新生儿黄疸的诊断与治疗PPT课件

1、内内 容容 3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢 4.黄疸的实验室检查 5.黄疸的其他诊断检查6.黄疸的治疗第1页/共163页毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞第2页/共163页 指由于胆红素代谢障碍, ,使血清中胆红素含量增高, , 并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸 Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响第3页/共163页胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞 网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素 胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶第4页/共163页胆红素的正常来源 每日生成胆红素约200250mg 8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统

2、被破坏而来 1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白 第5页/共163页胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物 Alb胆红素第6页/共163页白蛋白胆红素-+胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官第7页/共163页两种胆红素的比较 非结合胆红素 结合胆红素脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合 不易与重氮试剂反应 易与重氮试剂反应第8页/共163页胆红素-白蛋

3、白胆红素在肠管中的变化第9页/共163页黄疸的分类：依发生部位 第10页/共163页黄疸分类：依黄疸性质黄疸分类：依黄疸性质 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 混合性黄疸 第11页/共163页溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝内、外肝 前第12页/共163页黄疸分类：依发生机制黄疸分类：依发生机制 非结合胆红素产生过多性黄疸 非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸 肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸 结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生

4、障碍性黄疸 肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸 第13页/共163页黄疸分类：依胆红素类型黄疸分类：依胆红素类型 主要为非结合胆红素增高症 生成过多 - 溶血 - 无效的红细胞生成 肝细胞的摄取功能受损 - Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂） 胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低） - Gilbert综合征（型） - Crigler-Najjar综合征 - 葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸） - 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 - 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸 第14页/共163页 非结合胆红素和结合胆红素双相增高 -病毒性肝炎

5、 结合胆红素增高 肝排泄功能受损（肝内缺陷） - 家族性或遗传性 - 慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor 综合征） - 良性复发性肝内胆汁淤积症 - 妊娠期胆汁淤积性黄疸 - 获得性异常 - 病毒性肝内胆汁淤积症 - 药物性肝内胆汗淤积症 肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）黄疸分类：依胆红素类型黄疸分类：依胆红素类型 （）第15页/共163页衰老红细胞破坏血红蛋白200250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30 mg非酯型胆红素与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红

6、素光面内质网 黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性第16页/共163页非结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液尿胆原粪便粪胆原第17页/共163页非结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液尿胆红素尿胆原粪便粪胆原尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素第18页/共163页非结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原阻塞性黄疸的发病机制特点血液总胆红素结合胆红素尿液尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素第19页/共163页衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆

7、元正常或减少尿胆原正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素 排泌障碍胆汁淤积性黄疸逆流入血黄疸肝细胞破损第20页/共163页胆汁淤积的发病机制NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积第21页/共163页胆汁淤积的发病机制第22页/共163页胆汁淤积的发病机制第23页/共163页第24页/共163页各种黄疸的常见临床特征面色苍白身体乏力头昏发烧、疲乏、食欲减退腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深第25页/共163页体征的影响因素第26页/共163页黄疸实验室检查的方法血

8、清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型第27页/共163页血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素第28页/共163页胆红素测定的意义u 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?第29页/共163页血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)第30页/共163页血液常规检验（Routine Blood Test）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪血涂片镜检u血液常规检验有助于溶

9、血性黄疸的诊断第31页/共163页尿液成份分析 （Urinalysis）尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆红素 u尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断第32页/共163页实验诊断病例 （Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？王某某，男，岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现皮肤黄染来院就诊。李某某，女，岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。周某之子，男，天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。张 某，女，32岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤渐渐变黄，来美容科就诊。第33页/共163页实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析第34

10、页/共163页黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白第35页/共163页影像学检查 Imaging TestB 超 检 查 CT 扫 描 磁共振成像 胆 管 造 影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 第36页/共163页肝穿刺活检 Liver Biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 第37页/共163页肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿 瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物 肝纤谱肿瘤标志物第38页/共163页实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）实验

11、室检查：溶血性黄疸（共同特征） 血清胆红素增高，大多数不超过，非结合胆红素在75%以上 外周血红细胞显著减少 尿胆原呈强阳性 尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性 血中网织红细胞增多 骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞第39页/共163页实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常） 血红蛋白尿或尿潜血阳性 含铁血黄素尿 红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症） 抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血） 酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）第40页/共163页实验室检查：肝细胞性黄疸实验室检查：肝细胞性黄疸 肝功能试验

