加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气

1、加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气多中心描述性研究结果ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭66% ARDS8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷15% 神经肌肉疾病 5%ICU中的机械通气人工气道 气管插管75% 经口气管插管96% 经鼻气管插管 4% 气管切开24% 面罩 1%ICU中的机械通气呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV, PS or SI

2、MV + PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV + PS25%24%其他模式*7%2%*包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)ICU中的机械通气呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cmH2OICU中的机械通气机械通气时使用的PEEP31%47%18%3%0.20%0%10%20%30%40%50%01-5 cmH2O6-10 cmH2O 11-15 cmH2O 15 cmH2OICU中的机械通气

3、脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV + PS28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%-机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)机械通气模式指令通气指令通气同步指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功机械通气模式完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗模

4、式的选择模式的选择 = 仅仅是医生的选择仅仅是医生的选择定容通气 其他名称 容量控制(volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control) 参数设定 一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern机械通气的模式参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (

5、Ttotal Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式定容通气时潮气量的选择 10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg流量时间曲线压力时间曲线吸气吸气呼气呼气Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸气峰压吸气峰压PIPTE容量时间曲线呼气呼气吸气潮气量吸气潮气量机械通气的模式pressureflow气道峰压气道峰

6、压, Ppeak平台压平台压, PplatPEEP定容通气(VCV)机械通气的模式呼吸力学监测(1)呼吸系统的顺应性 动态顺应性Crs, dyn = 静态顺应性Crs, st = PEEPPpeakVtPEEPPplatVt肺顺应性下降Time (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased ComplianceNormalPIP机械通气的模式呼吸系统的顺应性(1 ml/mmHg/kg BWt) 新生儿 3 - 5 ml/mmHg 婴儿

7、10 - 20 ml/mmHg 儿童20 - 40 ml/mmHg 成人70 - 100 ml/mmHg机械通气的模式 静态顺应性 无肺部疾患的气管插管患者50 - 70 ml/mmHg 动态顺应性 极少应用机械通气的模式导致顺应性下降的原因 肺实质改变 ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸 肺容量减少 气胸，膈肌抬高机械通气的模式pressurePpeakPplatPzf吸气阻力吸气阻力, Raw机械通气的模式呼吸力学的监测(2)吸气阻力 Raw = or = flowPplatPpeak flowPzfPpeak 容量重新分布容

8、量重新分布粘弹性粘弹性stress relaxation组织阻力组织阻力气道阻力气道阻力气道阻力增加NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance机械通气的模式呼吸力学的监测(2)吸气阻力 Hagen-Poiseuille定律P = flow x 8l/r4层流 Venturi定律 P = flow2 x Kl/r2湍流机械通气的模式气道阻力 正常值 新生儿30 - 50 mmHg/l/sec 婴儿20 - 30 mmHg/l/sec 儿童 20 mmHg/l

9、/sec 成人 2 - 4 mmHg/l/sec机械通气的模式导致气道阻力增加的原因 分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿） 肺气肿（气道压迫） 异物 肿瘤所致狭窄机械通气的模式呼吸力学的监测(3)时间常数() = R x C 测定肺组织充盈或排空的速度 反映肺组织对压力变化的反应速度机械通气的模式Pressure吸气相吸气相呼气相呼气相Time/Tau机械通气的模式呼吸力学的监测(3)时间常数() PA(t) = (Pplat - PEEP) e-kt e =2.718 k = 1/ =1/(R x C)机械通气的模式时间常数时间常数成人（正常值）成人（正常值）2 x 0.

10、10 = 0.20”术后气管插管成人患者术后气管插管成人患者5 x 0.06 = 0.30”COPD成人患者成人患者15 x 0.06 = 0.90”ARDS成人患者成人患者8 x 0.03 = 0.24”ARDS患儿患儿5 x 0.01 = 0.05”呼出气呼出气残余残余Tau容积容积容积容积 0 0%100% 1 63% 37% 3 95% 5% 599.9%0.1%机械通气的模式pressureflowPEEPPaw肺泡压肺泡压Palv37%Time机械通气的模式肺泡的呼吸力学分类肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡（时间快反应肺泡（时间常数较小）常数较小） 慢反应肺泡（时间慢反应肺泡（时间常

11、数较大）常数较大）cCrR机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow吸气触发的方式及设置 压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger)吸气触发的方式压力触发P (cm

12、H2O)呼气末气道压力下降= 患者开始吸气= 呼吸机开始送气吸气触发的方式压力触发压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式流量触发呼气流量呼气流量 90%的最小PEEP 肺开放 静态P-V曲线的低位转折点以上2 cmH2O患者的处理肺或胸廓限制性疾病的患者 肺部疾患 晚期肺纤维化 晚期ARDS 腹部疾患 大量腹水

13、其他胸廓异常 脊柱后凸畸形患者的处理胸廓异常导致的限制性疾患TV Palv Physiologic dead space Pleural pressure Cardiac output SHOCKPvO2 PaO2 MV PEEP Palv PAPV/Q mismatch or shunt患者的处理胸廓异常导致的限制性疾患 减少死腔通气的方法 降低分钟通气量 纠正低血容量对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气 胸肺不张实 变Y呼吸肌费力体检及胸片YN对呼吸机报警的反应气道低压报警 呼吸机工作异常 漏气 呼吸机内部 吸气回路 Y管与气管插管连接处 气管插管套囊周围 支气管