VTE的危险因素和预防学习班谢万木实用教案

1、静脉(jngmi)血栓Virchows 三要素Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-11392009 by American Society of Hematology第1页/共35页第一页，共36页。发生发生(fshng)机制：机制：Virchows 三要素三要素Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活产生促凝血因子雌激素应用(yngyng)家族史肾病综合征输血易栓症手术(shush)DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗多种内科疾病高龄40 years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心

2、力衰竭瘫痪卧床血液高凝状态血管内皮损伤静脉血流淤滞第2页/共35页第二页，共36页。n 高龄n 吸烟n 肥胖n VTE病史或家族史n 近期手术、创伤n ICU危重(wi zhng)患者n 急性心肌梗死n 心肺功能衰竭n 脑卒中n 严重肺部疾病n 恶性肿瘤n 口服避孕药n 妊娠及产后6周n 肿瘤化疗n 炎症性肠病n 肾病综合征n 激素替代治疗n 急性感染性疾病n 长途旅行n 安装(nzhung)永久性起搏器n 心内除颤导线n 长期中心静脉置管n 获得性危险(wixin)因素第3页/共35页第三页，共36页。l住院(zh yun)：各种原因l个体因素：l易栓症l高龄、肥胖、吸烟l生活方式静脉(jn

3、gmi)血栓的危险因素第4页/共35页第四页，共36页。n与动脉血栓一级预防不同，静脉血栓一级预防重与动脉血栓一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内点在医院内n多数住院患者存在多种静脉血栓危险多数住院患者存在多种静脉血栓危险(wixin)因因素，易发素，易发n各种基础疾病：医院内各个科室各种基础疾病：医院内各个科室n卧床卧床n高龄高龄静脉(jngmi)血栓一级预防的重点在医院内第5页/共35页第五页，共36页。静脉血栓形成三要素静脉血栓形成三要素Virchow Virchow 三要素三要素 血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管血管(xugun)(xugun)壁损伤壁损伤静脉(jngmi)血

4、栓的危险因素第6页/共35页第六页，共36页。 血液血液(xuy)(xuy)淤滞？为什么？淤滞？为什么？ 卧床（骨折、创伤、手术、中风后、各种其卧床（骨折、创伤、手术、中风后、各种其他疾病住院）他疾病住院） 心衰心衰 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 妊娠、肥胖、高龄妊娠、肥胖、高龄 经济舱综合征经济舱综合征 静脉(jngmi)血栓的危险因素第7页/共35页第七页，共36页。 血液高凝？为什么？血液高凝？为什么？ 先天性（先天性（ V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏）缺乏、抗凝血酶缺乏） 肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli) 口服避孕药口服避孕药

5、静脉(jngmi)血栓的危险因素第8页/共35页第八页，共36页。 血管壁损伤？血管壁损伤？ 外科手术创伤外科手术创伤 中心静脉置管（上肢来源）中心静脉置管（上肢来源） 慢性慢性(mn xng)(mn xng)静脉功能不全静脉功能不全 静脉(jngmi)血栓的危险因素第9页/共35页第九页，共36页。致死性肺栓塞在临床(ln chun)上并不少见第10页/共35页第十页，共36页。From UpToDate 2006下肢静脉血栓(xushun)形成后的后遗症第11页/共35页第十一页，共36页。nVTEVTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症症n大面

6、积肺栓塞的发生常无任何征兆大面积肺栓塞的发生常无任何征兆n70708080死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考虑未考虑(kol)(kol)肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断n住院相关的静脉血栓栓塞很多发生在患者出院以住院相关的静脉血栓栓塞很多发生在患者出院以后后n“长舒一口气长舒一口气”，“倒吸一口气倒吸一口气”危言耸听(wi yn sng tng)吗？第12页/共35页第十二页，共36页。20092009年内科住院患者静脉血栓栓塞年内科住院患者静脉血栓栓塞(shuns)(shuns)症预防中国专症预防中国专家建议家建议中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2009;3

7、2:3-82009;32:3-820092009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞年中国骨科大手术静脉血栓栓塞(shuns)(shuns)症预防指南症预防指南中华骨科杂志，中华骨科杂志，2009; 29:602-6042009; 29:602-60420122012年医院内静脉血栓栓塞年医院内静脉血栓栓塞(shuns)(shuns)症预防与管理建议症预防与管理建议中华医学杂志，中华医学杂志，2012;922012;92（4040）:2816-2819:2816-2819医院内静脉血栓预防(yfng)与管理建议 第13页/共35页第十三页，共36页。n静脉血栓预防的重点在医院内：医生的责任静脉血栓预防

