(外五)急性乳腺炎收费路径

1、急性乳腺炎临床路径（2009年版）一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后3-4周；也可为非哺乳期女性。2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。3.实验室检查：白细胞计数明显增高。4.影像学检

2、查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形成。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。（四）标准住院期间为11天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便

3、常规；（2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。（七）抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。（八）手术日为入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗

4、菌药物种类。（九）术后住院恢复3-7天。1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。2.术后抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。（十）出院标准。1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。2.常规化验指标无明显异常。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。3.未形成脓肿患者，不进入本路径。二、急性乳腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）行乳腺脓肿切

5、开引流术（ICD-9-CM-3: 85.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2-4天（住院第2是手术日）住院第5-6天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书 签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 向患者及家属交待围手术期注意事项 确定是否形成脓肿 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房

6、向患者及家属交代病情及术后注意事项 根据引流情况决定是否拔除引流管重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 使用抗菌药物： 5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠针1.5 静点BID 10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B6 0.2+肌苷针0.4 静点QD 5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2 静点QD临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质四项、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（即术前五项:乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 胸片、心电图 乳房超声及脓肿定位 肺功能测定、心脏彩超声。 青霉素皮试长期医嘱： 患者既往基础用药术前医嘱：

7、 确定脓肿形成后，拟当日局麻；全麻下行乳腺脓肿切开引流术 术中麻药:利多卡因5ML 1支 使用抗菌药物：5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠针1.5 术中取脓液送细菌培养及药敏试验 麻醉中监测1小时 术后长期医嘱： 按外科常规护理 二级护理 普食 5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠针1.5 静点BID 10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B6 0.2+肌苷针0.4 静点QD 5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2 静点QD 伤口大换药 QD临时医嘱： 术后连续2天取伤口分泌物送细菌培养及药敏试验 术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查 复查血常规、电解质

8、四项1次长期医嘱： 二级护理 普食 根据药敏试验结果改用抗菌药物：5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴旦针2.5 BID 加强抗感染） 10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B6 0.2+肌苷针0.4 静点QD 5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2 静点QD 伤口大换药 QD临时医嘱： 必要时给予镇痛药物 复查血常规、电解质四项1次主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 执行入院后医嘱 指导进行相关检查等 晨起静脉取血 卫生知识及手术知识宣教 嘱患者禁食、水时间 药敏试验 备皮 观察术后病情变化 观察创口出血及引流情况 保持各种管路通畅 给予术后饮食

9、指导 指导并协助术后活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-9天住院第10-13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量和引流液性状 注意观察体温、血压等 根据需要复查血常规 根据引流情况决定是否拔除引流管 上级医师查房 完成常规病历书写 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 使用抗菌药物： ：5%葡萄糖氯化钠注射液

10、250ml+哌拉西林舒巴旦针2.5 BID 加强抗感染） 5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2 静点QD 10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B6 0.2+肌苷针0.4 静点QD临时医嘱： 大换药2次 复查血常规、肝功能、电解质四项1次长期医嘱： 二级护理 普食 使用抗菌药物： 5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴旦针2.5 BID 加强抗感染） 5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2 静点QD 10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B6 0.2+肌苷针0.4 静点QD临时医嘱： 大换药2次 复查血常规、1次 复查患乳彩超出院医嘱： 大换药 定

11、期门诊换药主要护理工作 观察病情变化 观察创口出血情况 观察进食情况并给予指导 心理与生活护理 术后患肢功能锻炼 观察病情变化及饮食情况 心理与生活护理 术后患肢功能锻炼 指导办理出院手续 指导复查时间和注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名灵山县人民医院手术患者临床路径实施效果评价表 病种项目声带息肉急性单纯性阑尾炎急性乳腺炎预防性抗菌药物类型 预防性抗菌药物应用天数非计划重返手术室次数手术后并发症住院天数手术前住院天数住院费用药品费用医疗耗材费用患者转归情况健康教育知晓情况患者满意度急性乳腺炎临床路径患者告知单入院第一天入院第

