动脉导管未闭切断缝合术术后的护理

1、北京大学题目：动脉导管未闭切断缝合术术后的护理目录前言.11. 病历简介.12. 护理.12.1高血压的观察与护理.22.2吻合口出血的观察与护理.22.3喉返神经损伤的观察与护理.2 2.4乳糜胸的观察与护理.32.5呼吸道的护理.32.6皮肤的护理.32.7营养支持.42.8心理护理.42.9康复指导.43. 讨论.4参考文献.5一例动脉导管未闭切断缝合术术后的护理4 动脉导管未闭是常见的先天性心脏病，发病率在小儿先天性心脏病中占第二位，女多于男1，且成熟度越低，发病率越高2，如未及时诊治，常导致心力衰竭，慢性肺疾病及颅内出血等3。外科全麻下行动脉导管未闭切断缝合术，术后治愈率高，手术彻底

2、，安全有效，但因其手术方式的特异性以及疾病的特点，术后常引起一系列并发症，因此对术后护理有着极其严格的要求，我院于10月29日收治一例动脉导管未闭的患儿，经过护士精心的护理后好转出院。现将其术后护理总结如下。1.病历简介：患儿男，3岁6个月 ，以“先天性心脏病，动脉导管未闭”收住我院。入院时查体胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音，向颈部传导，与呼吸及体位关系不明显。询问病史，患儿半年前因“咳嗽”，到当地医院就诊，发现心脏杂音，外院超声检查诊断为“先天性心脏病，动脉导管未闭”，未行特殊治疗。平素偶有感冒，无蹲踞现象，无晕厥，抽搐，无口唇发绀及呼吸困难，生长发育无滞后，智力发育与同龄儿童无明显

3、差异。为进一步诊治，就诊于本院，门诊以“先天性心脏病，动脉导管未闭”收住入院，拟行手术治疗。患病以来，患儿精神可，饮食睡眠正常，大小便未见异常。入院后遵医嘱查血常规，尿常规，完善心电图，胸部X光片，超声心动图等常规检查，做好手术前准备，等待手术。患儿于11月1日在全麻下行“动脉导管未闭切断缝合术”，术毕安返小儿恢复室，术后密切观察并发症的发生，报告医生及时处理，加强呼吸道的护理，皮肤的护理，摄取足够的营养，心理护理，康复指导，3d后，患儿病情已平稳，无任何并发症的发生，安返病房，于7d后治愈出院。2.护理 动脉导管未闭切断缝合术,术后常见的护理问题有高血压，吻合口出血，喉返神经损伤，乳糜胸，肺

4、膨胀不全等并发症的发生，出现任何一种并发症，重则是致命的，轻则影响患者的康复时间，因此术后对监护室护士观察及护理的能力要求非常高，应对该疾病的术后护理有充分的认识和理解，用专业的知识，强烈的责任意识，科学密切的观察与判断疾病的病情改变，做到及时发觉，及时有效处理。其监护要点如下： 2.1高血压的观察及护理 由于动脉导管关闭后，体循环血量增加，动脉压力及容量感受器对血流动力学变化的神经反射，术后疼痛的反射以及术后输液量过多等因素的影响，术后常出现高血压。如果高血压得不到有效控制，将可能出现高血压脑病，视力损害，左心衰竭及肾脏损害等4。因此，术后血压的观察是尤为重要的。 2.1.1密切观察血压的变

5、化 血压增高者应用硝普纳，一般开始用15ug/（kg.min)微量泵输入5。输入硝普纳时应注意以下几点：配置药液过程中，要严格三查七对，并用标签标明病人姓名，床号，药物名称，浓度和应用剂量等，严防差错事故的发生；输液泵虽有报警装置，但不能检查出管道漏液及液体输入皮下的情况，故在使用时，仍需十分小心，需经常检查局部皮肤有无外渗；应用硝普纳期间，要根据血压情况调整微量泵的速度。更换药液时要泵对泵更换，迅速，准确，避免因更换不当引起病人的血压波动；应用硝普纳，剂量应逐渐增减，以免血压波动。瞬间的血压升高可能引起吻合口出血，或导管断端破裂出血。血压稳定后应逐渐减量，长时间输入应警惕氰化物中毒。 2.1

