.10.妊娠期糖尿病

1、妊娠期间首次发生或首次识别的不同程妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。生的糖耐量异常的病例。发病率 美国ada统计：2001年gdm 4 2003年gdm 7 国内：23 院内：35 存在胰岛素拮抗因素存在胰岛素拮抗因素由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性感性 ，内源性的葡萄糖产生，内源性的葡萄糖产生 ，糖原储存，糖原

2、储存 ，利用利用 或促进脂肪分解或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖血糖 ，糖，糖耐量耐量 ；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽基酸及肽灭活。灭活。 较非妊期低，早期较非妊期低，早期 10%，晚期达最低水平，晚期达最低水平 原因原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。肾血流量肾血流量

3、 ，肾小球滤过率，肾小球滤过率易有尿糖排出。易有尿糖排出。空腹时胰岛素清除葡萄糖能力空腹时胰岛素清除葡萄糖能力 ，空腹血糖低，正常范，空腹血糖低，正常范围围3.15.6mmol/l，中晚期更为明显。，中晚期更为明显。服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期孕妇分泌胰岛素量比非妊期 ，廓清延迟，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。胎盘激素对胰岛素的拮抗作用考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应成及储备，降低胰岛素效应胎

4、盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。糖耐量下降。雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性肽，从而使其失去活性胰岛素分泌胰岛素分泌 ，降解，降解 。胰岛素拮抗因素。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。胰岛素靶组织细

5、胞膜葡萄糖转运系统失常。筛查时间高危者：初诊时进行高危者：初诊时进行低危者：妊娠低危者：妊娠2428周首次，以后在产周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查状随时复查高危者初诊筛查正常，高危者初诊筛查正常，2428周复查周复查高危因素：肥胖(bmi 24)、家属糖尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水多、年龄30岁。第四届国际第四届国际gdm大会提出下列人群不常规筛大会提出下列人群不常规筛查：查： 25岁岁 级亲属无级亲属无dm者者 发生发生dm倾向低的种族倾向低的种族 孕前孕前bmi正常者正常者 无异常代谢

6、病史无异常代谢病史 无不良产史者无不良产史者 1961年年osullivan提出提出50g葡萄糖筛查试验，随机葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小时小时血糖血糖(静脉血静脉血) 7.8mmol/l(140mg/dl)为异常。为异常。具体筛查步骤：具体筛查步骤： 50g葡萄糖筛查葡萄糖筛查(初诊初诊) 1小时血糖小时血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl无高危因素无高危因素 高危因素高危因素 门诊随诊门诊随诊 24-28周周 复查复查 75g ogtt 空腹血糖空腹血糖 空腹血糖空腹血糖 32周以后周以后 30岁。岁。 ogtt各项界值各项界值方

7、法nddgferudoada空腹5.8(105)5.6(101)5.3(95)1hr10.6(190)10.6(190)10.0(180)2hr9.2(165)9.2(165)8.6(155)3hr8.1(145)8.1(145) 75gogtt空腹5.3mmol/l95mg/dl1hr10.0mmol/l180mg/dl2hr8.6mmol/l155mg/dl3hr7.8mmol/l140mg/dl妊娠期糖尿病的分型a级gdm：饮食控制后血糖变化分为a1:空腹5.8mmol/l,餐后2小时6.7mmol/l 需饮食治疗a2:空腹5.8mmol/l或餐后2小时6.7mmol/l 需饮食加胰岛素

8、治疗b级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程 小于10年c级：发病1019岁，病程1019年d级：发病10岁，病程20年或眼底良性 视网膜病变f级：糖尿病性肾病r级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血h级：冠状动脉粥样硬化性心脏病t级：肾移植史 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前准备1、全面检查：心电图、血压、眼底、肾功能，糖化血红蛋白2、停用口服降糖药，改为胰岛素治疗3、严格控制血糖，空腹血糖3.9-6.5mmol/l；餐后2h血糖90mol/lh或或24小时尿蛋白小时尿蛋白9%或平均空腹血糖或平均空腹血糖120mg/dl 围产儿死亡率围产儿死亡率 产伤率产伤率 新生儿并发症新生儿并发症rds、新生儿窒