8、的重点在医院内：医生的责任nVTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症症n预防预防VTE：利：利弊弊n预防效果明确预防效果明确n不增加不增加(zngji)医疗成本医疗成本n不会增加不会增加(zngji)并发症并发症nThromboprophylaxis is the number-one strategy to improve patient safety in hospitals预防VTE是增加(zngji)住院患者生命安全的首要措施 第14页/共35页第十四页，共36页。防治肺栓塞应该防治肺栓塞应该(ynggi)从源从源头抓起头抓起n为什么预防？为

9、什么预防？n哪些人群哪些人群(rnqn)需要预防？需要预防？n高危人群高危人群(rnqn)的一级预防的一级预防nVTE患者的二级预防患者的二级预防n如何预防？如何预防？第15页/共35页第十五页，共36页。n与冠心病一级预防不同，静脉血栓一级预防重点与冠心病一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内在医院内n多数住院患者存在多数住院患者存在(cnzi)多种静脉血栓危险因多种静脉血栓危险因素，易发素，易发n基础疾病基础疾病n卧床卧床n高龄高龄nVTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症症静脉血栓(xushun)一级预防的重点在医院内第16页/共35页第十

10、六页，共36页。预防预防VTE的措施的措施(cush)有哪些？有哪些？n药物预防药物预防(yfng)(yfng)：n低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)n低剂量普通肝素低剂量普通肝素(LDUH)(LDUH)n磺达肝癸钠磺达肝癸钠(Fondaparinux)(Fondaparinux)n利伐沙班利伐沙班(Rivaroxaban)(Rivaroxaban)n华法林华法林n机械性预防机械性预防(yfng)(yfng)措施：措施：n分级加压弹力袜（分级加压弹力袜（GCSGCS） n间歇充气压缩泵（间歇充气压缩泵（IPCIPC）第17页/共35页第十七页，共36页。机械性预防措施的优缺点机械性预

11、防措施的优缺点 优点优点 不增加出血风险不增加出血风险 可用于高出血风险患者可用于高出血风险患者 可增强抗凝剂血栓预防的效果可增强抗凝剂血栓预防的效果 可减轻下肢肿胀可减轻下肢肿胀 不足不足(bz)(bz) 机械性预防的研究证据相对少机械性预防的研究证据相对少 对高危患者的预防作用不如药物预防对高危患者的预防作用不如药物预防 对装置的大小、压力的标准尚不统一对装置的大小、压力的标准尚不统一第18页/共35页第十八页，共36页。预防(yfng)方法与疗效GCS 对DVT的预防(yfng)作用第19页/共35页第十九页，共36页。对腿部提供对腿部提供(tgng)(tgng)有效压力模式有效压力模式

12、大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg第20页/共35页第二十页，共36页。IPC预防(yfng)方法第21页/共35页第二十一页，共36页。n以抗凝药物为主：如低分子肝素以抗凝药物为主：如低分子肝素n如低分子肝素钙如低分子肝素钙4100U 皮下注射皮下注射 QDn机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者或者机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者或者在应用抗凝药物的基础在应用抗凝药物的基础(jch)上的辅助应用上的辅助应用n不推荐单独应用阿司匹林预防不推荐单独应用阿司匹林预防如何(rh)选择预防措施？第22页/共35页第二十二页，共36页。n每一个住院患

13、者都应该进行每一个住院患者都应该进行VTE风险评估风险评估n根据根据(gnj)VTE危险因素确定危险因素确定n风险评估风险评估n主要包括各种手术、外伤、骨折患者，多种内科疾主要包括各种手术、外伤、骨折患者，多种内科疾病、癌症、入住重症监护病房的患者病、癌症、入住重症监护病房的患者哪些人群(rnqn)需要预防？第23页/共35页第二十三页，共36页。n危险分层危险分层n手术类型（大手术或小手术）手术类型（大手术或小手术）n患者年龄（患者年龄（60岁）岁）n是否存在是否存在(cnzi)其他危险因素（癌症、既往其他危险因素（癌症、既往VTE病史）病史） n出血风险出血风险外科手术患者如何进行(jnx