12、2-4天（第2天是手术日）入院第5-6天医生的工作查问病史，检查病人，开出检查化验医属及检查单，开出治疗医嘱属，以抗炎治疗为主，向病人或家属说明病情及治疗基本方法，签相关告知书查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，根据病情决定手术安排，向病人或家属说明病情及治疗基本方法，开出相应医嘱，如适合手术，则签手术同意书，为病人做乳腺脓肿切开引流复查血常规、电解质等。取伤口分泌物送细菌培养及药敏试查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，继续抗炎治疗，伤口换药，复查血常规、电解质等护士的工作按医属做好相应级别护理，执行医嘱，介绍病区情况，及注意事项按医属做好相应级别护理，执行医嘱，做术前相应准备

13、，介绍术后相关注意事项按医属做好相应级别护理，执行医嘱，执行治疗患者及家属的工作配合医务人员做好相关检查治疗工作，签相关告知书配合医务人员做好相关治疗工作，签手术同意书，接受手术治疗配合医务人员做好相关治疗工作入院第7-9天入院第10-13天入院第14天 （出院日）医生的工作查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，继续抗炎治疗，伤口换药，大换药2次复查血常规、肝功能、电解质1次查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，继续抗炎治疗，伤口换药，大换药2次复查血常规、1次复查患乳彩超办理出院护士的工作按医属做好相应级别护理，执行医嘱，执行治疗按医属做好相应级别护理，执行医嘱，执行治疗办理出院

14、患者及家属的工作配合医务人员做好相关检查治疗工作配合医务人员做好相关检查治疗工作交费办理出院急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：

15、腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病

16、编码；2. 有手术适应证，无手术禁忌证；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。1. 血常规、尿常规；2. 凝血功能、肝肾功能；3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心电图；5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3. 如手术时间超过4小时，加用1

17、次；4. 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院当天。1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3. 病理：术后标本送病理检查。4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后住院恢复7天。1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3. 术后23天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4. 术后复查血常规。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室

18、检查结果基本正常；3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十一）有无变异及原因分析。1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住

19、院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱： 级护理 住院诊查费临时医嘱： 术前禁食水 微柱凝胶（卡式）血型鉴定（含RH） 全血细胞计数+五分类 凝血四项检查(仪器法) 电解质四项检查 尿沉渣定量+尿液分

20、析 肝功能全套 肾功能四项检查 葡萄糖测定 丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV) 乙肝六项检查 梅毒螺旋体特异抗体测定 快速血浆反应素试验（RPR) 人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV) 血尿淀粉酶 心肌酶全套(老年人) 血清人绒毛膜促性腺激素测定(女性) 常规心电图检查(十二通道) 数字化摄影(DR)（胸部、腹部立位） 静脉采血 泌尿系彩超 妇科彩超（子宫、附件、膀胱、周围组织）（女性） 胃肠道彩超（肠、阑尾） 定于今天送手术室在硬外或全麻下行阑尾切除术 术前更衣、术前备皮 阿托品针(0.5mg) 术前30分用im 苯巴比妥针0.1g im 乳酸钠林格注射液500ml 留置针输液 术前

21、30分用 5%葡萄糖氯化钠注射液(250ml)×1支+ 注射用五水头孢唑啉钠(0.5g)×2支或头孢呋辛钠针(0.75g) ×2支或头孢美唑钠针(0.5g) 术后医嘱 按硬膜外或全麻下阑尾切除术后常规护理 心电监测×10小时 中心吸氧×10小时(全麻时) 手术病检套餐 局部渗出物细菌培养及药敏试验 聚乳酸防粘连凝胶(术中预防肠粘连用) 维生素K1针×2支 im 维生素B1针0.1g im 10%葡萄糖注射液(500ml)+ 维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg) ×2支+10%氯化钾针10ml×

22、1支 5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+ 10%氯化钾针10ml×1支 5%葡萄糖注射液(500ml)+ 酚磺乙胺针0.5 g×2支+氨甲苯酸针×2支 甲硝唑注射液100ml×2支ivgtt 5%葡萄糖氯化钠注射液(250ml)×1支+ 注射用五水头孢唑啉钠(0.5g)×2支或头孢呋辛钠针(0.75g) ×2支或头孢美唑钠针(0.5g) 乳酸钠林格注射液500ml ivgtt长期医嘱： 级护理 禁食 住院诊查费 5%葡萄糖氯化钠注射液(250ml)×1支+ 注射用五水头孢唑啉钠(0.5g)×2支或头孢

