重症监护的几个注意事项

1、中国医学科学院北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院卒中单元重症监护室剂量1212DA2-5ug/kg/min00+0+5-10ug/kg/min00+0+10-20ug/kg/min+0+00注： 1、2：血管收缩；1：变力活性、窦房结活性（变时性）；2：血管扩张。 0-无活性；+-活性递增 注： 1、2：血管收缩；1：变力活性、窦房结活性（变时性）；2：血管扩张。 0-无活性；+-活性递增 剂量1212DA0.01-0.05ug/kg/min+0+00.05-2ug/kg/min+0n 心肺复苏：1、3、5mg 间隔3-5分钟，或者更大量n 哮喘剂量1212DA0.05-2ug/kg/m

2、in+00注： 1、2：血管收缩；1：变力活性、窦房结活性（变时性）；2：血管扩张。 0-无活性；+-活性递增 国外临床研究表明在容量复苏效果差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺（20-30g/kg.min）+多巴胺（2-5g/kg.min）+去甲肾上腺素（0.05-1g/kg.min），可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率 首剂：15-50mg IV维持：6-9mg/h如果维持过程中出现突然血压升高，可以临时给予压宁定6.25-12.5mg静推首剂：0.1ug/kg维持：1-4u/h首剂：80mg/h维持：8mg/h首剂：3-5mg 维持：0.03-0.3mg/kg/min注

3、射后30-60分钟起效持续4-8小时开始剂量2-10毫克2-14小时可以重复给药没有呼吸抑制应用于谵妄镇静、催眠、抗焦虑气管扩张、抗癫痫起效迅速1-2分钟作用时间短暂10-15分钟降低代谢，可以使颅内压及脑灌注同时下降首剂：75-100mg/h 维持：1.25mg-16.67mg/min首剂：50mg维持：1-4mg/min首剂：5-6mg/kg/h维持：0.5mg/kg/h 12h后0.25mg/kg/hor 0.6mg-0.9mg/kg/h 5min) (5min) 600-1200-1800mg/day600-1200-1800mg/day555原则尿毒症无尿：200mg/3h Q4-6

4、h或者：1-2g/24h持续泵入30-60mg IV Q8-6h雾化吸入气管冲洗大剂量：900mg/day900mg加入500液中静点，维持3小时或300mg泵入Q8h首先一定要排除气道堵塞有诱发癫痫可能目前多不主张应用增加脑的耗氧量脑水肿对于神经科患者主张气管插管呼吸机辅助呼吸呼吸性酸中毒，重点是改善通气，如气管插管、呼吸机辅助呼吸，不用碳酸氢钠心肺复苏时一般不使用，除非复苏前已经有严重的代酸75公斤患者每日最大剂量1500-2500毫升预防毛细血管渗漏综合症不易增加肺水肿对ARDS有利降阶梯治疗联合用药起始药物的选择当地的流行病学特点避免使用近期使用过的药物延长抗生素的应用不能阻止复发抗生

5、素相关性腹泻美罗培南美罗培南: 1g/q8h, : 1g/q8h, 相当于相当于3g/d 3g/d 亚胺培南亚胺培南: 0.5g/q6h, : 0.5g/q6h, 相当于相当于2g/d2g/d感染药物热脱水热其他液体治疗，晶体+胶体然后血管活性药物正性肌力药物纠酸治疗草案如下：每30分钟给500ml的晶体液以达到812mmHg的CVP。如果MAP低于65mmHg，就使用血管活性药物以保证MAP至少65mmHg。如果MAP高于90mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下。如果ScvO2低于70%，则输注RBC使HCT达到至少30%。在CVP，MAP和HCT都如此优化后，如果ScvO

6、2仍低于70%，就给予多巴酚丁胺，初始剂量为2.5 g/ kg/min，以后以每30分钟增加2.5的速度直到ScvO2高于或等于70%，或者总剂量为20 g/ kg/min为止。如果MAP低于65mmHg或Hr高于120次/分就减量或停用多巴酚丁胺。为减少氧耗，血流动力学优化不能达到的患者接受机械通气和镇痛剂。感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈CVP, PAWP: 12 15 mmHg心脏指数(CI) 3 4 L/min/m2或SvO2 65

7、 70%MAP 60 mmHg少尿评价血管活性药物疗效的标准MAP 70 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚 调整血管活性药物的标准CI降低(15 20%)或SvO2 ( 65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP 80 90 mmHgMAP 70 80 mmHgCI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%尿量 0.5 0.7 ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%多巴胺或去甲肾上腺素CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65%多巴酚丁胺如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾

8、上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素，苯肾上腺素机理刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量改善通气。氧耗量和CO2产生量。q呼吸兴奋剂改善通气的效果，有赖于气道的通畅。若病人气道阻力高，肺胸顺应性差，呼吸驱动的增加反而增加呼吸功，加重耗氧。I.中枢抑制为主疗效好II.慢性阻塞性肺病支气管肺病变、中枢反应性低下、呼吸肌疲劳疗效差（三种因素主次而定）；明显嗜睡维持清醒状态和自主排痰。III.神经传导系统和呼吸肌病变，以及肺炎、肺水肿和肺广泛间质纤维化的换气功能障碍者不宜使用静脉注射颜料指甲过长或指甲油室内强光线检测部位剧烈活动测血压中肤色影响高压氧治疗过程中（静脉过度波动）窦房结功能不全2

9、度以上的房室传导阻滞药物的影响：洋地黄过量、胺碘酮，beta受体阻滞剂舒张期心衰，同时血压不低，此时心血管反射没有激发，儿茶酚胺不高，心率不快起搏器心率定期更换：至少每日更换一次注意有无堵管及痰痂预防性：可能呼吸道梗阻分泌物多神经系统疾病：呼吸中枢受累各种昏迷吞咽障碍大手术严重代谢性酸中毒治疗性：梗阻，异物等q经口插管72小时后改为气管切开。q经鼻插管耐受性好，停留时间长指征注意深度经口：男性-23cm 女性-21cm经鼻：男性-28cm 女性-26cm有无堵管痰痂：呼吸困难（三凹）气囊有无堵管痰痂：呼吸困难（三凹）囊内压以维持吸气时为2.9kPa(22mmHg,30cmH O)、呼气时为2.

10、0kPa(15mmHg, 20cmH O)而又无漏气为理想。专用测套囊压力装置最小漏气和最小闭合容量技术定义：套囊充气后，吸气时无气体漏出 步骤：将听诊器放于气管处，向套囊内注气直到听不到漏气声为止 然后抽出0.5ml气体，可闻少量的 漏气再注气0.5ml ，直到吸气时听不到漏气声 优点 不易发生误吸 ，不影响潮气量 缺点易发生气道损伤 定义：套囊充气后，吸气时有少量气体漏出 步骤：将听诊器放于气管处，向套囊内注气直到听不到漏气声为止 然后抽出气体，从0.1ml开始。 直到吸气时听到少量漏气为止 优点 避免套囊上产生滞留物，因在气 囊周围有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出 。减少了潜在的气

11、道损伤 缺点易发生误吸，套囊周围的滞留物渗入 肺内 创伤气管塌陷（甲状腺疾病或甲状腺压迫）气道梗阻（异物、喉头痉挛、声带麻痹）喉痉挛（预防：拔管前利多卡因1-2毫克/公斤 静脉，肌松药物）喉水肿（吸气性喘鸣）声带麻痹目的q积极治疗情况无改善甚至恶化。q避免呼吸心跳停止才考虑机械通气。1)意识障碍，呼吸不规则；2)气道分泌物多，有排痰障碍；3)呕吐反吸的可能性；4)全身状况差，疲乏明显；5)严重低氧血症、 CO2潴留（PaO270mmHg）6)合并多器官功能损害。降低潮气量，提高呼吸频率吸痰延长吸气时间使用解痉平喘药物镇静药物、肌松药物改变呼吸机模式呼酸：通气不当，气道管理呼碱：通气过大，医源性

12、处理：纠正代酸，消除人机对抗或降低颅内压代碱：慢性呼吸性酸中毒的迅速纠正，低血钾代酸：搞通气量或气道压引起的循环抑制，以及人机对抗造成的氧耗增加呼吸频率：35次/分或50mmHgCOPD加重神经肌肉疾病心衰肺水肿合并呼衰ARDS引起的呼衰严重肺气肿有肺大泡或气道梗阻失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前急性心梗合并严重的心源性休克或心律失常DIC有出血倾向，气道积血向病人说明情况加大通气量充分给氧，可以抑制呼吸中枢兴奋性适当镇静药物肌松剂止咳呼吸道分泌物过多管道积水模式更改触发灵敏度吸痰轻柔打水刺激咳嗽反射每次不能超过15秒湿化痰液引流（翻身拍背）有无痰痂颅高压 水中毒，钠水潴留 二氧化碳潴

13、留导至毛细血管扩张而引起球结膜水肿，如肺性脑病结膜炎症 ，曲霉菌感染 局部化学因素 海绵窦综合征 眼缺血 上腔静脉阻塞、纵隔肿物、颈动脉海绵窦瘘、球后占位性病变和恶性突眼症等原因使上巩膜静脉压升高，引起的继发性青光眼，出现上巩膜静脉压升高，房水排出因而受阻，眼压升高。常伴有球结膜水肿和血管纤曲扩张、眼球突出以及视乳头水肿。 颈动脉阻塞或狭窄、视网膜或眼肌手术损伤了睫状血管等均可影响眼前节的血供，产生眼前节缺血综合征，其特征为球结膜水肿、血管扩张、角膜水肿糜烂、虹膜睫状体炎、虹膜局限性坏死、虹膜红变相新生血管性青光眼等 通常把32-35oC称作亚低温 低温在抑制脑损伤后继发性炎症反应，防止脑缺血