12、血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主 反映肝细胞功能的试验表现异常 尿二胆试验 尿胆红素阳性 尿胆原一般呈阳性 特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+） 自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原发性肝癌）第41页/共163页实验室检查：先天性非溶血性黄疸实验室检查：先天性非溶血性黄疸 血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等 血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征 溴磺酞钠（BSP）试验有潴留 尿胆红素阳性 Dubin-Jo

13、hnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影 其他肝功能正常 第42页/共163页图图 Dubin-Johnson综合征综合征Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）第43页/共163页实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸 血清胆红素，主要为结合胆红素升高。 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、ALP和GGT明显升高 第44页/共163页超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料？胆管疾病？肝内淤胆MRCP

14、/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤胆汁淤积的诊断步骤第45页/共163页 黄疸病人的诊疗路径黄疸病人的诊疗路径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否第46页/共163页诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（1 1） 病史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家庭史 用药史 输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒 第47页/共163页诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（2 2） 体格检查

15、- 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大 灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化） 心动过缓（阻塞性黄疸）第48页/共163页诊断和鉴别诊断：实验室检查诊断和鉴别诊断：实验室检查 血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 BSP试验 血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗体 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查第49页/共163页梗阻性黄疸的主要特点梗阻性黄疸的主要特点 病史 - - 腹痛 - - 发热，寒战 - - 胆道手术史

16、- - 年龄较大 体检 - - 高热 - - 腹部压痛 - - 腹部触及包块 - - 腹部疤痕 实验室检查 - - 血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 - - 凝血酶原时间正常或应用维生素K K后正常 - - 血清淀粉酶增高第50页/共163页胆汁淤积性肝病的主要特点胆汁淤积性肝病的主要特点 病史 - 厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 - 已知感染接触史 - 接受血制品，静脉吸毒 - 接触已知肝毒素 - 家族性黄疸史 体检 - 腹水 - 肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer环） - 扑翼样震颤、脑病 实验室检查 - 血清转氨酶增高突出 - 凝血酶原时间

17、延长，不能因维生素K的应用而恢复正常 - 血液化验提示特定肝病第51页/共163页淤胆型肝炎淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）（毛细胆管炎型肝炎） 较长期（24个月）肝内梗阻性黄疸 皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT 第52页/共163页表表 两型两型Gilbert综合征比较综合征比较I I型型型型最早发现黄疸时期最早发现黄疸时期常在常在3030岁内岁内生后不久，或生后不久，或1010岁内岁内慢性黄疸家族史慢性黄疸家族史约约20%-30%20%-30%约约60%60%症状症状可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良 可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良体征体征轻度黄疸，偶有轻度肝大轻度黄疸

18、，偶有轻度肝大显著黄疸显著黄疸 常规肝功能试验常规肝功能试验正常正常正常正常胆囊造影胆囊造影正常正常正常正常肝组织检查肝组织检查通常正常，有时可见轻度通常正常，有时可见轻度结构改变结构改变正常正常病程病程良好，血清胆红素浓度可良好，血清胆红素浓度可间歇波动间歇波动良好，血清胆红素浓度良好，血清胆红素浓度无明显波动无明显波动体内葡萄糖醛酸胆红素形成体内葡萄糖醛酸胆红素形成在正常范围在正常范围减少减少肝葡萄糖醛酸转移酶活性肝葡萄糖醛酸转移酶活性在正常范围在正常范围降低降低第53页/共163页表表 先天性非溶血性疸鉴别表先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征综合征Dubin-Johnson综合征