23、呋辛钠针(0.75g) ×2支或头孢美唑钠针(0.5g) BID 10%葡萄糖注射液(500ml)+ 维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg) ×2支+10%氯化钾针10ml×1支 QD 5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+ 10%氯化钾针10ml×1支ivgtt QD 甲硝唑注射液100ml×1支ivgtt BID 维生素K1针×1支 im TID 维生素B1针0.1g im TID临时医嘱： 5%葡萄糖注射液(500ml)+ 酚磺乙胺针0.5 g×2支+氨甲苯酸针×2支ivgtt 乳酸钠林格

24、注射液500ml ivgtt长期医嘱： 级护理 术后半流食 住院诊查费 5%葡萄糖氯化钠注射液(250ml)×1支+ 注射用五水头孢唑啉钠(0.5g)×2支或头孢呋辛钠针(0.75g) ×2支或头孢美唑钠针(0.5g) BID 10%葡萄糖注射液(500ml)+ 维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg) ×2支+10%氯化钾针10ml×1支 QD 5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+ 10%氯化钾针10ml×1支ivgtt QD 甲硝唑注射液100ml×1支ivgtt BID 维生素K1针×1支

25、 im TID 维生素B1针0.1g im TID临时医嘱： 全血细胞计数+五分类 凝血四项检查(仪器法) 电解质四项检查 肝功能全套 肾功能四项检查 葡萄糖测定 大换药（60cm2）主要护理工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6天（

26、术后第5天）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处重点医嘱长期医嘱： 级护理 住院诊查费 半流食 10%葡萄糖注射液(500ml)+ 维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg) ×2支+10%氯化钾针10ml×1支 QD 5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+ 10%氯化钾针10ml×1支i

27、vgtt QD临时医嘱： 大换药（60cm2）长期医嘱： 级护理 普食 住院诊查费 10%葡萄糖注射液(500ml)+ 维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg) ×2支+10%氯化钾针10ml×1支 QD 5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+ 10%氯化钾针10ml×1支ivgtt QD临时医嘱： 大换药（60cm2） 级护理 普食 住院诊查费 10%葡萄糖注射液(500ml)+ 维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg) ×2支+10%氯化钾针10ml×1支 QD 临时医嘱： 大换药（60cm2）主要护理工

28、作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第7天（术后第6天）住院第8天（术后第7天）主要诊疗工作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命体征 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

29、开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处重点医嘱长期医嘱： 级护理 住院诊查费 半流食 10%葡萄糖注射液(500ml)+ 维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg) ×2支+10%氯化钾针10ml×1支 QD 5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+ 10%氯化钾针10ml×1支ivgtt QD临时医嘱： 全血细胞计数+五分类 凝血四项检查(仪器法) 电解质四项检查 肝功能全套 肾功能四项检查 葡萄糖测定 大换药（60cm2）临时医嘱： 通知出院 大换药（60cm2）主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 协助患

30、者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名灵山县人民医院手术患者临床路径实施效果评价表 病种项目声带息肉急性单纯性阑尾炎急性乳腺炎预防性抗菌药物类型 预防性抗菌药物应用天数非计划重返手术室次数手术后并发症住院天数手术前住院天数住院费用药品费用医疗耗材费用患者转归情况健康教育知晓情况患者满意度急性单纯性阑尾炎临床路径患者告知单入院第1天(手术日)入院第2天（术后第1天）入院第3天(术后第2天)医生的工作查问病史，检查病人，开出检查化验医属及检查单，根据病情决定手术安排，向病人或家属说明病情及治疗基本方法，开出相

31、应医嘱，签手术同意书，签相关告知书，阑尾分泌物送细菌培养及药敏试,病理检查查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，以抗炎治疗为主.查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，继续抗炎治疗，伤口换药，复查血常规、电解质等护士的工作按医属做好相应级别护理，执行医嘱，介绍病区情况，做术前相应准备，介绍术后相关注意事项按医属做好相应级别护理，执行医嘱，执行治疗按医属做好相应级别护理，执行医嘱，执行治疗患者及家属的工作配合医务人员做好相关检查治疗工作，签相关告知书,签手术同意书，接受手术治疗配合医务人员做好相关治疗工作，配合医务人员做好相关治疗工作入院第4天(术后第3天)入院第5-7天(术后第4-6