14、，减轻脑水肿方面有诸多益处，并被广泛研究应用于脑复苏、脑创伤、中风、代谢性或感染性脑病等方面，对于改善动物或患者短期和中、长期预后都有明显的效果。目前一般的观点是认为低温开始越早越好；亚低温具有与中低温类似的效果，且并发症更少。联合用药胺碘酮受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄胺碘酮洋地黄体温升高一度，300毫升人工气道（要根据患者的呼吸频率判断，气道的湿度）：300-1000毫升汗？病史住院期间出入量平衡？尿量（少，心衰？急性肾衰？血容量低？）体检血压（高-代偿？ 低-失代偿？）心率（快心衰？ 容量不足？）四肢皮肤粘膜球结膜水肿？毛细血管充盈时间检查尿常规（尿比重、尿颜色、尿量）血常规（HB、HCT）

15、，贫血呢？电解质监测CVPPAWP0.9%盐水（贺斯？706？）250毫升，快速静点5-10分钟如果血压上升，CVP不变，提示血容量不足如果血压不变，CVP上升3-5cm提示心功能不全如果没有CVP，或者怀疑CVP不准确血压持续下降，心率无变化或增快心衰？血压上升，心率没有变化或下降容量不足？继续补液，观察心率变化改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位 应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺

16、乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克体重50Kg-1300Kcal/d体重60Kg-1500Kcal/d体重70Kg-1700Kcal/d体重80Kg-1900Kcal/d高脂血症发热脂肪浸润肝肿大，脾肿大贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍昏迷。PN时每天补镁量12-14mmol（1.4-1.7g MgSO4 ，5-7ml25% MgSO4 ）低血钾NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利

17、用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。急性失血大于750毫升，不超过15%血容量，存在心肺功能不全，不能代偿。8001500ml，15-30%血容量丢失，继续失血。15002000ml，需要立即输入。大于2000ml，超过40%血容量，必须快速输入。慢性失血，Hb低于7.0克/dl心、肺功能不全 ，Hb低于10.0g/dl不能耐受。骨髓衰竭（ 10109/L)急性白血病( 20109/L)骨髓移植后（ 10109/L)慢性血小板减少症（5or 10109/L万/dl)急性血小板减少手术前血小板应纠正到50109/

18、L以上,重要部位手术如大脑、眼睛则应纠正到100 109/L以上老年或感染或有影响血小板功能药物存在血小板低于30109/L化放疗后血小板低于20109/LCAA,MDS等慢性血小板减少不伴感染,血小板低于10109/L但是预防性血小板输注不能预防性血小板输注不能100%100%预防出血预防出血适用血小板数量或功能低下所致的出血倾向或出血血栓性血小板减少性紫癜、输血后血小板减少性紫癜以及肝素诱发的血小板减少性紫癜不宜输血小板治疗凝血因子和纤维蛋白原不足引起的出血。肝功能不全需要进行创伤性操作。 急性失血性休克，大量输入红细胞悬液。补充血容量,提高胶体渗透压保持血容量纠正低蛋白血症作为血浆置换的

19、置换液急性失血时循环的恢复：先平衡盐液+再红细胞，输血放在第二步进行能不输就不要输；能少输就少输 ;必需输就输成分血欧美ARDS讨论会应具有发病的高危因素（中华医学会）急性起病，呼吸窘迫氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg，不考虑PEEP水平X-ray：双肺弥漫性浸润PAWP 18mmHg，或者没有左心房高压的证据ALI诊断标准：氧合指数300mmHg，其余同ARDS吸入氧浓度（FiO2）=21+氧流量（L/min）*4 氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 6 44在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则

20、呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2 蓄积。增加供氧流量，FiO2 也相应增高，但超过8L/min，由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加。 氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 56 40 67 50 78 60慢性阻塞性肺病，此类病人长期血内PCO2 升高。CO2 已丧失兴奋化学感受器的作用，呼吸只依赖低氧作为驱动力，一旦吸入高浓度氧，驱动作用消失，病人通气量低落，CO2 蓄积而致CO2麻醉。慢性低氧血症病人，通气灌流比（VA/Q）低下的区域，因低氧而收缩的血管，吸氧后有不同程度的舒张，而增加CO2蓄积。1.当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。

21、规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定B级2.如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。B级3.神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 E级 重症监护时，在极度紧张的情况下，镇重症监护时，在极度紧张的情况下，镇痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生关的合并症的发生解除焦虑和恐惧解除焦虑和恐惧治疗急性精神错乱治疗急性精神错乱完成床边诊断与治疗完成床边诊断与治疗使机械通气容易进行使机械通气容易进行患者不合作患者不合作情绪紧张致过度通气、反射亢进情绪紧张致过度通气、反射亢进机械通气时呼吸机与患者之间不协调机械通气时呼吸机与患者之间不协调执行各种创伤性或非创伤性治疗措施执行各种创伤性或非创伤性治疗措施颅脑外伤后颅脑外伤后需要控制颅内压需要控制颅内压持续镇静