19、综合征Rotor综合征综合征黄疸家族史黄疸家族史多有多有较少较少常有常有遗传遗传常染色体显性常染色体显性常染色体隐性常染色体隐性常染色体显性常染色体显性黄疸起病年龄黄疸起病年龄多在多在1520岁出现岁出现常在常在30岁以内岁以内常在常在20岁以内岁以内黄疸发作黄疸发作隐潜，不知不觉波动，隐潜，不知不觉波动，无症状性黄疸无症状性黄疸隐潜，不知不觉波动，隐潜，不知不觉波动，偶可为症状性黄疸偶可为症状性黄疸隐潜，不知不觉动，隐潜，不知不觉动，无症状性黄疸无症状性黄疸症状症状常无症状常无症状屡有消化道症状屡有消化道症状常无症状常无症状肝肿大肝肿大无或轻度肿大无或轻度肿大常有常有常有常有血清总胆工素血清

20、总胆工素多在多在85mol/L以上以上50-170mol/L50-120mol/L尿胆红素尿胆红素阴性阴性阳性阳性阳性阳性尿中粪卟啉总量尿中粪卟啉总量正常或略增正常或略增明显增多明显增多尿中粪卟啉尿中粪卟啉I型型明显增加占总量明显增加占总量90%以上以上轻度增加轻度增加尿中粪卟啉尿中粪卟啉型型减少减少轻度增加轻度增加BSP试验试验正常正常45min后出现第二个高峰后出现第二个高峰明显潴留明显潴留ICP试验试验正常正常正常正常明显潴留明显潴留口服胆囊造影口服胆囊造影正常正常不显影不显影正常正常肝活体组织检查肝活体组织检查正常正常有异常色素沉着有异常色素沉着正常正常第54页/共163页发病机制 形

21、成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞） 鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸第55页/共163页识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄第56页/共163页l 卧床或适当休息l 适当保肝，输液l 低脂、低糖、清淡易消化饮食l 补充脂溶性维生素等l 勤洗澡和换衣服 l 被子和衣服不要过厚一般对症治疗第57页/共163页退黄药物：中药 l 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用l 复方丹参注射液、川

22、芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用l 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝 病有一定退黄作用l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈第58页/共163页l 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na-K-ATP酶的活性l 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化l 常用量为3060mg，3次/d改善酶活性药物苯巴比妥第59页/共163页l 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆 汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细 胞的损害减少l 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功 能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用l 治疗剂量一般为每

23、日1315mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA) 第60页/共163页l 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞 膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性l 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用l 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有 防治作用l 常用剂量：，静滴或分次肌注 S-腺苷蛋氨酸(SAMe)第61页/共163页l 去氢胆酸l 利胆醇(苯丙醇)l 利胆酚(柳胺酚)l 胆通(羟甲香豆素)l 胆维他l 加诺促进胆汁分泌药物第62页/共163页l 具有抑制免疫、消炎、利胆作用

24、l 常用剂量为强的松1030mg/d,以后逐渐减 量。或地塞米松510mg，加入葡萄糖液中 静脉点滴，3-5天后递减免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素第63页/共163页激素的适应证激素的适应证 自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤胆型肝炎 急性重型肝炎第64页/共163页使用激素的缺点使用激素的缺点 促进病毒复制 诱发出血 诱发感染第65页/共163页激素治疗无效的原因激素治疗无效的原因 激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死 激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆 激

25、素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆第66页/共163页 甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效 环孢素(CSA) ：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病 免疫抑制、消炎利胆药物：其他第67页/共163页 对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用 改善肝脏微循环，增加肝脏血供 抑制肝脏中枯否细胞生成TNF和IL-1 抑制肝纤维化的胶原基因表达改善微循环药物：PGE1第68页/共163页继发症状的治疗继发症状的

26、治疗第69页/共163页瘙痒：抗组胺药瘙痒：抗组胺药苯海拉明和非那根缓解瘙痒作用可能与镇静有关可作为夜间瘙痒患者的辅助用药第70页/共163页瘙痒：肝药酶诱导剂瘙痒：肝药酶诱导剂 利福平：可在天内使瘙痒缓解，6周内使50%患者的瘙痒消失 - 问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝 毒性，偶有溶血发生 苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素P450，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用第71页/共163页瘙痒：鸦片受体拮抗剂瘙痒：鸦片受体拮抗剂内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效对胆汁淤积本身无作用第72页/共163页瘙痒：瘙痒：

