孤独症儿童个人档案

1、孤独症儿童个人档案儿童姓名：性别：出生日期：年月日入学时间：年月日康复机构：广东省残疾人康复中心二。一六年九月使用说明为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了 孤独症儿童个人档案，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理 和归档。现将孤独症儿童个人档案使用相关事宜作如下说明：一、使用及填写（一）孤独症儿童入学登记表每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、 发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情 况等资料，如是电子录入的，则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本 人签名。享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。（二）孤独症儿童

2、入学协议书为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双 方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。（三）孤独症儿童家长访谈表每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完 成访谈。（四）户籍资料：常住人口登记、监护人身份证1 .常住人口登记为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户口页复印件2 .监护人身份证为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照 顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（可复印在同1张a4纸上）。（五）医学资料：孤独症医学诊断书、入园健康体检表1 .孤独症医学诊断书必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出 具。2 .入园健康体检表所有进入班

3、级学习的孤独症儿童在入班前须 到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。（六）评估资料：孤独症儿童入学首次评估报告、孤独症儿童学 年评估报告、孤独症儿童学期中评估报告、孤独症儿童学期学习进 度报告为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学 年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。（七）孤独症儿童家访记录表为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤 独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进 行家访，家访结束后须填写家访记录表。（八）孤独症儿童请假条在训孤独症儿童如因个人原因请假须按要求填写请假条。（九）孤独症儿童离园申请表中途及到期

4、离园的孤独症儿童都须在离园前填写离园申请表，同时办理好相关离园手续。（十）孤独症儿童后续教育跟踪表孤独症儿童离园后，可以家访、面谈、电话、问卷等访问形式进行后续教育跟踪，原则上要求每学期1次，连续跟踪2年。二、档案使用的注意事项（一）档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（二）由于个人档案会涉及孤独症儿童及家庭隐私信息， 在使用期间 应注意其保密性和隐私性。个人档案目录在舁 厅p内容份数是含齐全备注1孤独症儿童入学登记表2孤独症儿童入学协议书3孤独症儿童家长访谈表4常住人口登记5监护人身份证6孤独症儿童医学诊断书7孤独症儿童入园健康体检表8孤独症儿童入学首次评估报告9孤独症儿童学年评估报告

5、10孤独症儿童学期中评估报告11孤独症儿童学期学习进度报告12孤独症儿童家访记录表13孤独症儿童请假条14孤独症儿童离园申请表15孤独症儿童后续教育跟踪表整理（任教老师）：督导（教研组长）档案编号:儿里 信 息姓名性别出生日期年月日贴照片临床诊断诊断时间年月日诊断机构入学时间年月日户籍 所在地现居住 地址家庭电话家 庭 情 况父亲姓名年 龄文 化 程 度工作单位及职务联 系 电 话母亲姓名其他成员家庭模式大家庭（）核心家庭（）单亲家庭（）寄养家庭（）居住社区花园、小区（）独家居住（）租住房（）教养方式教育型（）娇惯型（）放任自流型（）语后环境普通话（）广州话（）地方方言（）/带教人父母（）爷爷

6、奶奶（）外公外婆（）保姆（）儿里 自 身 状 况 介 绍妊娠史母妊娠年龄胎教情况先兆流产心理状态生理状况环境状况分娩史足 月产 程分娩方式早产或过期窒 息出生体重生长 发育史母乳喂养人工喂养高热抽搐会抬头时间会翻身时间会爬行时间会笑时间会坐时间会走时间填表时间:填表人:注册日期:审核人:会发音时间说单词时间说词语时间既往病史（心脏病、癫痫等）过敏史（含药物、食物等）特殊的饮食习惯特殊的睡眠时间最喜欢 的活动室 内最爱吃的零食室 外最常玩的玩具独处时常做事情经常一起的玩伴语后表达能力认知/认字能力数 !致穿衣服吃 饭大小便特 殊 行 为伤害自己/他人逃 跑其 他目前主要障碍情况既往康复教育情况说

7、 明本人是孤独症孩子之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。孤独症儿童家长访谈表乙方：手指印:日期:甲方：负责人或授权代理人: 日期:（学年 学期）儿童基本资料姓名班级生理年龄发展年龄家长弟e本资料主要照顾者年龄与儿童关系文化程度婚姻状况职业辅导时间 （小时/天）参与家长培训 （次）儿童训练情况1、是否在其他机构训练口是 否 机构名称2、开始训练时间年月日3、在训练机构的训练效果口进步很大有略改善口没有效果家庭情况1、家庭经济状况口很好 口一般 困困难 很很困难2、家庭成员教育孩子的责任口积极 口一般 口推卸 口抗拒3、家庭成员对孩子的问题行为解决情况惩罚为主口了

8、解行为原因口能够合理处理4、家庭成员觉得你对孩子的付出肯定 口一般口不在乎口否定5、家庭成员对自闭症了解情况口很了解 口一般口不清楚完全不知道6、家庭成员对孩子学习状况的了解良好 口一般 口欠佳 口不知道7、家庭成员参与孩子训练的情况每次都能参与 口偶尔参与几乎没有8、家庭成员互相交流教学状况口经常 口偶尔 口很少口几乎没有9、家庭成员对孩子的教养方式是否一致口是 口否10、家庭成员参加培训情况口经常 口偶尔口很少口几乎没有11、家庭成员对孩子的期望值超出实际 口高 口一般 口低 口没有访谈人：日期：年 月日常住人口登记表户主/监护人户口簿复印件儿童户口簿复印件监护人身份证父亲身份证复印件（正

9、反面）母亲身份证复印件（正反面）固定照顾者（接送人）身份证复印件（正反面）孤独症医学诊断证明医院诊断复印件孤独症儿童入园健康体检表入园健康体检表复印件孤独症儿童入学首次评估报告自闭症儿童心理教育评核（第三版）（含记分册、评估报告）孤独症儿童学年评估报告(学年学期）记分册、评估报告记分册、评估报告孤独症儿童学期学习进度报告（学年 学期）姓名年龄 班级教师签名：日期：年 月 日家长意见反馈（学年 学期）学生姓名：班级/组别：家长签名：孤独症儿童家访记录表学生姓名性别家访次数家访老师在场家人家访日期家访目的儿童行为表现教师与家长 关注的问题生活习惯及家居环境家居图孤独症儿童请假条孤独症儿童请假条孤独症儿童离园申请表幼儿姓名：年龄：性别：入园时间：所在班级：离国时间：联系地址：邮编：电话：离国原因：幼儿去向：请写明地址、名称 （托）幼儿园： 小学： 特殊学校： 康复机构： 家庭申请人：申请时间：教帅思见：教师签名：部门