中国医疗保险立法难点问题研究

1、中国医疗保险立法难点问题研究王秋红医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是国家的基本经济制度之一。加快医疗保险制度改革，建立健全与经济发展水平相适应的多层次的医疗保险体系，既是完善社会主义市场经济体制的重要保证，又是构建社会主义与谐社会的必然要求。当前，加快医疗保险立法进程，为医疗保险制度的改革与深化提供良好的法律环境与法律支持，对于更好地推动医疗保险工作，保障城乡居民医疗与健康，促进社会主义市场经济体制的完善与发展具有重要意义。本文旨在立足中国国情，通过分析研究医疗保险立法的难点问题，提出相关立法建议，以期对我国医疗保险立法有所帮助。一、医疗保险立法的时机问题医疗保险立法的条件是否具备，

2、时机是否成熟，直接关系着医疗保险立法的进程。我们可以从四个方面检验与解答立法的时机问题。1.医疗保险的立法状况：医疗保险是世界上立法最早的社会保险项目。自1883年德国颁布世界第一部疾病保险法以来，世界各国对医疗保险制度的实践与探索就没有停止过，相继根据本国国情制定了不用类型的旨在保障人们身体健康的医疗保险制度。我国20世纪50年代初期，效仿前苏联的办法实行国家社会保障，建立了公费医疗与劳保医疗制度。80年代以来，随着经济发展与改革开放的深入，又对传统的医疗保障制度进行了积极的改革探索。特别是近10年来，国家制定并实施了一系列医疗保障体系建设的重大改革举措：1998年起在全国范围内改革原有的公

3、费医疗与劳保医疗建立了城镇职工基本医疗保险制度；2003年启动新型农村合作医疗制度试点；2003年建立农村医疗救助制度，2005年开始城市医疗救助试点；去年7月在全国启动城镇居民基本医疗保险试点。这几项制度的建立与实施，标志着我国完整的医疗保障体系基本形成，对缓解人民因病致贫、因病返贫问题。改善民生与促进发展将起着巨大的积极作用。2.医疗保险立法存在的问题：对比中外医疗保险立法的状况可以看出，世界各国的医疗保险制度，从其诞生到逐步得到确立与发展，无一不是同医疗保险立法相伴相生的。但是，我国医疗保险立法的进程却明显滞后于医疗保险改革实践。主要表现在：（1）法律体系不健全。社会保险作为社会保障的核

4、心内容，至今尚未制定法律，包括医疗保险在内的各个社会保险项目，也几乎是处于立法的空白地带。现有的医疗保险制度规定只是零散地分布在各种法律、条例、决定与通知之中，相互之间缺少必要衔接，不能形成配套的法律体系，在实践中许多问题无法可依。（2）立法层次低。医疗保险立法在社会保障立法中是一部很重要的法律，在立法层次上理应由全国人民代表大会或全国人大常委会制定，但现实中确实行政立法代替了人大立法，多数以“规定”、“条例”、“办法”、“决定”、“意见”、“通知”等形式发布，立法层次低，法律效用弱。（3）实施机制弱。因为立法层次低、法律效力弱的原因，医疗保险制度缺乏合法的筹资机制、稳定的保障机制、严格的管理

5、机制、有效的运行机制与有力的监督机制，致使在扩面征缴、基金监督与违法处罚中缺乏法律手段与强制力，在相当程度上削弱了医疗保险的权威性与推动力。上述现象既表明了国家对于医疗保险立法的严重不足，也反映了医疗保险制度的运行对医疗保险法律制度的迫切需要。3.加快医疗保险立法的紧迫性：当前我国正处在完善社会主义市场经济体制与全面建设小康社会的重要时期，加快医疗保险立法刻不容缓。第一，市场经济是法制经济，中国要深入进行市场经济改革，没有医疗保险法律制度的建立，就不可能建立起完善的市场经济制度，完成改革。第二，随着城镇居民医疗保险制度的建设与推进，医疗保险面对更为广大的社会群体，将会遇到更为复杂的问题，没有法

6、律作后盾，医疗保险制度很难顺利推进。第三，当前医疗保险工作实践中出现了许多制约工作开展的突出问题与矛盾，如基金征缴难、保障能力弱，覆盖面不够宽、实施范围不够广、社会化管理程度不高、社会统筹层次低、政策不统一、管理成本高、缺乏有效监督等等，这些问题的存在，原因是多方面的但从根本上来说，还是立法滞后，改革目标与模式的不固定，缺乏长期性与稳定性。因此无论是解决当前医疗保险工作存在的问题，还是进一步完善医疗保险体系，立法都是一个亟须解决的问题。4.加快医疗保险立法的可行性：目前，我国医疗保险改革与发展的实践相当丰富，将改革实践的经验总结上升为法律而形成立法的条件已基本成熟。第一，立法基础与依据已经存在

