r,可以替代一种nnrti使用。如果需要在孕期使用其他抗病毒药物 的情况需要咨询iiiv治疗专家。5）妊娠期间尤其在妊娠前三个月通常

21、出现的恶心；呕吐可能会影响到 对抗病毒治疗的依从性，有发生药物耐药的风险。因此，进行抗病毒治疗的女性 应该接受对症处理和饮食调节以减少恶心和呕吐症状的发生。如果持续呕吐影响 抗病毒药物应用，请咨询hiv治疗专家。5. 妊娠期间的抗病毒药物：禁忌症和注意事项1）nvp：基线cd4>250/mm3的女性（有严重肝毒性的风险）或者正同时接受基 于利福平的抗tb治疗的女性应该避免使用含有nvp的抗病毒方案；这些女性可 以考虑使用包含efv的治疗。2）efv： efv有致畸的风险；在妊娠的前三个月不适宜使用。为了避免和该药有 关的中枢神经系统先天缺陷，efv只能在妊娠的第二个孕三月或者更晚使用。3

22、）如果孕妇正在服用efv而同时发现处于妊娠前三个月时，医生和患者应该考 虑：（a）立即将efv更换为nvp并密切监测肝毒性；或（b）安全地暂时完全停 药（见如何终止抗病毒治疗），等到孕期第二个孕三月再重新开始。如果需要的 话咨询iiiv专家。对于正在服用基于efv的抗病毒方案的女性，应该劝告应用适 宜避孕措施预防妊娠，以避免致畸风险。4）d4t+ddi：由于d4t+ddi的双nrti组合在孕期会造成发生乳酸酸中毒的风险 升高，不适宜用于孕期。6、孕妇和新生儿的防止母婴传播（pmtct）使用的抗病毒药物1）预防hiv母婴传播的最佳期望是孕妇妊娠期间服用含有azt的三联抗病毒药 物，病毒载量被抑制

23、在尽可能低水平（vl<1000拷贝/毫升）。同时还必须进行安 全的接产方式将新生儿被感染的风险降到最低。2）如果感染hiv的孕妇在妊娠期间没有进行抗病毒治疗，应该在孕晚期和分娩 期间服用短程抗病毒药物来防止母婴传播。此方法可以将新生儿感染hiv的风 险降低50%甚至更多。具体治理方案应由妇幼保健部门人员根据国家预防艾滋 病母婴传播技术直到手册进行操作。3）所有hiv暴露的新生儿，包括那些母亲进行抗病毒治疗的，也都应该短期服 用抗病毒药物来进行母婴阻断。这在大多数地区也是由妇幼保健部门的负责，并 且根据国家预防艾滋病母婴传播技术指导手册进行操作。7、产后的抗病毒治疗感染hiv的孕妇在产后应该继续服用抗病毒药物，在分娩后6-8周复查cd4 细胞计数。如果患者的cd4计数低于350个/mm3,维持原有的抗病毒方案。如果 基线和