儿科常见出血性疾病及其凝血检查特点

1、 在这之前，在这之前，我们有必要回顾我们有必要回顾一下正常的凝血一下正常的凝血及抗凝机制及抗凝机制1、血管收缩2、血小板血栓形成3、血液凝固 血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成的凝血 酶最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。因此，凝血过程可分为凝血酶原酶复合物的形成、凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成三个基本步骤。凝凝血机制血机制 内源性凝血途径内源性凝血途径 12 k pk, 12 11 9 10外源性凝血途径外源性凝血途径 3, 2 5 7 9 10胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面组织损伤释放组织因子（组织损伤释放组织因子（因子）因子）激肽释放酶激肽释放酶蛋白质部分蛋白质部分 磷脂

2、部分磷脂部分aa-Ca2+-凝血酶凝血酶aaaa- Ca2+ -aCa2Ca2+蛋白质部分蛋白质部分磷脂部分磷脂部分a血小板血小板PF3PF3磷脂磷脂X凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶A肽、肽、B肽肽纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 作用作用 转变转变 复合物复合物a 凝凝 血血 机机 理理Ca2+凝血是一系列酶促反应，可归纳为：凝血是一系列酶促反应，可归纳为：1、一种结局 2、二条途径 3、三项要素 4、四组（14个凝血）因子 一：抗凝系统一：抗凝系统细胞抗凝：单核-吞噬细胞系统，肝细胞体液抗凝：

3、 抗凝血酶（AT） 蛋白C系统：PC，PS，APC 组织因子途径抑制物：TFPI 其它抗凝蛋白： 2M，1-AT 抗凝机制抗凝机制 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶纤溶激活酶 UK, SK, Thrombin纤溶酶原纤溶酶 Plasmin 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（FDP）多 种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer 纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E纤维蛋白 小分子多肽 片段D 片段D A、B、C二、纤溶系统二、纤溶系统1、抗凝血酶作用2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制a 活化因子作用。 凝血四项凝血四项凝血酶原时间凝血酶原时间（P

4、T）活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间(APTT)凝血酶时间凝血酶时间(TT)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fg) 1、血浆凝血酶原（ProthrombinProthrombin time, PT time, PT） 原原 理理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值参考值 11-13s 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：延长： PT延长主要见于I、II、VII、V、X因子减少，如肝病、DIC等 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者

5、以上者 缩短缩短2 2、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间（activated partial activated partial thromboplastinthromboplastin time,APTTtime,APTT） 与与CTCT意义相同意义相同延长：延长： 1. 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙） 2. 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3. 3. 严重肝病、严重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循环中抗凝物质增多

6、循环中抗凝物质增多 意意 义义 缩短高凝状态高凝状态( (hypercoagulationhypercoagulation state) state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期） 3 3、凝血酶凝固时间、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原原 理理 标准凝血酶血浆 参考值16-18s 超过正常对照3s为延长 临床意义临床意义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 TT延长主要见于抗凝血酶物质存在，DIC时延长。 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进

7、3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤4 4、血浆纤维蛋白原定量、血浆纤维蛋白原定量(FG)(FG) 参考值参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期 新生儿出血症新生儿出血症 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC） 血友病血友病 是由于维生素K缺乏、体内某些维生素K依赖凝血因子活力低下而引致的自限性出血性疾病。 本病原因 （1）孕母维生素K通过胎盘量较少，胎儿肝内储存量低；

8、 （2）新生儿出生时肠道无细菌，维生素K的合成少； （3）母乳中维生素K含量少； （4）婴儿有先天性肝胆疾病或慢性腹泻者；（5）母亲在孕期曾使用抑制维生素K代谢的药物。 凝血检查特点 凝血酶原时间和部分凝血酶原时间均延长（为对照2倍以上意义更大），出血时间、血小板计数正常。治疗 （1） 出血者给予维生素K1 1-2mg静脉滴注，出血可迅速停止，通常2小时内凝血因子水平和功能上升，24小时完全纠正。 （2） 严重者者可输入新鲜全血或冰冻血浆10-20ml/kg，以提高血浆中有活性的凝血因子水平。 （3） 纠正低血压和贫血。 DIC是由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板

9、和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓-出血综合征。两大基本病理过程：1、凝血系统被激活； 2、纤维蛋白溶解亢进； 实验室实验室DIC诊断标准诊断标准 一、反应消耗性凝血障碍的检查一、反应消耗性凝血障碍的检查1. 血小板计数3s有意义（出生4天内的新生儿20s才有意义）；4. 纤维蛋白原减少，4.0g/L；5. 活化部分凝血酶原时间（APTT）延长，年长儿正常值为42s，新生儿为44-73s，早产儿范围更宽。APTT比正常对照延长10s才有临床意义；6. 抗凝血酶III（AT-III）测定，早期明显减少；7. 因子VIII 测定，DIC时VIII:C减少。二、反应纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解

10、亢进的检查二、反应纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解亢进的检查1. 血浆鱼精蛋白副凝实验（3P实验），DIC早期多阳性，新生儿应在出生第2天以后才有诊断价值；2. 优球蛋白溶解时间，正常120min，正常70min；3. FDP含量测定，正常人血清FDP20mg/L提示纤溶亢进（但此项不作为诊断DIC指标）；4. 凝血时间（TT）测定，正常值20s+（-）1.6s，比正常值延长3s以上有诊断意义；5. D-二聚体，DIC患者D-二聚体异常升高，有特异性。 治疗 九 糖皮质激素八 抗纤溶药物七 补充疗法六 抗凝血因子五 抗凝治疗四 血管活性药物三 纠正酸中毒二 改善微循环一 治疗原发病 是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，包括： 血友病甲，即因子 缺乏症； 血友病乙，即因子 缺乏症； 血友病丙，即因子 缺乏症。凝血功能检查 1.血友病甲、乙和丙实验室检查的共同特点是： 凝血时间延长（轻型者正常）； 凝血酶原消耗不良； 活化部分凝血活酶时间延长； 凝血活酶生成试验异常。出血时间、凝血酶原时间和血小板 正常。 2.当凝血酶原消耗试验和凝血活酶生成试验异常时，为了进一步鉴别三种血友病，可作纠正试验。 血友病甲、乙、丙纠正试验 患者血浆加入 血友病甲 血友病乙 血友病丙 正常血浆 纠正 纠正 纠正 正常血清 不能纠正 纠正 纠正 经硫酸钡吸附正常人血浆 纠正 不能纠正 纠正测