十一章 神经系统疾病教学提纲

1、十一章 神经系统疾病教学目标教学目标 1.1.小儿神经系统的特征和检查。小儿神经系统的特征和检查。 2.2.化脓性脑膜炎的实验室检查和化脓性脑膜炎的实验室检查和 治疗原则。治疗原则。1.1.化脓性脑膜炎的临床表现。化脓性脑膜炎的临床表现。2.2.化脓性脑膜炎的护理诊断。化脓性脑膜炎的护理诊断。3.3.化脓性脑膜炎的护理措施。化脓性脑膜炎的护理措施。 化脓性脑膜炎的病因和发病机制化脓性脑膜炎的病因和发病机制。运动检查运动检查1.粗大运动和精细运动的发展，肌力情况运动检查运动检查2.观察精细动作的完成，判断运动是否协调观察精细动作的完成，判断运动是否协调。运动检查运动检查3.对姿势和步态的观察，了

2、解小脑、前庭功能。对姿势和步态的观察，了解小脑、前庭功能。 反射检查反射检查1.出生时已存在、终身不消失的反射出生时已存在、终身不消失的反射F 角膜反射角膜反射 F 瞳孔反射瞳孔反射F 结膜反射结膜反射F 吞咽反射吞咽反射 反射检查反射检查2.出生时存在、以后逐渐消失的反射出生时存在、以后逐渐消失的反射F 觅食反射觅食反射 F 拥抱反射拥抱反射F 握持反射握持反射F 吸吮反射吸吮反射F 颈肢反射颈肢反射 反射检查反射检查 3.出生时不存在、以后出现并终身不消失出生时不存在、以后出现并终身不消失的反射的反射 F 腹壁反射腹壁反射F 提睾反射提睾反射反射检查反射检查4.病理反射病理反射FGordo

3、n征征FOppenheim(奥本海姆奥本海姆)征征FBabinski征征F脑膜刺激征：颈强直、脑膜刺激征：颈强直、Kering征、征、 Brudzninski(布鲁金斯基布鲁金斯基)征征n1 Babinski征征 巴彬斯基征阳性表现为拇指巴彬斯基征阳性表现为拇指缓缓背伸缓缓背伸, 其他四趾呈扇形展开，见于锥体束其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。损害。2 Oppenheim 征征 医师用拇指及示指沿病人医师用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。斯基征。3 Gordon征征 检查时用拇指和其他四指分置检查时用拇指和其他四指分置于

4、腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同表现同Babinski征。征。n 颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。后即可认为有脑膜刺激征。n Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髂、膝征：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬

5、高伸膝。关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻且伴度以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。nBrudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 病例介绍病例介绍F病史病史：患儿，男性，：患儿，男性，2 2个月，因发热（个月，因发热（T38-T38-40.340.3）、咳嗽）、咳嗽6 6天，精神软、思睡、呕吐天，

6、精神软、思睡、呕吐1 1天，天，惊厥惊厥2 2次入院。次入院。F查体查体：T39.2(T39.2(肛肛) )，R40R40次次/ /分，分，Wt4.5kgWt4.5kg，头围，头围38.5cm38.5cm，嗜睡，咽充血，听诊心肺（，嗜睡，咽充血，听诊心肺（- -），），神经系神经系统统 ： 前 囟 隆 起 、 紧 张 ， 颈 抵 抗 （： 前 囟 隆 起 、 紧 张 ， 颈 抵 抗 （ ） ，） ，Brudzinski signBrudzinski sign（），），Kerning singKerning sing（+ +），），四肢肌张力偏高，四肢肌张力偏高，Babinski signBab