27、5-5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂（5-HT）中枢5-HT可能参与诱发胆汁淤积瘙痒昂丹司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼 48mg静推，3060分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达26小时口服8 mg Tid，一周后起效第73页/共163页瘙痒：肝移植手术瘙痒：肝移植手术 经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术第74页/共163页骨质疏松症骨质疏松症 慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症 需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重 这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1 500 mg/d，可同时补充维生素D 400-1 000 IU/d 每1-2年定期检查骨质密度

28、和血清维生素D水平 第75页/共163页脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏 可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍 应补充维生素A、D、E和K1 继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗第76页/共163页结结 论论 发病机制：尚未完全阐明 诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等 治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗第77页/共163页新生儿黄疸第78页/共163页本本 课课 目目 的的 了解胆红素代谢特点 鉴别生理性、病理性黄疸 诊断新生儿

29、高胆红素血症 常见病因及特点 治疗目的，有哪些方法第79页/共163页定 义 新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿血中胆红素超过57mg/dl（成人超过2 mg/dl）可出现肉眼可见的黄疸。 第80页/共163页第81页/共163页胆红素代谢特点胆红素来源胆红素在血液中的运输肝细胞对胆红素的摄取肝细胞对胆红素的排泄胆红素的肠肝循环第82页/共163页第83页/共163页第84页/共163页 新生儿黄疸 生理性 病理性 第85页/共163页 新生儿黄疸 生理性 病理性 高结合 高未结合 胆红素 胆红素 血症 血症第86页/共163页生理性黄疸 physiological

30、 jaundice 指单纯由于新生儿胆红素代指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄谢特点所致的无临床症状的黄疸疸。 第87页/共163页生 理 性 黄 疸 由于新生儿胆红素代谢的特点，约5060%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸。该诊断是一个除外诊断，必须除外病理性黄疸的各种原因方可确定。第88页/共163页生 理 性 黄 疸临床特点：1、一般情况良好；2、足月儿生后23天出现黄疸，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周，最高值221umol/L(12.9mg/dl)。早产儿35天出现，57天达高峰，79天消退，最长可延迟到34周, 最高值257umol/L(15mg/dl

31、)；3、每日血清胆红素升高61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积65%。常见于母-胎或胎-胎间输血，脐带结扎延迟、先天性青紫性心脏病及糖尿病母亲婴儿等。第97页/共163页一、胆红素生成过多2、血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其它部位出血。第98页/共163页一、胆红素生成过多3、同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。第99页/共163页一、胆红素生成过多4、感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重度感染都可引起溶血，其中金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症较多间。第100页/共163页一、胆红素生成过多5、肠肝循环增加：先天性

32、肠道闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄、巨结肠、饥饿、喂养延迟等均可导致胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加；母乳性黄疸，可能与母乳中-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关。第101页/共163页一、胆红素生成过多6、红细胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD），丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于网装内皮系统。第102页/共163页一、胆红素生成过多7、红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。第103页/共

33、163页一、胆红素生成过多8、血红蛋白病：a地中海贫血等病，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起的溶血。第104页/共163页一、胆红素生成过多9、其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。第105页/共163页二、肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。第106页/共163页二、肝脏胆红素代谢障碍1、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝脏鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的活性。第107页/共163页二、肝脏胆红素代谢障碍2、Crigler-Najjar综合征：即先天性鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶缺乏。属于染色体遗传病。第108页/共

34、163页二、肝脏胆红素代谢障碍3、Gibert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传。第109页/共163页二、肝脏胆红素代谢障碍4、家族性暂时性新生儿黄疸综合征：由于妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退。第110页/共163页二、肝脏胆红素代谢障碍5、药物：某些药物可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，如：磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等。第111页/共163页二、肝脏胆红素代谢障碍6、其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或生理性黄疸消退

35、延迟。第112页/共163页三、胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。第113页/共163页三、胆汁排泄障碍1、新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。第114页/共163页三、胆汁排泄障碍2、先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、果糖不耐受症等病均可有肝细胞损害。第115页/共163页三、胆汁排泄障碍3、先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。第116页/共163页三、胆汁排泄障碍4、胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先