7、。十届全国人大二次会议通过的宪法修正案，第一次把国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度写进了宪法，伟推动医疗保险立法提供了宪法保障。第二，通过多年的医疗保险改革实践，我国建立与经济发展水平相适应的多层次的医疗保险体系的目标与模式已基本明确，医疗保险事业的改革、发展、实践已经为医疗保险立法提供了坚实的基础。因此，加快医疗保险立法的条件已经具备，时机已经成熟。二、医疗保险立法的原则问题立法原则的确定是否准确，是否符合中国国情，直接决定着医疗保险立法的方向，关系着立法的成败。在立法中应做好以下两点：1.立足国情，借鉴国外。一个国家的医疗保险制度，一定要与本国的国情国力相适应。因此，正确认识我

8、国的基本国情同时借鉴国外医疗保险发展改革与立法的经验，是做好我国医疗保险立法的基本前提。从国情看：第一，我国目前仍处于社会主义初级阶段，生产力水平仍比较低，经济不发达，决定了医疗保障水平不能过高。第二，城乡二元结构与较大的地区差异，决定了城乡医疗保险制度必须要区别对待，医疗保险政策在维护大政方针全国统一的基础上，允许各地在具体办法上体现差别。第三，我国人口众多而且老龄化进程快，与发达国家不同的是“未富先老”，医疗保障压力大。第四，人们的医疗保险意识还不强，投资意识比较比较淡薄，往往把个人缴纳医疗保险费当成额外负担。第五，我国目前正处在完善市场经济经济体制的关键阶段，医疗保险立法要有利于社会主义

9、市场经济体制的完善。以上国情直接影响着我国的医疗保险立法。2.准确把握立法原则。根据以上分析，医疗保险立法应准确把握以下原则：一是与经济发展水平相适应原则。这是我国医疗保险立法应遵循的首要原则。中国的国情决定了医疗保险水平不可能太高，如果医疗保险水平超过了生产力水平，势必使社会资金向非生产性领域倾斜，导致投入社会再生产的资金减少，不利于国家经济的发展。但水平也不能过低，如果医疗保险滞后就不能保障人民的医疗与健康，不利于维护社会稳定，也不利于促进经济发展。二是权利与义务相统一原则。在立法中必须明确享受保险权利是建立在参保缴费的基础之上的主导思想，要进一步强化权利与义务相统一的原则，以激励用人单位

10、与劳动者参保缴费的积极性。三是效率与公平相结合原则。在立法中既要体现社会公平，又要注重效率优先，使医疗保险待遇既有主要体现国民收入再分配与社会公平的大致相同的基本待遇部分，也要有主要体现劳动者劳动贡献大小的部分，以符合市场经济的要求。四是城乡有别与城乡协调统一原则。我国城乡二元结构与较大地区差异的现实，要求我们在做到保障方式与标准等方面的政策城乡有别的前提下，要努力实现城乡协调统一。五是立足当前，着眼长远原则。医疗保险立法是一项十分复杂的系统工程，涉及社会多方面利益。立法是否成功，必须经过长期的实践检验。因此，我们应先定大的框架与原则，以后逐步完善，为后来的制度扩展留有余地。三、医疗保险立法的

11、内容问题医疗保险立法的内容是医疗保险法的主体部分。根据立法原则，医疗保险法应包括以下内容：1.调整对象。医疗保险法调整的是医疗保险关系，涉及参保单位、参保人、医疗机构、医疗保险经办机构与政府等五方的责、权、利分配，社会主体非常广泛，关系比较复杂。主要包括：（1）从缴费主体看，医疗保险要始终强调劳资分责、政府担保。即参保缴费本身就是劳动者与用人单位的责任，而不是政府应该承担的责任，政府的责任就是最后兜底及对无收入群体提供参保补贴与对特困人群提供社会医疗救助。换句话说，政府是担保人而不是责任人。但在特殊情况下，国家公务员参保缴费，政府作为雇主就应该承担用人单位的缴费责任。（2）从保障方式看，医疗机

12、构与参保人之间是医疗服务提供者与被提供者之间的关系，医疗保险经办机构则是作为“第三方支付组织”，代表参保人统一管理医保基金，并按规定向提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用，因此协调医、患、保、药四方的管理难度较大。（3）医疗保险关系主体与客体的具体界定，包括参加医疗保险，缴纳医疗保险费，医疗保险关系的建立、存续、转移、中断与终止，医疗保险待遇的支付及相关服务的提供。明确与处理好以上几方面的关系是保证医疗保险立法稳步前进的基础。2.覆盖范围。根据中央构建与谐社会关于统筹城乡发展的要求，医疗保险应当建立覆盖城乡居民的多层次的医疗保险体系。（1）在城镇健全完善以城镇职工、灵活就业人员与进城务工人员为覆