7、inski sign（+ +）。）。临床分析临床分析F婴儿，表现发热、咳嗽，精神软、呕吐、惊厥。查婴儿，表现发热、咳嗽，精神软、呕吐、惊厥。查体：高热，嗜睡，前囟隆起、紧张，脑膜刺激征体：高热，嗜睡，前囟隆起、紧张，脑膜刺激征（），四肢肌张力偏高，），四肢肌张力偏高，Babinski signBabinski sign（+ +）。）。F考虑该儿患考虑该儿患“颅内感染颅内感染”的可能，予以查血象和脑的可能，予以查血象和脑脊液。脊液。F血象：血象：WBC:19.00WBC:19.0010109 9/L/L，N 0.83N 0.83。F脑脊液脑脊液: : 压力压力，混浊、，混浊、WBC: 780X1

8、0WBC: 780X106 6/L/L，N 0.72N 0.72。糖含量糖含量0.6mmol/L0.6mmol/L（），氯化物），氯化物113mmol/L113mmol/L（） ，蛋白定量蛋白定量3.98g/L3.98g/L（）。）。F脑脊液培养：脑脊液培养：肺炎链球菌。肺炎链球菌。诊诊 断断 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 问题提出化脓性脑膜炎是什么样的疾病化脓性脑膜炎是什么样的疾病病因和发病机制病因和发病机制病理变化病理变化临床表现临床表现诊断标准和治疗原则诊断标准和治疗原则护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施概 述 化脓性脑膜炎（化脓性脑膜炎（purulent meningitispurule

9、nt meningitis）是由各种是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿，尤其化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一。有较高的是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一。有较高的病死率及神经系统后遗症。病死率及神经系统后遗症。 病 因(1)病原菌病原菌8080以上由以上由肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌引起引起不到不到20%20%由由其他化脓细菌其他化脓细菌引起引起 病病 因因(2)(2)病病原原菌菌与与年年龄龄有有关关 新生儿及新生儿及2 2个月的婴儿以个月的婴儿以 G G- -杆菌（大肠杆菌）、杆菌（大肠杆菌）、 金

10、黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌致病为主致病为主2 2个月至个月至3 3岁小儿以岁小儿以流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌致病为主致病为主1212岁以后多见由岁以后多见由脑膜炎双球脑膜炎双球菌、肺炎链球菌菌、肺炎链球菌致病致病 病病 因因(3)(3)病原菌病原菌与季节等有关与季节等有关病病 因因(4)(4)F 机体机体免疫力低下免疫力低下：与：与IgGIgG为例为例 新生儿新生儿 3月月 1岁岁 IgM 0 50% 70% IgG 60%70% （母供）（母供） 最低最低 60%F 屏障功能差：屏障功能差：入侵途径入侵途径经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜脐部侵

11、入，经血循环到达脑膜血血 行行中耳和乳突炎、中耳和乳突炎、皮肤窦道皮肤窦道、脑脊膜膨出或头颅骨折脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致时，细菌直接蔓延到脑膜所致直接直接蔓延蔓延流行病学流行病学F发病年龄发病年龄：1 1个月个月5 5岁占岁占90%90%以上以上F传播传播：主要经呼吸道分泌物或飞沫：主要经呼吸道分泌物或飞沫F脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌：多在秋、春季发病：多在秋、春季发病F流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌：多在秋、春季发病：多在秋、春季发病F肺炎链球菌肺炎链球菌：多见于冬春季发病：多见于冬春季发病病病 理理 脑膜炎性渗出脑膜炎性渗出脑室膜炎脑室膜炎脑积水脑积水颅颅N N、运动和感觉、

12、运动和感觉N N可累及可累及有广泛的血管痉挛有广泛的血管痉挛脑梗塞脑梗塞硬膜下积液硬膜下积液 脑脓肿脑脓肿 临床表现临床表现前驱症状前驱症状感染中毒症状感染中毒症状神经系统表现神经系统表现新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎上呼吸道炎症或胃肠道症状上呼吸道炎症或胃肠道症状 临床表现临床表现(1)(1)前驱症状前驱症状 高热、头痛、精神萎靡；小高热、头痛、精神萎靡；小 婴儿表现易激惹、烦躁不安婴儿表现易激惹、烦躁不安 、双目凝视等、双目凝视等 临床表现临床表现(2)(2)感染中毒症状感染中毒症状 临床表现临床表现(3)(3)脑膜刺激症脑膜刺激症颅内压颅内压增高征增高征惊惊 厥厥颅神经受压颅神经受压肢体瘫痪肢

