CRRT中液体与抗凝管理PPT学习教案

1、会计学1CRRT中液体与抗凝管理中液体与抗凝管理一、基本概念二、液体管理三、抗凝技术第1页/共76页第一部分基本概念第2页/共76页第3页/共76页第4页/共76页第5页/共76页第6页/共76页第二部分 液体管理一、置换液的配置二、超滤率的设置第7页/共76页置换液的配置 1、置换液的作用 2、置换液的配方 3、置换液的给入途径第8页/共76页特点特点：交换过程与溶质分子量大小无关。第9页/共76页治疗剂量（置换液速度） 不低于35ml/kg/h高容量血液滤过（HVHF）45ml/kg/h100ml/kg/h第10页/共76页第11页/共76页置换液配置的原则：1、严格无菌；2、浓度与渗透压

2、接近人体生理把置换液理解为细胞外液、血浆（去除了蛋白、凝血因子等成分）第12页/共76页第13页/共76页 A液 浓度 (mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠 112氯 111.9(K0)钙 1.60镁 1.0碳酸氢根 0钾0 0钾1 2.21钾2 4.42渗透压mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0 ),284(K2)第14页/共76页置换液配置我科配方l第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖200ml灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml25%硫酸镁3.2ml 根据需要加入10

3、%kcl l第二组：5%碳酸氢钠250mll两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。l10%KCL 10ml最终离子浓度为mmol/Llmmol/Ll mmol/L第15页/共76页l 摩尔浓度（mmol/L）=摩尔数(mmol)/体积(L)l 摩尔数（mmol）=1000*质量(g)/分子量(g/mol)l 常用分子量：单位g/mol NaCl 23+35.5= NaHCO3 23+1+12+16*3=84 KCl 39+35.5= MgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246 CaCl2 40+35.5*2=111第16页/共76页 A液： 0.9%生理盐水

4、3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙 25%硫酸镁 10%氯化钾14ml B液： 5%碳酸氢钠250ml A+B=4273.6 l 含钠液：NS3000ml+5%NaHCO3 250mll 含钠摩尔数： NS 3000*0.9%=27g（NaCl）l 含钠摩尔数 1000（） 5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3)l 含钠摩尔数 1000 （）l含钠摩尔浓度：l（）第17页/共76页 A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁 10%氯化钾 14mlB液： 5%碳酸氢

5、钠250ml l 含K液：10%KCl 14mll 含钾摩尔数： （KCl）l 含钾摩尔数 1000 （1.4g/74.5g/mol)l 含钾摩尔浓度： 第18页/共76页随时根据病情制定个体化置换液配置方案掌握计算方式第19页/共76页第20页/共76页一点体会：CVVH的优势是持续性，只要足够的时间足以纠正电解质紊乱第21页/共76页第22页/共76页第23页/共76页超滤率的设置 1、液体管理水平 2、几个概念 3、超滤率设置第24页/共76页第25页/共76页第26页/共76页超滤率设置：一级液体管理 计划除水1200ml,计划进行24h 24h静脉补液量：2400ml 经胃肠营养：

6、1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氢钠 250ml/h200+250=450ml/h第27页/共76页第28页/共76页第29页/共76页第1h超滤率：100+250+50=400ml第2h超滤率：100+250+50=400ml在该小时内患者尿量100ml第3h超滤率：400-100+300=600ml在该小时内患者进食300ml第4h超滤率：400+100=500ml计划外补液：(化验回示贫血，计划输红悬1U，本小时输注液100ml）二级液体管理 计划除水1200ml,计划进行24h(50ml/h） 24h静脉补液量：2400ml（100ml/h） 经胃

7、肠营养：1200ml(鼻饲300ml qid) 碳酸氢钠 250ml/h 超滤率：250+100+50=400ml 第30页/共76页1h2h3h4h总量总量置换液量置换液量4000400040004000碳酸氢钠碳酸氢钠250250250250补液量补液量100100100100+100其它入量其它入量003000其它出量其它出量010000目标平衡目标平衡-50-50-50-50设定出超设定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300 100250+100+50+100超滤液量超滤液量4400440046004500实际平衡实际平衡-50-150+50-50-2