6、.2术后血压轻度偏高，可不予处理，适当给予镇静剂，镇痛药6，使病人安静。 2.1.3拔出气管插管后的病人术后第一天可开始口服卡托普利(开博通），注意要在停用硝普纳后用药，以避免药物的协同作用使血压骤然下降。2.2吻合口出血的观察与护理 动脉导管未闭切断缝合术后，吻合口出血往往是致命的7，因此，密切观察胸腔引流液是术后判断吻合口是否出血的关键。尤其在术后早期，每半小时间挤压引流管，注意观察引流液的性质及量（在挤压引流管同时注意引流液的流出速度，引流液的颜色，温度等）。若引流速度过快，管壁发热，引流量持续2小时4ml/(kg.h)，应及时报告医生，并积极准备二次开胸止血。2.3喉返神经损伤的观察与

7、护理 喉返神经围绕在动脉导管下缘，手中极易碰到，因此术后在拔除气管后嘱病人发声，若有声音嘶哑，饮水呛咳等喉返神经损伤症状时，可给激素（地塞米松）治疗3天。同时应用维生素B1,维生素B12，谷维素等营养神经的药物。饮食上应特别注意，防止病人饮水时误吸，继发感染。2.4乳糜胸的观察及护理 若术中损伤胸导管，术后23天可出现乳糜胸。因此应密切观察尿液引流液的颜色及量，及早做乳糜实验，一旦发生乳糜胸，已经拔除引流管的应尽快安置胸腔引流管，禁食，补充葡萄糖液。引流液减少后可逐渐给予低脂肪，高蛋白饮食。如保守治疗无效，应手术结扎胸导管。2.5呼吸道的护理 合理的呼吸道护理能有效减少肺部并发症（例如肺膨胀不

8、全）的发生并缩短住院时间。2.5.1呼吸机辅助 患儿术后应用呼吸机时间相对较长，加上术中麻醉剂的应用使得呼吸道分泌物增多。但也不能盲目的吸痰，需按需吸痰，吸痰指证：血氧饱和度低于95%，血气二氧化碳分压大于45mmmHg，或潮气量不够时，方可吸痰，避免引起气道高反应，特别伴有肺动脉高压的病人，引起肺高压危象8，另外吸痰次数过多，会增加呼吸道感染的风险；吸痰方式为膨肺吸痰技术9，吸痰-湿化-膨肺-叩击胸部-吸痰-膨肺，此操作需与医生配合默契，吸痰过程中，注意无菌操作，吸痰后观察潮气量，潮气量一定要适宜，否则会使氧和过度下降影响循环功能10。2.5.2拔出气管插管后 改用超声雾化吸入，吸入液为灭菌

9、注射用水2ml，爱全乐0.5mg,布地奈德1mg,吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g，每次15-20分钟，4-6次/天。尽量减少持续雾化，避免较多的痰液聚集在患儿咽喉部，增加不适感。每次雾化结束后，叩击患儿胸背部，从上至下，由外至内，手为弓背状，借助机械力量松动分泌物，使分泌物进入大气道，让患儿咳出或被吸出。患儿生命体征平稳后，加强体疗，每2小时翻身一次，借助重力排出分泌物。予超声雾化吸入，有效的叩击胸部体疗后，听诊患儿双肺呼吸音情况，若仍有痰鸣音，需行气管内吸痰，吸痰前摆好体位，床放平，头向后仰，固定患儿手脚，好的体位利于吸痰管顺利进入气管内11，吸痰过程中，严密观察心率，血压，氧饱和度，以及患

10、儿口唇颜色，胸廓起伏情况。吸痰后立即打开气道，仰卧位，面罩氧扣住口鼻。2.6皮肤的护理 2.6.1手术切口的护理 做好消毒隔离，防止交叉感染。婴幼儿身体情况差，皮肤的角质层很薄，易损伤，糜烂而导致感染12，切口容易感染，不易恢复。做好切口护理隔离，促进切口愈合。2.6.2肛周护理 婴幼儿母乳喂养居多，母乳喂养容易使患儿大便次数增多，患儿术后应用利尿剂使尿量增多，所以需要勤观察，有排泄物时及时清理，湿纸巾擦拭时动作轻柔，便后温水擦洗。2.6.3为防止脊柱，枕后，骶尾，双足跟压红，需每1-2h翻身一次，观察皮肤有无损伤2.7营养支持 婴幼儿抵抗能力差，能量储备低，手术后需要营养支持，以促进恢复。呼

