婴儿常见的胃肠道不适及处理

1、婴儿常见的胃肠道不适及处理（上）新生儿出生后，营养的摄取和获得由胎盘转换为胃肠 道，因此，胃肠道面临着巨大的挑战，由于食物摄人与胃肠 道结构特点和消化吸收功能相互作用，婴儿常出现如溢奶、 哭闹、烦躁、胀气、肠绞痛、便秘、腹泻等胃肠道症状，总 体发生率为 49%66%。并具有以下特点： 生长发育不受影响； 母乳喂养儿也会发生，但发生率低于配方奶喂养婴儿；年龄 依赖性，出生后 12 个月即开始出现，纯母乳喂养转混合或 人工喂养时高发， 6 个月以后发生率、发生频率和程度都有 所降低， 1 岁后逐渐消失；无法用结构异常或生化异常来解 释。 临床上，把这些胃肠道症状定义为胃肠道不适或轻度胃肠功 能紊乱

2、。诊断主要是依据婴幼儿父母或其监护人的主诉。通 过调整婴儿饮食结构能有效缓解这些婴幼儿的消化道症状， 解除家长的忧虑，使患儿获得正常营养和生长发育。 反流（溢奶）反流或溢奶是胃内容物反流至口咽部、口腔或 溢出口腔外。反流是婴儿期非常常见的生理现象， 4 月内发 生率为 67%， 1012 月为 5%。这种反流大多数发生于餐后， 表现为短暂、无症状或极少症状。呕吐是中枢神经系统的反 射，在小肠、胃、食管和膈肌的协同下，有平滑肌和骨骼肌 的参与，使得胃内容物经过口腔有力地被排出。根据罗马诊断标准， 312 月完全健康婴儿必须符合以下所有的 2 项： （1）每天至少 2次，时间 >3 周；（2

3、）无干呕、呕血、吸人、 呼吸暂停、生长迟缓、吞咽困难或喂养困难或异常姿势。超 过 50% 的婴儿符合这一标准。如果胃食管反流导致组织损伤 和炎症如食管炎、呼吸暂停、呼吸道疾病、肺部吸人、喂养 和吞咽困难或生长迟缓等，则称为胃食管反流病（ gastro esophageal reflux dis-eas，e GERD） 。对反流的婴儿，临床医生 应作出全面的评估，给予恰当的干预和正确的指导。体格指 标测量是衡量婴儿的生长发育是否正常的一个重要指标。一 些婴儿反流或呕吐，体量增长缓慢，则不能诊断为生理性反 流。生理性反流的处理措施是： （ 1）采用哺喂增稠的抗反流 配方奶以减少溢奶的频率和量； （

4、 2）不建议采取俯卧位的方 法，因为该体位有导致婴儿猝死综合征的风险； （ 3）不建议 使用抑制胃酸分泌药物或促胃肠动力药，此类药物对婴儿的 生理性反流不具有缓解作用； （ 4）对父母进行教育指导，比 如，父母需要知道过量喂食可加重溢奶情况。部分婴儿出现 频繁反流或呕吐且伴有湿疹或喘鸣症状，难以与生理性反流 相区分时，应怀疑牛奶蛋白过敏症（ cow milk allergy，CMA） 对于这些婴儿，只要从饮食中去除牛奶蛋白（cow milkCMP。在进行诊断protein，CMP），呕吐频率通常在 2 周内便会显著下降，而重 新添加 CMP 则可导致症状复发。在这种情况下，应喂哺深 度水解配方

5、奶或氨基酸配方奶来避免摄人性饮食排除期间，最好停止所有辅食。母乳喂养的母亲可从 自己的饮食中去除牛奶。反流并非停止母乳喂养的指征。当 婴儿出现生长迟缓、呕血、大便潜血、贫血或拒食以及吞咽 困等临床症状和 / 或并发症时，则考虑 GERD 的存在，其中 早产， 发育迟缓和先天性口咽部、 胸部、 肺、中枢神经系统、 心脏和胃肠道畸形等是 GERD 的危险因素。对反流持续到 1 岁以上，须排除解剖异常的疾病如肠旋转不良或胃出口梗阻 性。这些婴儿应转诊到专科医生治疗。哭闹、烦躁与肠绞痛健康婴儿从出生后不久便开始哭闹。婴 儿是通过哭闹来表达自己，希望得到沟通和关注。而哭闹可 有很多种原因：饥饿、不适、疼

