冠心病介入护理新进展

1、冠心病介入治疗及护理新进展冠心病介入治疗及护理新进展湖南省马王堆医院心血管二病区湖南省马王堆医院心血管二病区柳素玲柳素玲(副主任护师副主任护师)内容提要内容提要了解冠心病常见介入诊疗方法了解冠心病常见介入诊疗方法冠心病介入治疗的适应证，并发症冠心病介入治疗的适应证，并发症冠心病介入诊疗的护理（术前、术中、术后）冠心病介入诊疗的护理（术前、术中、术后）冠心病介入治疗护理新进展冠心病介入治疗护理新进展冠心病是一种危及生命的疾病冠心病是一种危及生命的疾病动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短

2、暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛行间歇性跛行心血管心血管死亡死亡ACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成冠心病的治疗冠心病的治疗药物治疗：扩冠、抗凝、稳定斑块、降脂等药物治疗：扩冠、抗凝、稳定斑块、降脂等介入治疗：介入治疗： PTCAPT

3、CA和支架置入术和支架置入术外科搭桥手术（外科搭桥手术（CABGCABG）冠心病的介入诊疗手段冠心病的介入诊疗手段诊断诊断 冠脉造影（冠脉造影（coronary angiography,CAG)coronary angiography,CAG) PCI PCI辅助诊断技术（辅助诊断技术（血管内超声，冠脉内多普勒血管内超声，冠脉内多普勒血流测定，冠脉内压力测定）血流测定，冠脉内压力测定）治疗治疗 经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI） PCIPCI辅助器械治疗（辅助器械治疗（切割球囊，冠状动脉斑块旋切割球囊，冠状动脉斑块旋磨术，定向冠状动脉斑块旋切术，血栓保护装置）磨术，定向

4、冠状动脉斑块旋切术，血栓保护装置）冠心病介入治疗方法示意图冠心病介入治疗方法示意图造影造影球囊扩张术球囊扩张术PTCAPTCA斑块旋磨术斑块旋磨术PTORAPTORA支架植入术支架植入术斑块旋切术斑块旋切术DCADCA血管内放射治疗血管内放射治疗激光血管成形术激光血管成形术PCLAPCLA冠脉造影冠脉造影目的目的：明确或排除冠脉疾病，是目前诊断冠心病的金明确或排除冠脉疾病，是目前诊断冠心病的金 标准标准入路途径入路途径：股动脉途径股动脉途径 桡动脉途径桡动脉途径 肱动脉途径肱动脉途径冠脉造影的方法：冠脉造影的方法： 通过穿刺股动脉或桡动脉，在通过穿刺股动脉或桡动脉，在X X线透视下，将造线透视

5、下，将造影导管送到左右冠脉开口，再沿导管注射造影剂使影导管送到左右冠脉开口，再沿导管注射造影剂使左右冠脉显影并电影记录过程。直观了解冠脉情况。左右冠脉显影并电影记录过程。直观了解冠脉情况。 冠脉造影适应证冠脉造影适应证临床症状怀疑冠心病：临床症状怀疑冠心病：胸闷、胸痛、心悸等不适；胸闷、胸痛、心悸等不适；心电图有缺血证据，心电图有缺血证据，虽无症状为进一步明确诊断及虽无症状为进一步明确诊断及治疗均可行冠脉造影。治疗均可行冠脉造影。心脏重大手术前：心脏重大手术前：对年龄超过对年龄超过4545岁，需行（如心脏岁，需行（如心脏换瓣术）者。换瓣术）者。 怀疑冠状动脉畸形：怀疑冠状动脉畸形：如冠状动静脉

6、瘘等。如冠状动静脉瘘等。冠脉造影禁忌证冠脉造影禁忌证 1. 1.凝血功能障碍凝血功能障碍 2.2.严重肝、肾功能不全者严重肝、肾功能不全者 3.3.其他不能耐受手术的情况其他不能耐受手术的情况经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（ PCI ）1.1.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）见图）见图 是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介人治疗的最基本手段。科手术方法，是冠状动脉介人治疗的最基本手段。2.2

7、.冠状动脉内支架植入术（见图）冠状动脉内支架植入术（见图） 是在是在PTCAPTCA基础上再植入支架，目的是为防止和减基础上再植入支架，目的是为防止和减少少PTCAPTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保持后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保持血流通畅血流通畅PTCAPTCA示意图示意图冠脉内支架植入PTCAPTCA和支架置入术前术后和支架置入术前术后经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCIPCI） 3. 3.冠状动脉内旋磨术冠状动脉内旋磨术（Rotational Coronary Atherectomy，RCA）采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬

8、化斑块磨成很多细小的碎屑达到清除冠状动脉管腔阻塞、扩大管腔细小的碎屑达到清除冠状动脉管腔阻塞、扩大管腔的目的的目的 经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCIPCI） 4. 4.旋切术和激光成形术旋切术和激光成形术（Directional Coronary Arherectomy ，DCA）经导管将切割装置引导到病变部位，将斑块组织切经导管将切割装置引导到病变部位，将斑块组织切除并取出体外的一种方法除并取出体外的一种方法 支架植入适应证支架植入适应证冠状动脉不完全性狭窄，程度在冠状动脉不完全性狭窄，程度在 75%75%以上以上 冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度冠状动脉单支或多支孤立

9、、向心性、局限性、长度15mm15mm的无钙化病变的无钙化病变新近发生的单支冠状动脉完全阻塞新近发生的单支冠状动脉完全阻塞冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变支架植入禁忌证支架植入禁忌证冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变多支广泛性弥漫性病变多支广泛性弥漫性病变冠状动脉病变狭窄程度冠状动脉病变狭窄程度50%50%或仅有痉挛者或仅有痉挛者无侧支循环保护的左主干病变无侧支循环保护的左主干病变PCIPCI并发症并发症血管并血管并发症发症血栓形成血栓形成冠脉撕裂冠脉撕裂穿孔穿孔局部出血局部出

10、血及血肿及血肿假性动脉瘤假性动脉瘤动静脉瘘动静脉瘘周围血管周围血管血栓血栓冠脉冠脉及及支架内血栓支架内血栓冠状动脉冠状动脉痉挛痉挛支架支架脱载脱载心律心律失常失常血管迷走血管迷走反射反射造影剂造影剂过敏过敏及毒性及毒性反应反应冠心病介入治疗的护理冠心病介入治疗的护理术前护理术前护理术中配合术中配合术后护理术后护理 术前护理术前护理 （一）心理护理（一）心理护理第一步第一步 准确评估患者的心理状态及相关信息准确评估患者的心理状态及相关信息 是否了解将要施行的手术？是否了解将要施行的手术？ 是否伴有焦虑、恐惧心理？是否伴有焦虑、恐惧心理？ 是否熟悉医务人员及周围环境？是否熟悉医务人员及周围环境？

11、是否已签署手术知情同意书？是否已签署手术知情同意书？第二步第二步 针对性地健康教育针对性地健康教育介绍手术的意义、方法、大概需要的时间及患者如介绍手术的意义、方法、大概需要的时间及患者如何配合何配合 术前训练床上排便术前训练床上排便 第三步第三步 及时的进行心理疏导及时的进行心理疏导 鼓励病人表达心中的顾虑，给予正确的鼓励病人表达心中的顾虑，给予正确的 诱导与解释诱导与解释 鼓励患者术前参观手术室，熟悉手术人鼓励患者术前参观手术室，熟悉手术人 员及环境员及环境 动员家庭社会支持系统实施有效的心理动员家庭社会支持系统实施有效的心理 护理护理 必要时术前晚给予镇静剂促进睡眠必要时术前晚给予镇静剂促

12、进睡眠 术前护理术前护理 （二）皮肤准备（二）皮肤准备术前一日沐浴，保持术区皮肤清洁术前一日沐浴，保持术区皮肤清洁术区备皮术区备皮 （如双侧腹股沟、外阴、大腿上（如双侧腹股沟、外阴、大腿上1/21/2范范围围 ） 术前护理术前护理 （三）肠道准备（三）肠道准备 手术术前禁食禁水手术术前禁食禁水6h6h 急诊手术除外急诊手术除外 术前护理术前护理 （三）术前用药（三）术前用药手术前一日做好造影剂及抗生素过敏试验手术前一日做好造影剂及抗生素过敏试验术日暂停使用血管扩张药术日暂停使用血管扩张药择期手术：术前常规抗血小板择期手术：术前常规抗血小板3 3天（氯吡咯雷天（氯吡咯雷 75mg 75mg QD