11、吸机辅助呼吸时需行静脉输入营养液，及早行胃管注入奶粉等肠内营养，准确计算出入量及热量，蛋白质的用量，保证患儿营养充足。胃管注入量要由少至多，逐顿递增，每4个小时一次；拔除气管插管后，4个小时后拭饮水5-10ml，观察看有无呛咳，若无呛咳，6个小时后喂奶，食物种类逐步过度到面条，稀饭，蒸蛋等半流食，采取少食多餐，喂奶前听诊呼吸音，看是否腹胀，如若吸痰或肛管排气需在喂奶前30-60min之前操作，进食后30-60min内也尽可能不吸痰或做其他刺激性的操作；观察患儿有无溢奶，是否腹胀，大便的颜色和量，亦能判断患儿消化吸收的情况。2.8心理护理 患儿常因感冒，肺炎住院，对医务工作者原本就有恐惧感，治疗

12、时护士和蔼可亲，动作要轻柔，尽量减少重复操作，尽快与患儿熟悉并取得好感，消除其抵触情绪，为治疗及护理创造条件。此患儿已经3岁6个月了，术后拔除气管插管后，由于伤口疼痛，想念父母，而一度出现焦虑，拒绝吃饭，我们通过与之很好的交流，通过和他一起玩玩具，看电视等成功的转移其注意力，最后能很好的配合我们的工作。2.9康复指导 动脉导管未闭，一般采用左侧后外切口，切口较长，在左侧背后，患儿术后左臂不敢活动，疼痛，走路斜着身体，左肩低右肩高，家长应鼓励患儿多活动左臂，走路时姿势要端正，逐渐增加活动量，术后3个月内不宜过度劳累，按时服药，定期复查。3.讨论动脉导管未闭是胎儿赖以生存的肺动脉与主动脉之间的生理

13、性血流通道，通常于生后1020小时呈功能性关闭。多数患儿在出生后4周左右动脉导管闭合，退化为动脉导管韧带。由于某种原因造成的婴儿动脉导管未能闭合，称之为动脉导管未闭。其治疗方式分为内科介入封堵治疗以及外科开胸治疗。现如今随着介入医学的发展，介入手术人员技术的不断提高，医疗器械的推陈出新，非开胸法已成为目前经导管治疗动脉导管未闭的理想方法13。但其具有局限性，部分直径小于1cm的动脉导管未闭方可采用介入封堵的方法。如导管细长，一般作结扎术；导管直径大于1cm，且导管长度小于0.5cm时，结扎术有可能勒破导管，宜选用切断缝合术；对于明显肺动脉高压病人，一般采用切断缝合术，结扎术后易发生再通，因此切

14、断缝合术是较结扎术更为安全有效的手术方式。全麻下动脉导管未闭切断缝合术，手术彻底，安全有效，且比较直观，但因其具有需要全麻，气管插管，开胸，创面大，术后恢复慢，易发生并发症等特点，术后对护士观察及护理的能力，要求极其严苛，特别是在呼吸道护理方面，一旦造成患儿呼吸道感染，肺膨胀不全等严重并发症，将对患儿的康复造成极大威胁。因而要求护士在患儿呼吸机辅助期间，需要根据指征按需吸痰，吸痰过程中要求与医生具有良好的配合，严格无菌操作，更应熟练的掌握膨肺吸痰的方法，吸痰结束后，立即观察患儿呼吸机潮气量的变化，遵医嘱增减呼吸机参数；拔出气管插管后，要密切观察患儿的呼吸状态，听诊呼吸音，遵医嘱超声雾化吸入，拍

15、背体疗，嘱患儿咳痰，如若肺里仍有痰不能排除，需行气管内吸痰，熟练掌握气管内吸痰的指征，方法，吸痰过程中对循环以及患儿呼吸，颜面部状态的观察是非常重要的。本例患儿术后，在恢复室护士精心的护理下，未发生例如肺部膨胀不全等任何并发症，顺利出院。参考文献1孙祥清.先天性心脏病介入治疗M.南京：江苏科学技术出版社，2003：109.2陶维纳.口服吲哚美辛治疗新生儿动脉导管未闭J.中国煤炭工业医学杂志，2013，16（2）：250.3李怡帆.布洛芬治疗早产儿动脉导管未闭35例临床分析J.中国煤炭工业医学杂志，2010，13（9）：1349.4白冰冰，卞瑾，董平，等.心血管病护理手册M.北京：中国协和医科大

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