6、痛或者出现了器质性疾病， 甚至为严重的威胁生命的疾病。烦躁是指容易心烦、不适和 恶劣情绪发作的婴儿。胃肠道内出现空气过多时，可出现烦 躁、腹胀甚至腹痛等症状和体征。持久、无法安抚的哭闹和 烦躁是婴儿早期常见且特有的症状，不受抚养状况的影响， 可能是由神经发育变化所致，是婴儿发育过程中的一个正常 过程，更多身体接触和积极响应的照护方式，婴儿在24h 内的哭闹次数会显著减少。少数婴儿的长时间哭闹和烦躁情绪 可能是由对食物不耐受和其他器官功能失调所致。这类哭闹 有别于肠绞痛引起的哭闹。 因此，大部分就诊的婴儿多是 “非 严重”疾病，而是父母缺乏相关的知识和信息而夸大了其严 重性。临床上对无法表达自己

7、的哭闹婴儿做出正确的评估是十分困难的。哭闹、易激惹、尖叫或烦躁婴儿的健康状况是评估的基础。事实上，详细的病史和体格检查约有66.3%的病例可明确病因。大多数是喂养技巧不当是肠胀气的主要原 因。儿科医师应警惕一些潜在器质性疾病的报警信号：（ 1）体格检查发现； （2）频繁溢奶、呕吐、腹泻、便血或体重不 增/ 发育迟缓；（3）缺乏昼夜节律； （ 4）有偏头痛、哮喘、特 应性或湿疹家族史； （ 5）母亲吸食毒品； （6）低乳糖酶活性 或继发性乳糖吸收不良的烦躁婴儿，可引起过度积气和腹 泻，伴或不伴有尿布疹。干预重点的策略是： （ 1）分析婴儿 哭闹的可能原因以及得到安抚停止的方法； （2）婴儿期的前

8、 3 个月为发育过渡期，每个婴儿度过的顺利程度相差很大； （3）安抚和消除父母厌恶婴儿哭闹的情绪，并同父母讨论 “婴儿摇晃综合征”的危险性； （ 4）与父母探讨容忍 / 减少 婴儿哭闹的方法，重点关注婴儿正面良好特征； （ 5）鼓励父 母建立信心和重新构建他们与儿童的关系，把婴儿前3 个月的哭闹视作是他们可以克服的一种挑战，而且可以获得良性 的预期结果；（6）跟踪和随访问题婴儿和父母。如人工喂养 婴儿，疑是乳糖酶活性偏低，出现腹胀气、腹泻以及尿布疹 等表现时，可暂时改用无乳糖配方粉喂养。个别情况要警觉 GERD 可导致哭闹和烦躁。 婴儿肠绞痛的罗马诊断标准是 出生后到 4 月龄小儿具有以下各项

9、： （ 1）发作性易激惹、焦 躁、哭闹，突然开始、突然停止； （2）每天发作 3h 以上，每周至少 3d；（ 3）无生长迟缓。肠绞痛与是否母乳喂养、性别 等因素关系不大。病因尚不明确，包括行为异常、胃肠道功 能改变、食物不耐受（乳糖酶活性一过性降低） 、CMA 、GERD 和肠道菌群失调等。严格意义来说，婴儿肠绞痛大多数不是 由于器质性疾病引起的，发生无明显原因，突然开始，突然 停止，多见于白天， 34 个月时哭闹自然停止，哭闹高峰大 约在 6 周， 12周后减轻。临床干预的重点是： （1）评估和排 除潜在的器质性疾病，如 GERD 、CMA 、嗜酸粒细胞性食管 炎和解剖结构异常等； （ 2）评估和指导喂养技巧，并向患儿 家长解释，着重强调该疾病的自限性； （ 3）指导可使患儿安 静的方法，如节拍器安静环境下每秒2?3次和“止哭”而非止痛的方法（如乘车兜风） ；（ 4）对于母乳喂养的婴儿，应 继续母乳喂养。 对于人工喂养婴儿， 如果怀疑是 CMA 、GERD