13、QD）急诊：急诊：2 2小时口服氯吡咯雷小时口服氯吡咯雷 600mg600mg术中配合术中配合用用物齐全、完好物齐全、完好病人的体位病人的体位并发症的观察：动脉痉挛并发症的观察：动脉痉挛 血管迷走反射血管迷走反射 造影剂过敏造影剂过敏 心律失常心律失常 肝素的配制与追加肝素的配制与追加准确记录各种监护参数准确记录各种监护参数 术后护理术后护理 卧位要求卧位要求经股动脉途径：绝对卧床休息，术肢伸直经股动脉途径：绝对卧床休息，术肢伸直2424小时。小时。经桡动脉途径：卧床休息，不限制行走等活动。经桡动脉途径：卧床休息，不限制行走等活动。正确指导，最大程度地保证病人的舒适，避免角色正确指导，最大程度

14、地保证病人的舒适，避免角色强化强化或或缺如缺如 术后护理术后护理饮食饮食 如无特殊禁忌，术后可立即进食，鼓励饮水，促如无特殊禁忌，术后可立即进食，鼓励饮水，促进造影剂的尽早排泄，加强补液。进造影剂的尽早排泄，加强补液。 术后护理术后护理病情观察病情观察1.1.内容：心率、心律、血压、尿量、心电图、穿刺部位、术肢内容：心率、心律、血压、尿量、心电图、穿刺部位、术肢体远端血运、心肌酶学等体远端血运、心肌酶学等2.2.要求：常规心电监护要求：常规心电监护2424小时以上小时以上 常规复查心电图与术前比较常规复查心电图与术前比较 密切观察出血征象密切观察出血征象 每小时以探测仪监测术肢远端血氧饱和度每

15、小时以探测仪监测术肢远端血氧饱和度 术后护理术后护理常见并发症的观察及处理（常见并发症的观察及处理（1 1） 迷走反射迷走反射诱发因素：紧张、疼痛、液体量不足、大剂量使用诱发因素：紧张、疼痛、液体量不足、大剂量使用扩血管药物或利尿药物扩血管药物或利尿药物术中、术后术中、术后24h24h内、拔除动脉鞘管时容易发生内、拔除动脉鞘管时容易发生表现：低血压、心率慢、恶心呕吐、面色苍白、出表现：低血压、心率慢、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗等冷汗等处理：阿托品处理：阿托品1mg1mg静脉注射，加快补液，必要时给静脉注射，加快补液，必要时给予血管活性药物升压予血管活性药物升压术后护理术后护理常见并发症的观察及

16、处理（常见并发症的观察及处理（2 2） 出血、血肿出血、血肿急性期急性期加压止血、延长制动时间、外科修补损伤血管一加压止血、延长制动时间、外科修补损伤血管一并取出血肿并取出血肿慢性期慢性期热敷、理疗、观察、外科取血肿热敷、理疗、观察、外科取血肿术后护理术后护理常常见并发症的观察及处理（见并发症的观察及处理（3 3） 动静脉瘘动静脉瘘 假性动脉瘤假性动脉瘤临床表现：患侧肢体胀痛不适，扪诊局部有包块，临床表现：患侧肢体胀痛不适，扪诊局部有包块，听诊有血管杂音听诊有血管杂音处理处理首选非手术疗法首选非手术疗法压迫压迫手术疗法手术疗法假性动脉瘤可以超声引导下注射凝血酶假性动脉瘤可以超声引导下注射凝血酶

17、 术后护理术后护理 常见并发症的观察及处理常见并发症的观察及处理 （4 4） 造影剂过敏或毒性反应造影剂过敏或毒性反应表现表现恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水肿及心恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水肿及心跳呼吸骤停等跳呼吸骤停等防治防治注意询问过敏史，尤其是碘剂过敏史注意询问过敏史，尤其是碘剂过敏史推荐使用非离子性造影剂，减少过敏反应发生率推荐使用非离子性造影剂，减少过敏反应发生率常备气管插管装置常备气管插管装置术后促进造影剂尽在早排泄，有肾功能障碍者警防造影术后促进造影剂尽在早排泄，有肾功能障碍者警防造影剂肾病剂肾病对症及抗过敏治疗对症及抗过敏治疗 术后护理术后护理 常见并