13、体瘫痪神经系统表现神经系统表现 临床表现临床表现(4)(4)新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎并发症并发症F硬脑膜下积液硬脑膜下积液 发生率约发生率约151545%45%，其中，其中85%85%90%90%可无症状可无症状 1 1岁以内较多见岁以内较多见F临床表现临床表现 1.1.化脑在治疗过程中体温不退，或热退数日后复升化脑在治疗过程中体温不退，或热退数日后复升 2.2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增 大、呕吐、惊厥、意识障碍等大、呕吐、惊厥、意识障碍等并发症并发症F脑室管膜炎脑室管膜炎F脑积水脑积水F其他：各种神经功能障碍、脑实质病变产生的其他：

14、各种神经功能障碍、脑实质病变产生的瘫痪、智力低下和癫痫等瘫痪、智力低下和癫痫等实验室检查实验室检查F血常规：白细胞数增高、分类中性增高。血常规：白细胞数增高、分类中性增高。F脑脊液脑脊液（确诊）：压力（确诊）：压力、外观混浊、外观混浊、WBCWBC 1000X101000X106 6/L/L以上，中性为主。以上，中性为主。 糖和氯化物含糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高。量显著下降；蛋白明显升高。F脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因。治 疗F抗生素治疗：敏感、可通过抗生素治疗：敏感、可通过BBBBBB、毒性低的抗生素，联合、毒性低的抗生素，联合

15、用药，早期、足量、足疗程给药。用药，早期、足量、足疗程给药。F激素治疗：肾上腺皮质激素激素治疗：肾上腺皮质激素F并发症治疗并发症治疗F对症和支持治疗对症和支持治疗并发症的治疗并发症的治疗 1.硬脑膜下积液：颅内高压时，硬膜下反复穿硬脑膜下积液：颅内高压时，硬膜下反复穿刺放液刺放液 2.脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流+抗生素脑室抗生素脑室注入注入 3.脑积水：手术治疗脑积水：手术治疗护理评估护理评估1.健康史健康史2.身体情况身体情况3.心理社会状况心理社会状况护理诊断护理诊断1.体温过高体温过高：与细菌感染有关：与细菌感染有关2.潜在并发症潜在并发症：颅内压增高：颅内压增

16、高3.有受伤的危险有受伤的危险：与惊厥发作有关：与惊厥发作有关4.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与摄入不与摄入不足、机体消耗增多有关足、机体消耗增多有关预期目标1.体温正常体温正常2.颅内高压症状得到及时救治颅内高压症状得到及时救治3.没有受伤没有受伤4.摄入足够营养，维持正常体重摄入足够营养，维持正常体重护理措施1.维持正常体温维持正常体温2.密切观察密切观察病情变化病情变化3.防止外伤、意外防止外伤、意外4.保证足够营养供应保证足够营养供应5.健康教育健康教育护理措施病情观察F评估病儿的意识水平、行为、烦躁程度评估病儿的意识水平、行为、烦躁程度F检查瞳孔大小、对光反射，

17、对声音的反应，肌检查瞳孔大小、对光反射，对声音的反应，肌张力等张力等F评估生命体征评估生命体征F床旁备抢救物品及药物床旁备抢救物品及药物F治疗护理操作集中进行，避免声、光刺激治疗护理操作集中进行，避免声、光刺激护理措施健康指导F鼓励病儿及家长讲出内心的感受和疑问鼓励病儿及家长讲出内心的感受和疑问F解释病情及治疗护理方案解释病情及治疗护理方案F指导家属对病儿恢复期的护理及病情的观察指导家属对病儿恢复期的护理及病情的观察F讲解所用药物名称、剂量、给药时间、副作用讲解所用药物名称、剂量、给药时间、副作用F评估家属对上述情况掌握的评估家属对上述情况掌握的程度程度护理措施护理措施腰穿护理腰穿护理F穿刺前

