异常子宫出血诊疗指南解读ppt课件

1、异常子宫出血诊治指南解读异常子宫出血诊治指南解读2021xx保健院目 录各类型AUB临床表现及诊治2小结3 3AUB概述3 1AUB分类按发病缘由的新分类系统PALM-COEIN系统AUB 器质性改动AUB 子宫内膜息肉所致AUBAUB-P 子宫腺肌病所致AUBAUB-A 子宫肌瘤所致AUBAUB-L 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUBAUB-M现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUBAUB-C 排卵功能妨碍相关的AUBAUB-O 子宫内膜部分异常所致AUBAUB-E 医源性AUBAUB-I 未分类AUBAUB-NMunro MG, et al. Fertil S

2、teril. 20202020年6月正式发布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宫腺肌症L 子宫肌瘤M 子宫内膜癌及不典型增生C 凝血功能障碍O 排卵障碍E 内膜病变I 医源性N 未归类Fertil Steril. 2020;957:2204-8, 2208.e1-3. AUB定义 正常子宫出血月经与AUB术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发35d周期规律性近1年的周期之间的变化规律月经7d经期过短80ml月经过少5mlAUB分类按发病进程提出了新术语慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，普

3、通不需求紧急临床处置、但需进展规范诊疗的AUB急性AUB：发生了严重的大出血，需求紧急处置以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB病因诊断流程 AUB 规范讯问月经史排除妊娠相关出血确定出血方式月经频发月经过多经期延伸不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南目 录各类型AUB临床表现及诊治2小结3 3AUB概述3 12020年6月正式发布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宫腺肌症L 子宫肌瘤M 子宫内膜癌及不典型增生C 凝血功能障碍O 排卵障碍E 内膜病变I 医源性N 未归类Fertil Steril. 2020;957:2204-8, 2208.e

4、1-3. 一AUB-P临床表现及诊断临床表现：子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1表现为IMB*、月经过多、不规那么出血、不孕少数012.9%会有腺体的不典型增生或恶变诊断：可经盆腔B超检查发现，最正确检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查* IMB月经间期出血：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血1.J Minim Invasive Gynecol,2020,18:569-81.一AUB-P治疗 察看随诊： 适用于息肉直径1cm且无病症者， 1年内

5、自然消逝率约27%，恶变率低，可察看随诊 手术治疗： 息肉体积较大有病症，引荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后复发风险3.7%10.0% 无生育要求、屡次复发者，可建议行子宫内膜切除术 恶变风险大者可思索子宫切除术 预防术后复发： 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可思索运用短效口服避孕药COC或左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-IUS减少复发风险宫腔镜子宫内膜息肉切除术TCRP治疗AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组：宫腔镜电切手术TCRP组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术；传统组112例，行传统刮宫术比较2组手术时

6、间、术中出血量、手术一次性胜利率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率临床合理用药,2021,78A:107-8.组别传统组TCRP组例数112108手术时间min46.310.931.610.6*术中出血量ml63.523.139.616.2*手术一次性成功10190.2108100.0月经改善9282.110395.4*术后并发症108.90#复发1513.421.9#注：与传统组比较，* P0.05， #P0.01宫腔镜内膜息肉切除术后放置LNG-IUS的临床疗效复发率%月经量PBAC评分分P0.01P0.05P=0.004血红蛋白程度g/L术后随访时间术后随访时间92例行TCRP的子

7、宫内膜息肉EP患者随机分为两组：研讨组46例，TCRP+LNG-IUS，对照组46例，TCRP。一切患者均随访24个月，于放置LNG-IUS后第3，9，12，18，24个月随访并记录EP复发情况、月经量变化及血红蛋白程度。周凌云, 等. 中华妇幼临床医学杂志电子版. 2021;10: 89-92.与口服避孕药预防复发相比，LNG-IUS患者依从性更好百分比%*与对照组比较，P0.05患者依从性%P90%；阴道萎缩；头痛；情绪障碍SPRM 米非司酮抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%子宫内膜长期平安性未知短期使用引起子宫内膜良性改变NSAID: 非

8、甾体抗炎药, LNG IUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统, COC: 复方口服避孕药, GnRH a:促性腺激素释放激素类似物，SPRM:选择性孕激素受体调理剂, 四AUB-M临床表现及诊断临床表现：主要表现为不规那么子宫出血，可与月经稀发交替发生少数为IMB，患者常有不孕常见于PCOS、肥胖、运用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能缺乏者诊断：对于年龄45岁、长期不规那么子宫出血、有子宫内膜癌高危要素如高血压、肥胖、糖尿病等、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检不典型增生和恶变是AUB少见而重要的缘由四AUB- M治疗需根据内