32、天)入院第8天（术后第7天,出院日）医生的工作查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，继续对症支持治疗，伤口换药，查问病情，检查病人，了解病情变化，做好记录，继续对症支持治疗，伤口换药，复查血常规、电解质等,切口换药拆线,办理出院护士的工作按医属做好相应级别护理，执行医嘱，执行治疗按医属做好相应级别护理，执行医嘱，执行治疗办理出院患者及家属的工作配合医务人员做好相关检查治疗工作配合医务人员做好相关检查治疗工作交费办理出院声带息肉临床路径（2009年版）一、声带息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3：3

33、0.0901/30.0902)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.病史：声音嘶哑。2.体征：单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）手术：（1）支撑喉镜下声带息肉切除手术，或显微（激光）手术等；（2）可行声带成形，黏膜缝合等修复手术。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J38.102声带息肉

34、疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)术前准备3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）喉镜检查。2.有条件者行发音功能检测。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物。（八）手术日为入院后4天内。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：见治疗方案的选择。3.标本送病理检查。（九）术后住院治疗3天。1.根据病人情况

35、确定复查的检查项目。 2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）合理选用抗菌药物；可行雾化吸入；酌情给予糖皮质激素。3.适当声休。（十）出院标准。1.一般情况良好，咽喉部无明显感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。声带息肉临床路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及

36、体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确诊手术方案 完成必要但相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书等，向患者及家属交代围手术期的注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱 耳鼻喉科护理常规 三级护理 普食 0.9%氯化钠注射液250ml+ 门冬氨酸阿奇霉素针0.5g 静滴 Qd 5%葡萄糖注射液250ml+氢化泼尼松注射液2ml 续静滴 Qd临时医嘱 数字化摄影(胸部正侧位DR) 常规心电图检查(十二通道

37、) 全血细胞计数+五分类 尿沉渣定量+尿液分析 电解质四项检查 乙肝六项检查 快速血浆反应素试验(RPR) 梅毒螺旋体抗体试验 人免疫缺陷病毒抗体测定 丙型肝炎抗体测定 肝功能全套 肾功能四项检查 全程C反应蛋白测定 凝血四项检查(仪器法) 葡萄糖测定 微柱凝胶血型鉴定（含RH） 静脉采血 住院诊查费 间接喉镜检查 间接鼻咽镜检查 留陪人 纤维鼻咽镜检查长期医嘱 耳鼻喉科护理常规 三级护理 普食 0.9%氯化钠注射液250ml+ 门冬氨酸阿奇霉素针0.5g 静滴 Qd 5%葡萄糖注射液250ml+氢化泼尼松注射液2ml 续静滴 Qd临时医嘱 术前医嘱：明天全身麻醉下行支撑下喉镜声带息肉切除术

38、术前禁食、水8个小时 术前更衣、备皮 术前30分钟 苯巴比妥针0.1g肌肉注射 阿托品针0.5mg 皮下注射 术前抗菌药物0.9%氯化钠注射液250ml+头孢美唑钠1g 静滴 长期医嘱 全麻术后护理常规 支撑下喉镜声带息肉切除术术后护理常规 一级护理 半流质饮食（术后6小时） 适当声休 0.9%氯化钠注射液250ml+ 门冬氨酸阿奇霉素针0.5g 静滴 Qd 5%葡萄糖注射液250ml+氢化泼尼松注射液2ml 续静滴 Qd临时医嘱 标本送病理检查 术后吸氧、心电监测8个小时 术后镇痛 0.9%氯化钠注射液250ml+注射用氢溴酸高乌甲素4mg 续静滴 术后止血 5%葡萄糖注射液250ml+酚磺

39、乙胺针1g+氨甲苯酸针0.2g 续静滴主要护理工作 介绍病房缓解、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理病情变异工作 无 有原因：1.2. 无 有原因：1.2. 无 有原因：1.2.护士签字医师签字时间住院第4天（术后第1天）住院第5-7天（术后第4天出院）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化及观察生命体征 了解患者咽喉部状况 上级医师查房、进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 按耳鼻喉科术后护理常规 三级护理 普食 纤维喉镜检查 Qd 0.9%氯化