18、作好解释穿刺前作好解释F穿刺后让患儿穿刺后让患儿去枕平卧去枕平卧 4-6小时小时F对并发硬脑膜下积液的患儿家长解释穿刺放液对并发硬脑膜下积液的患儿家长解释穿刺放液的意义及安全性，强调穿刺后以无菌纱布覆盖的意义及安全性，强调穿刺后以无菌纱布覆盖穿刺部位穿刺部位以防感染以防感染，患儿平卧，患儿平卧1小时，并观察术小时，并观察术后反应。后反应。护理评价护理评价F病儿体温何时降至正常病儿体温何时降至正常F病儿营养需要，水、电解质平衡是否得到保证病儿营养需要，水、电解质平衡是否得到保证F是否发生脑疝，病儿感、知觉的恢复情况是否发生脑疝，病儿感、知觉的恢复情况F有无继发感染及褥疮发生，有无舌咬伤等有无继发

19、感染及褥疮发生，有无舌咬伤等F病儿及家长的焦虑心情是否减轻，家长是否掌病儿及家长的焦虑心情是否减轻，家长是否掌握康复护理方法握康复护理方法 小儿惊厥小儿惊厥 主要授课内容主要授课内容 概概 念念 惊厥（惊厥（convulsions)俗称抽风，制全身或俗称抽风，制全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩，多伴有意局部骨骼肌突然发生不自主收缩，多伴有意识障碍。是儿科常见急症，发生率是成人的识障碍。是儿科常见急症，发生率是成人的1015倍，尤以婴幼儿多见。倍，尤以婴幼儿多见。 分分 类类F惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状出现，如惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症状出现，如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊厥，

20、随原发病的好转热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊厥，随原发病的好转而消失，即而消失，即“急性惊厥急性惊厥”发作。发作。F癫痫患者也常有惊厥性发作，如癫痫的强直癫痫患者也常有惊厥性发作，如癫痫的强直-阵挛性阵挛性发作，但具有发作，但具有慢性反复慢性反复发作基本特征，为发作基本特征，为“惊厥性惊厥性癫痫样癫痫样”发作。发作。惊厥只是一个惊厥只是一个症状症状。 感染性感染性非感染性非感染性颅颅内内脑膜炎：脑膜炎：化脓性、结核性、化脓性、结核性、 病病 毒毒 性、霉菌性性、霉菌性脑炎：脑炎：病毒性、免疫性病毒性、免疫性脑寄生虫病、脑脓肿脑寄生虫病、脑脓肿 颅脑损伤颅脑损伤 颅脑发育畸形颅脑发育畸形 颅内肿瘤颅

21、内肿瘤 癫痫的惊厥性发作癫痫的惊厥性发作颅颅外外 热性惊厥热性惊厥 （Febrile seizure，FS) 感染中毒性脑病感染中毒性脑病 代谢性：代谢性： 电解质紊乱（低钙、低镁、电解质紊乱（低钙、低镁、 低钠、高钠）低钠、高钠） 特发性低血糖症特发性低血糖症 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病化学毒物：化学毒物：毒鼠药、有机农药毒鼠药、有机农药 病病 因因 临床表现临床表现1 突然发作，双眼凝视、斜视或上翻，伴有不同程度的突然发作，双眼凝视、斜视或上翻，伴有不同程度的意识改变，全身或局部肌群强直性或阵挛性抽搐，持意识改变，全身或局部肌群强直性或阵挛性抽搐，持续数秒或数分钟，可反复发作或呈持续状态，可伴有续数秒或数分钟，可反复发作或呈持续状态，可伴有喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁，发作后昏迷。喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁，发作后昏迷。 临床表现临床表现2新生儿及婴儿惊厥新生儿及婴儿惊厥 临床表