9、膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案 年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术 对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期延续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫 如内膜病变未逆转应继续添加剂量，36个月后再复查 如内膜不典型增生消逝那么停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗 在运用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危要素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗2020年6月正式发布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宫腺肌症L 子宫肌瘤M 子宫内膜癌及不典型增生C 凝血功能障碍O 排卵障碍E 内膜病变I 医源性N 未归类Fertil St

10、eril. 2020;957:2204-8, 2208.e1-3. 五AUB-C临床表现及诊断临床表现：病因包括再生妨碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种缘由呵斥的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延伸等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以经过筛查甄别详细缘由五AUB-C临床表现及诊断 诊断： 须筛查潜在的凝血异常的线索，讯问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示能够存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括： 1初潮起月经过多 2具备下述病史中的1条： 既往有产后出血 外科手术后出血 或牙科操作相关的出血 3下述病症中具备

11、两条或以上： 每月12次瘀伤 每月12次鼻出血 经常牙龈出血 有出血倾向家族史五AUB- C治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原那么上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血 药物治疗： 妇科首选药物治疗 主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗 有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血 氨甲环酸、COC也能够有协助 手术治疗： 药物治疗失败或原发病无治愈能够时，可思索改善全身情况后行手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术六AUB-O临床表现及诊断 临床表现： 伴排卵妨碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能缺乏 常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期 常表现为不规律的月经，经量、经期长

12、度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血 诊断： 最常用的手段是根底体温测定BBT、估计下次月经前59 d相当于黄体中期血孕酮程度测定 同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素PRL、雌二醇E2、睾酮T、促甲状腺素TSH程度，以了解无排卵的病因六AUB- O治疗治疗原那么是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗 止血及适用人群： 孕激素子宫内膜零落法：适用于血红蛋白80 g/L、生命体征稳定的患者 大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者 刮宫

13、术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变 COC：适用于长期而严重的无排卵出血六AUB- O治疗治疗原那么是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗 调整周期： 主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素 COC主要适宜于有避孕要求的妇女 对已完成生育或近1年无生育方案者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生长期治疗六AUB- O治疗治疗原那么是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗 促排卵治疗： 适用于无排卵

14、有生育要求者，详细方法取决于无排卵病因 手术治疗： 已完成生育、药物治疗无效或有忌讳证的患者可思索子宫内膜切除术或切除子宫七AUB-E临床表现及诊断临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，能够与调理子宫内膜部分的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延伸诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜部分异常主要基于在有排卵月经的根底上的排除诊断有规律且排卵的月经周期，排除其他缘由，能够就是子宫内膜部分异常所致七AUB- E 治疗 药物治疗：建议先行药物治疗，引荐的药物治疗顺序为： 1LNG-IUS，适宜于近1年以上无生育要求者 2氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药NSAI

15、D，可用于不愿或不能运用性激素治疗或想尽快妊娠者 3短效口服避孕药COC 4孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开场，延续服用2021天 手术治疗： 刮宫术仅用于紧急止血及病理检查 对于无生育要求者，可以思索保守性手术，如子宫内膜切除术大量研讨证明大量研讨证明LNG-IUS可显著减少出血量可显著减少出血量1. Thiery M, et al. 1989;49:1868; 2. Dubuisson JB, et al. Contraception 2002;66:1218; 3. Sivin I, et al. Contraception 1984;

16、30:44356; 4. Sivin I, et al. Contraception 1990;42:36178; 5. Indian Council of MedicalResearch.Contraception,1989;39:3752; 6. Nilsson CG, et al. Lancet 1981;1:57780;7. Luukkainen T, et al. Contraception 1986;33:48; 8. Luukkainen T, et al. Contraception1987;36:16979; 9. Gao J, et al. Contraception 19

17、90;41:48594; 10. Suhonen S, et al. Contraception 2003;67:2237.AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制治疗选择作用机制减少月经出血量LNG-IUS部分孕激素作用：抑制内膜增生95%氨甲环酸抗纤维蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宫内膜增生43%口服孕激素抑制子宫内膜增生83%子宫内膜去除术去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生与LNG-IUS效果类似子宫切除术月经出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, Nationa

18、l Collaborating Centre for Womens and Childrens Health八AUB-I 临床表现及诊断可包括以下临床表现：避孕药的漏服表现为撤离性出血放置宫内节育器可表现为经期延伸初次运用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生BTB*运用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I诊断：需求经过仔细讯问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定必要时运用宫腔镜检查，排除其他病因*激素治疗过程中非预期的子宫出血八AUB- I治疗 有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；假设无漏服可经过添加炔雌醇剂量改善出血 因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物 运用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处置或等待治疗，做好放置前咨询九AUB-N 临床表现及诊断临床表现：动静脉畸形所致AUB多表现为忽然出现的大量子宫出血剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB常表现为经期延伸诊断：动静脉畸形所致AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB引荐经阴道超声检查或宫腔镜检查九AUB