40、钠注射液250ml+ 门冬氨酸阿奇霉素针0.5g 静滴 Qd 5%葡萄糖注射液250ml+氢化泼尼松注射液2ml 续静滴 Qd 庆大霉素针8wu+地塞米松磷酸钠针5mg+糜蛋白酶针5mg 雾化吸入 Bid 蒲地蓝消炎口服液10ml Tid 雷贝拉唑钠肠溶胶囊 10mg Bid 维生素E丸 100mg Tid临时医嘱： 其他特殊医嘱长期医嘱： 按耳鼻喉科术后护理常规 三级护理 普食 纤维喉镜检查 Qd 0.9%氯化钠注射液250ml+ 门冬氨酸阿奇霉素针0.5g 静滴 Qd 5%葡萄糖注射液250ml+氢化泼尼松注射液2ml 续静滴 Qd 庆大霉素针8wu+地塞米松磷酸钠针5mg+糜蛋白酶针5m

41、g 雾化吸入 Bid 蒲地蓝消炎口服液10ml Tid 雷贝拉唑钠肠溶胶囊 10mg Bid维生素E丸 100mg Tid临时医嘱： 出院带药 蒲地蓝消炎口服（10ml×6支×6盒） 10ml Tid 门诊随诊，禁声半个月主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者嗓音保健指导患者办理出院手续病情变异 无 有原因：1. 2. 无 有原因：1. 2.护士签字医师签字灵山县人民医院手术患者临床路径实施效果评价表 病种项目声带息肉急性单纯性阑尾炎急性乳腺炎预防性抗菌药物类型 预防性抗菌药物应用天数非计划重返手术室次数手术后并发症住院天数手术前住院天数住院费用药品费

42、用医疗耗材费用患者转归情况健康教育知晓情况患者满意度声带息肉临床路径患者告知单第1天第2天第3天（手术日）医生的工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确诊手术方案 完成必要但相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期的注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项护士的工作 入院护理评估,介绍病房环境、设施和住院制度，作息制度，主管医生，责任护士。 执行医嘱。 执行术前医嘱，做好术前指导

43、工作。 执行术后医嘱，做好术后指导工作。 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 执行医嘱患者及家属的工作 作入院准备 配合医生，行体格检查 签署知情同意书及医患双向承诺书 听从护士的入院健康教育，休息 作好术前各项检查 签署手术知情同意书、自费用品协议书等 在医务人员指导下作好术前准备 术前禁食、水 术前更衣 手术第4-6天第7天（出院日）医生的工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽喉部状况 上级医师查房、进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项护士的工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者嗓音保健

44、继续做好术后治疗 做好出院康复指导工作 指导患者办理出院手续患者及家属的工作 将自身病情变化告知医生 输液及喷喉治疗 声休 听取医务人员的出院注意事项 办理出院手续 出院短暂性脑缺血发作临床路径（2009年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901），椎基底动脉综合征 （ICD10：G45.0）， 颈动脉综合征（大脑半球）（ICD10：G45.1） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）依据病史诊断：起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在1小时

45、内恢复，最长不超过24小时，可反复发作，无任何急性梗死的证据发现。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略；2.抗凝治疗；3.抗血小板聚集治疗；4.病因、危险因素、并发症的治疗；5.外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时，在患者和家属同意下可考虑行颈动脉内膜剥离术。（四）临床路径标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD G45. 901短暂性脑缺血发作疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

46、（六）住院后所必须检查的项目：1.血、尿、大便常规；2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能；3.头颅CT； 4.胸片、心电图。5.颈动脉血管超声，TCD（必要时）；6.血气分析（必要时）；7.抗链“O”，抗核抗体，类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C，抗凝血酶 （必要时）。（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素；2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、双氯达莫、氯吡格雷、噻氯匹定。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析。1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2

47、.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。附表1：ABCD评分0分1分2分年龄（A）60岁为1分血压（B）收缩压>140 mmHg或/和舒张压>90 mmHg临床特征（C）言语障碍，没有无力单侧无力持续时间（D）10分钟10-59分钟60分钟附表2：特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化

48、或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外病菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血 考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓 脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0