36、天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。第117页/共163页鉴别病因鉴别病因 依据：病史黄疸出现时间、伴随表现体检辅助检查第118页/共163页 黄疸出现时间、伴随表现黄疸出现时间、伴随表现 24h24h内：RhRh、ABOABO溶血病，宫内感染 2 23d3d：生理性；重而持续不退病理性 4 45d5d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟 消退延迟或持续加深：母乳性、感染性 尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎第119页/共163页 体

37、体 检检结合胆红素，呈暗绿色或阴黄未结合胆红素，呈桔黄色或 金黄色有无贫血、肝脾大、水肿第120页/共163页母乳性黄疸breast milk jaundice第121页/共163页母乳性黄疸分型 早发型 迟发型 黄疸出现时间 生后3 34 4天 生后6 68 8天 黄疸高峰时间 生后5 57 7天 生后2 23 3周 黄疸消退时间 2 23 3周 6 61212周第122页/共163页 病病 因因 尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。第123页/共163页 诊诊 断断 目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其他引起黄疸的原因。第124页/共163页 母乳性黄疸处理母乳性黄疸处理早发型

38、：频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗迟发型：胆红素15mg/dl停母乳； 20mg/dl光疗第125页/共163页 预预 后后 以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。第126页/共163页新生儿溶血病hemolytic disease of the newborn第127页/共163页发生机理 母婴血型不合胎儿RBC经胎盘入母体母血型抗体再入胎儿循环 RBC破坏。 Rh、ABO系统最常见。第128页/共163页 ABO溶血：主要发生母亲O型而胎儿A或B型，如母亲AB型而胎儿O型，则不发生ABO溶血。4050%的ABO溶血病发生在第一胎。第129页/共163页 ABO ABO血型不合血型不合母

39、O型、子A、B型可发生于第一胎第130页/共163页 Rh溶血：Rh血型系统中有6种抗原，D、E、C、c、d、e，抗原性强弱依次为DECce，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次是RhE。传统上红细胞缺乏D抗原为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲若Rh阳性，但也可缺乏Rh系统中其他抗原如E，若胎儿具备该抗原时也可发生溶血病。第131页/共163页Rh溶血病一般不发生在第一胎，因自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可以发病。抗原性最强的RhD血型不合者，也只有1/20发病：母亲对胎儿红细胞R

40、h抗原敏感性不同，而且与父亲的血型基因也有关。第132页/共163页 RhRh血型不合组合血型不合组合 母Rh (-)、子Rh (+) 母Rh(+)，由抗E、抗C引起 第一胎少发第133页/共163页临床表现临床表现： 症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疸外无其他明显异常，而Rh溶血病患儿临床症状重，甚至死胎。第134页/共163页 临床表现临床表现胎儿水肿黄疸 贫血，可致晚期贫血肝脾大核黄疸 第135页/共163页RhRh与ABOABO溶血病的比较频率苍白水肿黄疸肝脾大第1胎受累贫血直接coombsRh不常见显著较常见重度显著很少显著阳性ABO常见轻常见轻中度较轻约半数轻改

41、良法阳性第136页/共163页实验室检查实验室检查1、母子血型检查2、检查有无溶血：溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白6%）；血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）；血清总胆红素和间胆明显增加。第137页/共163页实验室检查实验室检查3、致敏红细胞和血型抗体测定改良直接抗人体球蛋白试验：即改良Coombs试验，如有红细胞凝集为阳性。Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病病阳性率低。确诊实验。抗体释放试验：也为确诊实验，是检测致敏红细胞的敏感试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。游离抗体试验：不是确诊试验，有助于估计是否继续溶血及换血后的效果。第138页/共163页诊诊 断断产前诊

42、断：凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B1：64，提示有可能发生ABO溶血病。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每24周检测一次，抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。第139页/共163页诊诊 断断生后诊断：新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs试验或抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。第140页/共163页胆红素脑病bilirubin-encephalopathy（核黄疸 kernicterus）第141页/共163页概概 述述 胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后47天出现症状，分4期。第142页/共163页 概概 述述未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。易侵犯基底核。第143页/共163页 高危因素高危因素胆红素浓度血脑屏障成熟度缺氧、酸中毒低血糖、低体温、感染第144页/共163页 临床分期临床分期 警告期：嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐，持续约1224小时。 痉挛期：出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅双眼