14、ng)风险评估？第24页/共35页第二十四页，共36页。n手术过程简单，且无其他血栓危险因素的低危患者，术后尽早下床活动手术过程简单，且无其他血栓危险因素的低危患者，术后尽早下床活动n相对大手术、或存在其他血栓危险因素的中危人群，建议常规预防性抗凝相对大手术、或存在其他血栓危险因素的中危人群，建议常规预防性抗凝（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多数普外科、泌尿外科、妇产科（如低分子肝素或普通肝素），至出院。（多数普外科、泌尿外科、妇产科手术等）手术等）n高危人群：因癌症手术、既往高危人群：因癌症手术、既往VTE、髋、髋/膝关节置换术、严重创伤，术后抗凝，膝关节置换术、严重创伤，术后抗凝，可

15、延长至可延长至1月左右月左右n对于存在高出血风险的患者，推荐应用对于存在高出血风险的患者，推荐应用GCS和和/或或IPCn抗凝药物的给药方法抗凝药物的给药方法n术前术前12h可以开始可以开始(kish)给予肝素给予肝素n术后术后1224h给药，或术后给药，或术后46h给予半量抗凝药物给予半量抗凝药物外科手术患者如何(rh)进行预防？第25页/共35页第二十五页，共36页。早期(zoq)活动早期(zoq)活动+ 低分子肝素预防(yfng)外科手术患者VTE的风险评估第26页/共35页第二十六页，共36页。预防(yfng)方法低分子(fnz)肝素+ 早期活动 低分子肝素或磺达肝癸钠延长预防至28-

16、35天+ 加压器械+ 早期(zoq)活动外科手术患者VTE的风险评估第27页/共35页第二十七页，共36页。内科疾病住院的患者内科疾病住院的患者(hunzh)VTE的风险评估的风险评估n5070症状性血栓栓塞事件，症状性血栓栓塞事件，7080致死性致死性PE发生在发生在非手术患者非手术患者 n急性急性(jxng)内科疾病可使患者发生内科疾病可使患者发生VTE的相对危险度增加的相对危险度增加8倍，倍，内科疾病患者约占所有内科疾病患者约占所有VTE事件的事件的1/4 n主要危险因素包：括主要危险因素包：括NYHA级或级或级心功能不全、级心功能不全、COPD加重加重期、脓毒血症、中风、高龄、卧床等；

17、期、脓毒血症、中风、高龄、卧床等；第28页/共35页第二十八页，共36页。内科疾病内科疾病(jbng)住院的患者住院的患者VTE的的风险评估风险评估n40岁岁n卧床卧床(w chun)3天天n合并以下情况合并以下情况n呼吸衰竭呼吸衰竭nAECOPDn心力衰竭（心力衰竭（NYHA III或或IV级）级）n脑梗死脑梗死n重症感染性疾病重症感染性疾病n恶性肿瘤恶性肿瘤n下肢静脉曲张下肢静脉曲张n建议采取血栓预防措施建议采取血栓预防措施第29页/共35页第二十九页，共36页。重症监护治疗重症监护治疗(zhlio)病房病房(ICU)的患者的患者p常规进行风险评估，大多数患者需常规应用血栓预防措施常规进行

18、风险评估，大多数患者需常规应用血栓预防措施 p入住入住ICU并具有中度并具有中度VTE风险风险p推荐应用普通推荐应用普通(ptng)肝素或低分子肝素进行血栓预防肝素或低分子肝素进行血栓预防p存在高血栓风险的存在高血栓风险的ICU患者（例如严重创伤后或骨科术后）患者（例如严重创伤后或骨科术后）p推荐应用低分子肝素进行血栓预防推荐应用低分子肝素进行血栓预防p存在高出血危险的存在高出血危险的ICU患者患者p应用的应用的GCS和和/或或IPC预防血栓，直到出血危险降低预防血栓，直到出血危险降低p出血危险性下降后，应用药物预防，或与机械预防联用出血危险性下降后，应用药物预防，或与机械预防联用第30页/共35页第三十页，共36页。n对于所有具有对于所有具有VTE风险的住院患者（卧床风险的住院患者（卧床4天）天）n应进行预防性抗凝评估应进行预防性抗凝评估(pn )，并应贯穿整个住院期间，并应贯穿整个住院期间n在开始血栓预防之前，应进行出血风险评估在开始血栓预防之前，应进行出血风险评估(pn )n完整病史和体检（年龄、高血压、脑血管病、消化性溃疡、有完整病史和体检（年龄、高血压、脑血管病、消化性溃疡、有创操作史、合并用药）创操作史、合并用药）n血小板计数血小板计数n凝血功能检查