13、盖对象，以基本医疗保险伟主体、公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险并存的多层次的医疗保险体系。（2）在城镇建立由基本医疗保险覆盖范围之外的、无收入的城镇居民参加的城镇居民医疗保险制度。（3）在农村全面推进新型农村合作医疗制度。（4）在城市与农村建立社会医疗救助制度，开展医疗救助。通过建立以上四项制度，就可以构建覆盖城乡居民的多层次的医疗保险体系。3.统筹层次。目前我国医疗保险主要还是县（区）级统筹，统筹层次太低，调剂能力差，不利于提高保障能力，不利于职工转移流动。今后随着县（区）级经济发展水平与医疗消费差异逐步缩小，医疗保险要逐步向市级统筹转变，以提高保障能力，降低

14、管理成本。4.资金筹集、管理与待遇支付。这个问题是医疗保险制度的核心问题。（1）关于资金筹集，要强调劳资分责，双反负担，政府最后担保。（2）关于资金管理，要实行统帐结合，明确个人账户资金的个人私有性质，实帐运营。（3）关于待遇支付，要明确享受待遇的条件与标准，包括享受人的身份限制、缴费年限限制及就医机构限制等条件。（4）法律对资金筹集、管理与待遇支付中心的筹集比例、个人账户规模比例与待遇支付比例，只能原则性地作成分与质量的定性描述，而不是规定具体的比例数值，今后可以授权国务院根据情况具体确定与适时调整。5.基金监管。医疗保险立法应明确基金的监管机制。建议成立由政府牵头，劳动保障、财政、审计等部

15、门以及社会各界人士与参保人代表参加的基金监督委员会，实行集权监督，再加上基金信息及时披露公开，就可以强化基金的监管。6.法律责任。医疗保险涉及医、药、患保等多个主体，信息不对称，面临道德风险、利益博弈、欺诈与反欺诈等多种考验，法律应当设计具体的法律责任，特别是要对欠缴医疗保险费的行为进行约束，以强化资金的筹集；对危害基金安全、欺诈冒领套取医保资金的行为，要给予严惩，这样有利于防范与惩处各种违法行为。四、医疗保险立法的方法问题医疗保险是社会保障的重要组成部分，加快医疗保险立法，必然牵连到整个社会保障立法的规划结构。选择适合我国国情的社会保障立法架构模式，能够加快医疗保险立法进程，很好地促进医疗保

16、险改革的实践与深化。1.我国社会保障立法不宜采用“大法统一”模式。当前，法学界公认社会保障法是一个单独的部门法。根据法学理论与立法技术要求，一个部门法的立法工作，最好先制定一部统一的综合性的法典式的法律。在此基础上陆续颁布单行法、实施细则、立法及司法解释等。但目前从我国实际出发，分配比较悬殊情况，内容涵盖各个保障项目的庞大法典式的社会保障大法师非常困难的。德国自1970年开始编撰社会保障法典，内容包括社会保险、社会照顾、社会救济三大部分，但至今尚未完成。因此在社会保障立法体系的架构上，我国不宜采用“大法统一”模式，而应结合我国法律体系已形成的体系特点，采用“多法并行”的模式，即对社会保障的各个

17、项目如社会保险及其子项目养老保险、失业保险、医疗保险、最低生活保障等采取平行的专门立法的形式进行立法。这就为改革实践相对完善成熟的医疗保险的立法打破了立法架构的“瓶颈”限制。2.抢抓有利时机，加快立法步骤。根据社会保障“多法并行”的立法架构模式，当前，我们应当抓有利时机，加快医疗保险的单项立法。一是建议全国人大常委会将相对完善成熟、对社会稳定与经济发展具有直接影响的医疗保险项目，列入近期立法规划，尽快颁布医疗保险法。二是全国人大常委会可以授权国务院在医疗保险法的统领下，分别制定城镇职工基本医疗保险条例、城镇居民基本医疗保险条例、农村合作医疗条例与社会医疗救助条例。三是国务院各主管部门可以再贯彻

18、医疗八年法及四个条例中制定具体的实施细则。3.提高立法层次，搞好立法衔接。在医疗保险立法中药搞好三个转变，即行政立法向人大立法转变、地方立法向中央立法转变、分散立法向相对集中立法转变。在立法层面上尽可能地将医疗保险方面的法律提交给全国人大常务委员会制定，以提高其效力层次，确保其应有的法律地位。同时还应注意解决好医疗保险立法与已有的相关法律之间的衔接与配套问题。如：劳动保障方面，包括劳动法、工伤保险条例、失业保险条例、社会保险费征缴暂行条例、劳动保障监察条例等；卫生医药方面，包括执业医师法、乡村医师从业管理条例、医疗事故处理条例等；以及民法、保险法、税法、合同法、侵权法等法律之间的衔接配套问题。只有解决好了衔接与配套问题，医疗保险法才能在一个内容较为完备、运行机制较为完善的框架中运行。4.健全司法机制，提高司法效果。完善的法律制度必然包含着健全的司法机制。建议在人民法院设立劳动与社