CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病PPT学习教案

1、会计学1CRT治疗肥厚型梗阻性心肌病治疗肥厚型梗阻性心肌病北京安贞医院700例HCM患者年龄分布第1页/共22页 根据连续多普勒频谱将HCM划分为血流动力学亚组：基础（静息）状态下梗阻： 静息时压差30mmHg；潜在（激发）的梗阻： 静息时压差30mmHg,激发状态50mmHg；非梗阻： 基础和激发情况下压差均30mmHg ESC肥厚型心肌病的防治指南（2008）HOCM HNCM 第2页/共22页第3页/共22页右图为Minneapolis心脏研究所基金会登记处统计1980-2005年1435名年轻竞技体育运动员猝死的疾病分类NO.1：HCM 36%NO.3：Indeterminate LV

2、Hpossible HCM 8% 首位死因，合计首位死因，合计44%！第4页/共22页左心室收缩代偿左心室收缩代偿无症状无症状心绞痛、呼吸困难、晕厥心绞痛、呼吸困难、晕厥收缩失代偿，左室重构收缩失代偿，左室重构（扩张性心肌病）（扩张性心肌病）心功能不全心功能不全并发房颤并发房颤非心源性死亡非心源性死亡终末期终末期充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑卒中脑卒中HOCM老年老年HOCM最常见死因最常见死因！第5页/共22页目前：除心脏移植外尚无根治方法目前：除心脏移植外尚无根治方法治疗目的：治疗目的：缓解症状、预防并发症和猝死发生缓解症状、预防并发症和猝死发生第6页/共22页 在外科肌切除后发生LBBB

3、的HOCM患者中观察到了更好的血流动力学结果，受此启发，同时结合HOCM发生LVOT压力阶差的病理生理学机制，人们开始在HOCM患者中植入DDD起搏器，尝试通过改变心室激动顺序减轻梗阻，降低压差而缓解临床症状，至今应用DDD起搏治疗HOCM已有50余年历史 A: Baseline B: DDD pacing C: AAI pacing Katsuki Ohtani, et al. Pediatrics international (2003) 45,743-746第7页/共22页DDD起搏改变原左右心室收缩顺序，导致收缩期室间隔偏向右心室，降低二尖瓣前叶收缩期的前向运动而增加左室流出道面积维持

4、原有房室顺序收缩，使房室协调收缩达到最佳功效，利于心输出量增加通过调节AV间期，适当缩短房室延迟时间以保证对心室夺获的同时，改善心脏舒张功能第8页/共22页 1984年，duck等人最早以VAT模式观察23例HOCM患者的起搏疗效，除一例患者外其他患者的LOVT压力阶差都所有下降 1992年，Jeanrenaud观察DDD起搏治疗具有明显症状的HOCM患者，同AAI相比DDD明显降低LVOTPG,(4734mmHg vs 8242mmHg,p0.002) Jeanreaud X, et al. Lancet 1992;339:13181323 同年， Frananapaziry研究，44例患者

5、，随访3个月，症状、活动耐力以及LVOTPG均明显改善 Fananapazir L, et al.Circulation 1994;90:27312742.研究者得出结论：研究者得出结论：DDD起搏应该在所起搏应该在所有药物治疗无效，准备行左室间隔心有药物治疗无效，准备行左室间隔心肌切除术或二尖瓣置换术前患者应用肌切除术或二尖瓣置换术前患者应用第9页/共22页M-PATHY研究及研究及PIC等几个多中心随机双盲交叉临床研究结果显示等几个多中心随机双盲交叉临床研究结果显示DDD起搏起搏植入术后虽然植入术后虽然LOVT压力阶差有一定程度降低，但仍有压力阶差有一定程度降低，但仍有50%的患者无明显改

6、善，的患者无明显改善，且在多项客观评价指标（且在多项客观评价指标（NYHA心功能分级、心功能分级、6分钟步行试验、峰值氧耗量等）分钟步行试验、峰值氧耗量等）方面并未显示出明显的改善，而且无法排除起搏器植入的安慰剂效应方面并未显示出明显的改善，而且无法排除起搏器植入的安慰剂效应PIC、M-PATHY以及其他类似的实验研究所体现出的以及其他类似的实验研究所体现出的DDD起搏治疗起搏治疗HOCM疗效的不稳定性及无法排除的安慰剂效应使得人们应用起搏治疗疗效的不稳定性及无法排除的安慰剂效应使得人们应用起搏治疗HOCM的的热情降低热情降低2008年年ACC/AHA/NASPE有关有关HOCM起搏治疗的适应

7、症起搏治疗的适应症:I 类：类：HOCM合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的I类适应症的各种情况类适应症的各种情况IIa 类：无类：无IIb 类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发状态下有明显的流类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发状态下有明显的流 出道梗阻者出道梗阻者III 类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的证据类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的证据后期多项随机、交叉研究后期多项随机、交叉研究产生质疑、争议较大产生质疑、争议较大 第10页/共22页第11页/共22页Curr Prob

8、 Cardiol 1996；21:385-443Fananapazir L, et al.Circulation 1994;90:27312742AV间期设置对间期设置对LVOT压力阶差的影响压力阶差的影响第12页/共22页I 类：类：HOCM合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的合并窦房结功能不全以及房室阻滞中的I类适应症的各类适应症的各 种情况种情况IIa 类：无类：无IIb 类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发类：药物治疗困难而伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或激发 状态下有明显的流出道梗阻者状态下有明显的流出道梗阻者III 类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道

9、梗阻的类：无症状或者经药物治疗可控制；虽有症状但无流出道梗阻的 证据证据第13页/共22页 在DDD起搏治疗的基础上，应用对心脏运动控制性更强的CRT来控制HOCM患者的心室激动顺序，从而达到降低LVOT压力阶差，改善临床症状，是否可以取得更好的效果？ResynchronizationDyssynchronizationCRTCDT第14页/共22页JACC 1996;27:421-430白色：baseline灰色：AV间期60ms黑色：优化的AV间期第15页/共22页研究者研究者例数例数起搏模式起搏模式方法方法文献出处文献出处Rinaldi C等等Yufu K 等等Honda T 等等Bark K 等等Radoslaw L 等等Antonio B等等716119RA-BiVRA-LV DDDDDDRA-BiVRA-BiV RA-BiV冠状静脉冠状静脉心外膜心外膜心外膜心外膜冠状静脉冠状静脉冠状静脉冠状静脉冠状静脉冠状静脉JACC,2002，march 6:111AInter med，2004,43:295-299Cir j，2005,69:536-542J cardiovasc Electrophysilo，2006,17:207-209J