18、发症的观察及处理常见并发症的观察及处理 （5)5) 支架内血栓形成支架内血栓形成分为分为: :急性急性/ /亚急性亚急性/ /晚期晚期 发生率分别为发生率分别为0.15%/0.59%/0.15%0.15%/0.59%/0.15%晚期血栓形成药物涂层支架略多于普通支架晚期血栓形成药物涂层支架略多于普通支架预防预防: :1.1.加强抗血小板治疗加强抗血小板治疗 2. 2. 保证有效循环血量保证有效循环血量 术后护理术后护理 抗凝与抗血小板抗凝与抗血小板 抗血小板抗血小板 阿司匹林（长期阿司匹林（长期0.1QD0.1QD） 氯吡咯雷（氯吡咯雷（X3X3月裸支架；月裸支架；X12X12月药物支架）月药

19、物支架） IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁维持受体拮抗剂（欣维宁维持24h 24h ）抗凝肝素抗凝肝素： 普通肝素（术后普通肝素（术后24h24h） 低分子肝素（术后低分子肝素（术后1 1周皮下注射）周皮下注射） 华法林华法林健康教育健康教育纠正患者对疾病认识误区（正确认识裸支架与药物纠正患者对疾病认识误区（正确认识裸支架与药物支架的利弊及适应证，并非万事大吉）支架的利弊及适应证，并非万事大吉）强调二级预防（改变生活方式，控制危险因素），强调二级预防（改变生活方式，控制危险因素），支架针对局部、药物针对全身支架针对局部、药物针对全身药物指导：规范化的抗血小板治疗药物指导：规范

20、化的抗血小板治疗康复指导，提高生活质量康复指导，提高生活质量良好的生活习惯良好的生活习惯合理膳食合理膳食 控制体重控制体重 适当运动适当运动 良好心态良好心态 冠心病介入治疗新进展冠心病介入治疗新进展（穿刺途径的进展）（穿刺途径的进展）传统途径：股动脉，病传统途径：股动脉，病人需严格卧床人需严格卧床1212小时以小时以上上桡动脉途径桡动脉途径优点，无严格制动要求，优点，无严格制动要求，术后病人舒适感较强术后病人舒适感较强但：受到患者血管条件但：受到患者血管条件限制限制需行需行AllenAllen试验确定是试验确定是否经桡动脉途径否经桡动脉途径AllenAllen试验方法步骤试验方法步骤术者用双

21、手同时按压桡动脉和尺动脉；术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；嘱患者反复用力握拳和张开手指嘱患者反复用力握拳和张开手指5 57 7次至手掌变白；次至手掌变白；松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化手掌颜色变化AllenAllen试验临床意义试验临床意义AllenAllen试验试验阴性：阴性：若手掌颜色若手掌颜色10s10s之内迅速变红或恢之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，环，可以经桡动脉进行介入治疗可以经桡动脉进行介入治疗AllenAllen试验试验阳性：阳性：

22、若若10s10s手掌颜色仍为苍白，表明手手掌颜色仍为苍白，表明手掌侧支掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗冠心病介入治疗新进展冠心病介入治疗新进展（治疗方法的进展）（治疗方法的进展）单纯球囊扩单纯球囊扩张术张术(PTCA)再狭窄发生再狭窄发生率高达率高达50%金属裸支架植金属裸支架植入术入术(PTCA+STENT)再狭窄发生率再狭窄发生率约为约为30%。药物洗脱支架：药物洗脱支架：再狭窄发生率仅再狭窄发生率仅为为5%。介入治疗史上的三座里程碑介入治疗史上的三座里程碑冠心病介入治疗新进展冠心病介入治疗新进展(药物涂层支架的使用药物涂层支架的使用)减少了支架内

23、再狭窄减少了支架内再狭窄但：但：由于内皮化缓慢，迟于普通支架由于内皮化缓慢，迟于普通支架 ，术后延迟血栓事件发生率显著增加，因此应加强术术后延迟血栓事件发生率显著增加，因此应加强术中和术后的抗凝抗血小板治疗（双抗至少中和术后的抗凝抗血小板治疗（双抗至少1212月）。月）。 价格相对较昂贵价格相对较昂贵 展望展望新一代药物支架的开发（可降解、新型药物、新型新一代药物支架的开发（可降解、新型药物、新型的载体）的载体）生物可降解支架生物可降解支架: :是一种化学大分子聚合物是一种化学大分子聚合物, ,在完成在完成对血管一定时间的机械性支撑作用后对血管一定时间的机械性支撑作用后, ,能够匀速降能够匀速降解解. .它除了具有一般金属支架的特征外它除了具有一般金属支架的特征外, ,它们的降解它们的降解产物对血管无毒性作用产物对血管无毒性作用, ,且具良好的生物相容性且具良好的生物相容性, ,具具备了在降解过程中释放药物的功