9、息、湿肺、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变血钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病：胎源性成人病：dm 、igt 、高血压、高、高血压、高血脂、冠心病、肥胖血脂、冠心病、肥胖巨大儿巨大儿gdm处理目标1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病饮食治疗饮食治疗热卡摄入热卡摄入以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60100 mg/dl，餐后，餐后2h120

10、 mg/dl为佳。为佳。可按体重计算热量可按体重计算热量标准体重身长（标准体重身长（cm)100（身长（身长150）/2目前体重/标准体重热卡kcal/kg体重增加150%12-1815-25热量营养素分布：碳水化合物热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质、蛋白质25%、脂肪脂肪20%，应少量多餐，每日，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占，午、晚餐各占30%，加，加餐餐(上午、下午、睡前上午、下午、睡前)各占各占10%。饮食富含维生素、矿物。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。质、纤维素。饮食治疗三天后测饮

11、食治疗三天后测24小时血糖轮廓图小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、小时、22点或点或0点共点共8次次（或空腹、三餐后（或空腹、三餐后2小时、小时、22点或点或0点共点共5次），应同时测次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/l(100mg/dl)、餐前、餐前3.3-5.8mmol/l（60-105)、餐后、餐后2小时小时5.6mmol/l(一周三次以一周三次以上上)h或或型型dm或餐后或餐后6.7 mmol/l或尿酮体或尿酮体(+)，则，则需加用胰岛素。需加用胰岛素。用量：个体差异很大。用量：个体差异很大。参考公式：参考公

12、式：(测得血糖测得血糖100)10kg0.6为多余糖，为多余糖，每每2g多余糖用多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其 余 分 给 中 、 晚 餐 。 也 可 用 餐 后 血 糖 加 减 ，其 余 分 给 中 、 晚 餐 。 也 可 用 餐 后 血 糖 加 减 ，bg1mmol/l，insulin加加34u。空腹空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/l) 餐后餐后2小时小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/l) 22点或点或0点点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/l) 三餐前三餐前 60-105 m

13、g/dl (3.3-5.8mmol/l)如餐后如餐后 2小时血糖仍小时血糖仍6.7 mmol/l，增加胰岛素，增加胰岛素用量，但如餐后血糖用量，但如餐后血糖3.5g诊断糖尿病肾病综合症诊断糖尿病肾病综合症眼底眼底心功能、心电图心功能、心电图电解质：电解质：k+、na+、cl、ca2+、mg2+ 先天畸形先天畸形 ：早孕：早孕hba1c 11%26%畸形、畸形、2%、羊水泡、羊水泡沫沫 1:2 (+) 宫内缺氧宫内缺氧胎动、胎动、 胎心监护、生化胎心监护、生化 开始可从开始可从28周起。周起。 血糖血糖40mg/dl为低血糖为低血糖 血钙、血镁血钙、血镁 呼吸呼吸 ：rds、湿肺、湿肺 心功能：

14、肥厚性心肌病或先心心功能：肥厚性心肌病或先心 胆红素胆红素先天畸形先天畸形 (形态、功能形态、功能)神经行为测定神经行为测定早开始，生后早开始，生后1小时起喂小时起喂10葡萄糖水葡萄糖水 病情控制满意，无合并症病情控制满意，无合并症39周左右。周左右。 如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促促胎肺成熟胎肺成熟分娩。分娩。 如巨大儿有肩难产可能如巨大儿有肩难产可能 c/s。 如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧氧 c/s。 单纯单纯gdm不是不是c/s指征。指征。 产程中血糖监测：每产程中血糖监测：每12小时测一次。小时测一次。产程中ins应用bg220-250250ins(u/hr)001.01.52.02.54液体(125ml/hr)5%gs5%gs5%gs to nsnsnsnsns体内拮抗ins的激素分泌量急剧减少，使gdm或dm者对ins敏感性增加，ins用量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平产后监测血糖轮廓如不能口服，静点时根据血糖选择液体及ins妊娠期不用ins者，产程期不用鼓励母乳喂养，可减少ins用量 6周周2月、月、6月、月、1年、年、2年。如正常每年。如正常每 两年一次两年一次ogtt 母：母： ogtt、血压、肾功、眼底