8、00CRRT出入量统计表第31页/共76页n须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时调整脱水量第32页/共76页第33页/共76页第34页/共76页第35页/共76页第36页/共76页第37页/共76页第38页/共76页第39页/共76页一点体会：起始超滤率要小;CVVH期间超滤率可以偏大；第40页/共76页第三部分抗凝技术第41页/共76页第42页/共76页第43页/共76页3、还可促使血小板聚集使其减少。第44页/共76页第45页/共76页第46页/共76页第47页/共76页第48页/共76页第49页/共76页动脉端动脉端静脉端静脉端血滤器血滤器肝素鱼精蛋白鱼精蛋白-肝素局部抗凝法第50

9、页/共76页第51页/共76页第52页/共76页第53页/共76页4、无常规的监测指标低分子量肝素(LMWH)缺点第54页/共76页低分子量肝素(LMWH)监测指标第55页/共76页低分子量肝素(LMWH)剂量第56页/共76页第57页/共76页第58页/共76页动脉端动脉端静脉端静脉端血滤器血滤器枸橼酸盐钙剂枸橼酸盐局部抗凝法第59页/共76页第60页/共76页第61页/共76页第62页/共76页血液流速（ml/min）枸橼酸钠泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-

10、3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4枸橼酸钠初始剂量速度为：CRRT血流速度的倍10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%第63页/共76页监测离子钙浓度:体外（滤器后补钙前） ：离子钙维持在体内：离子钙维持在1.2 mmol/L监测频度：开始每0.5h2h监测一次离子 钙；随后每4h6h监测一次 第64页/共76页滤器后离子钙滤器后离子钙枸橼酸钠速度调整枸橼酸钠速度调整0.2mmol/L 0.50 mmol/L 0.50 mmol/L10ml/hr外周离子钙（体内）

11、外周离子钙（体内） CaClCaCl2 2速度调整速度调整10%Ca-GS10%Ca-GS速度调整速度调整 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L2ml/hr6.1ml/hr1.211.45 mmol/L1.211.45 mmol/L1ml/hr3.1ml/hr1.01.2mmol/L1.01.2mmol/L不变不变不变不变0.91.0mmol/L0.91.0mmol/L1ml/hr3.1ml/hr0.9mmol/L0.9mmol/L0.1mg/kg0.1mg/kg推注，推注，2ml/hr0.31ml/kg0.31ml/kg推注，推注，6.1ml/hr第65页/共76页第66页/共76

12、页第67页/共76页抗血小板溶栓抗凝凝血酶是促进血栓形成的关键因子凝血酶是促进血栓形成的关键因子第68页/共76页第69页/共76页lCBPCBP患者，一般首剂量患者，一般首剂量250g/kg250g/kg、追加剂量、追加剂量2g/(kgmin)2g/(kgmin)l应依据患者应依据患者APTTAPTT的监测来调整剂量。的监测来调整剂量。l从血液净化管路静脉端采集的样本的从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的 倍。倍。l血液净化治疗结束前血液净化治疗结束前20203030分钟停止追加。分钟停止追加。第70页/共76页药品药品阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分

13、子肝素低分子肝素分子量分子量527527120001200050005000抗凝血酶依赖抗凝血酶依赖非依赖非依赖依赖依赖依赖依赖起效时间起效时间较快较快快快慢慢作用部位作用部位IIaIIaIIa, XaIIa, XaXaXa监测指标及难度监测指标及难度APTTAPTT，易于床旁监测易于床旁监测APTT,PTAPTT,PT等等抗抗aa活性，活性，不易监测不易监测半衰期半衰期39-5139-51分钟分钟50min50min110110分钟分钟有无有无HITHIT风险风险无无有有有有第71页/共76页阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素枸橼酸钠枸橼酸钠使用使用禁忌禁忌明显肝功能明显肝功能障碍障碍1、患者既往存在肝素或、患者既往存在肝素或 低分子肝素过敏史低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝、患者既往曾诊断过肝 素诱发的血小板减少素诱发的血小板减少 症症 (HIT)3、合并明显出血性疾病、合并明显出血性疾病4、血浆、血浆AT活性活性50%1、严重肝功能障、严重肝功能障 碍碍2、低氧血症和、低氧血症和/或或 组织灌注不足组织灌注不足3、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒 高钠血症高钠血症不良不良反应反应1、肝素