β1受体阻滞剂临床应用进展实用教案

1、内容(nirng)包括：u复习受体阻滞剂u受体阻滞剂的临床(ln chun)价值u受体阻滞剂的适用症u高选择性的受体阻滞剂治疗优势u高选择性的受体阻滞剂适用范围u高选择性的受体阻滞剂常规用药的指导u合并糖尿病、心绞痛、高血脂、妊娠的用药的指导u与其他降压药联合应用的指导u高选择性的受体阻滞剂的注意事项1第1页/共24页第一页，共25页。-受体阻滞剂发展史1894年年-发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素1948年年-Ahlquist发现发现和和受体受体1958年年-发现发现受体阻滞剂受体阻滞剂1964年年-propranolol（心得安）（心得安）上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英上市

2、，治疗心绞痛和高血压，发明者英国国(yn u)科学家布莱克科学家布莱克(James Black) 1988年年12月月10日荣获第日荣获第88届届诺贝尔奖诺贝尔奖1970年以来广泛用于治疗高血压、冠心年以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭病，近年心力衰竭“自从自从200年前发现洋地黄以来年前发现洋地黄以来(yli)，-受体阻滞剂是药物防治受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破心脏疾病的最伟大突破”第2页/共24页第二页，共25页。概 述p肾上腺素能受体阻滞剂（ 阻滞剂）自20世纪60年代(nindi)以来已经广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管病的防治p在心力衰竭、高血压、冠心

3、病、心律失常、心肌病等治疗中阻滞剂均可发挥及其重要的作用p2009年中国阻滞剂在心血管病应用的专家共识，重点论述了选择性1 受体阻滞剂的临床应用问题p获益主要来自对1受体的阻滞；不良反应主要是阻滞2 受体的结果p p 已经成为最广泛应用的心血管病药物之一！3第3页/共24页第三页，共25页。药理学p 1受体大部分在突触后并主要位于心脏，也见于血小板、唾液腺以及胃肠道非括约肌部分。1受体激动可以增加心肌收缩力并加快心率、胃肠道非括约肌舒张、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶释放。突触前1受体激动可引起去甲基肾上腺素释放p 2受体也主要在突触后，分布于多种组织(zzh)中，包括血管、支气管、胃肠道、骨骼肌

4、、肝脏和肥大细胞。2受体激动可以使血管和支气管扩张、胃肠道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震颤并抑制肥大细胞释放组胺4第4页/共24页第四页，共25页。作用(zuyng)机制p阻断1受体可以降低(jingd)心率、心肌收缩力和血压p阻断2受体可以增加血管和支气管阻力，掩盖低血糖症状第5页/共24页第五页，共25页。分布(fnb) 1 ：主要分布在心脏 2 ：主要在血管(xugun)和支气管平滑肌 器官中可同时存在1和2亚型 心房 1： 2 为5：1 人的肺组织 1： 2 为3：7第6页/共24页第六页，共25页。 -阻滞剂在心血管领域(ln y)的作用机制u降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性u抑

5、制神经激素活性增高和 RAAS 间的相互作用u降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力u缓解(hun ji)心肌缺血u减少心肌耗氧u冠脉血流重分配u减少心律失常u包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速u提高心室颤动阈值，降低猝死危险第7页/共24页第七页，共25页。l 冠心病l （心绞痛、心肌梗死）l 高血压l 心力衰竭l 快速心律失常l 肥厚型心肌病：改善症状(zhngzhung)，预防SCD l 二尖瓣脱垂：改善症状(zhngzhung)，预防SCDu主动脉夹层动脉瘤uQT延长综合症：改善症状，降低SCDu 二尖瓣狭窄u冠脉肌桥：改善症状u 儿茶酚胺增多型室速：降低SCD第8页/共24页第八页，

6、共25页。p受体阻滞剂对于静息状态的心率和心肌收缩力影响较小，而在运动或应激等交感神经激活状态下可以显著降低心率和心肌收缩力p受体阻滞剂的主要作用是阻止儿茶酚胺的心脏毒性作用，但可以引起心动过缓和房室阻滞p非选择性受体阻滞剂，竞争性阻断1和2受体。p选择性1受体阻滞剂，对1受体的亲和力远远高于2受体p脂溶性药物的清除半衰期短（15），并容易进入中枢神经系统，从而增加(zngji)中枢不良反应的发生率p水溶性药物半衰期较长（624），肾小球滤过率下降时，清除半衰期延长，较少出现中枢作用9药理学第9页/共24页第九页，共25页。p对代谢综合征和易患糖尿病，不推荐阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压

7、，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性p如果存在受体阻滞剂其他(qt)适应症，应当使用选择性1受体阻滞剂。10药理学第10页/共24页第十页，共25页。11p 受体阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻 p 塞性肺病，但是(dnsh)慢性阻塞性肺病并非禁忌证，此 p 时应使用选择性1受体阻滞剂p 长期治疗后突然停用受体阻滞剂可以出现反跳p 症状p 心力衰竭伴有病窦综合征或度或度房室传导p 阻滞导致心动过缓者，可以先安装起搏器，再使p 用受体阻滞剂对窦房结的作用抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率(xn l)。不仅影响自律性而且影响变时性对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显药理学第11页/共24

8、页第十一页，共25页。1、2受体组织分布及其介导的生理(shngl)作用12中华中华(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志2 009, vol. 37No.3195-209心脏（心脏（ 窦房结、房窦房结、房室结、心房心室肌）室结、心房心室肌） 12 正性频率、正性传导、正性肌力、正性频率、正性传导、正性肌力、心室自律性增加心室自律性增加动脉、静脉动脉、静脉 2扩张血管扩张血管骨骼肌骨骼肌 2扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力肝脏肝脏 2分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（细胞）细胞） 2分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞脂肪细胞 1分解脂肪分解脂肪支气管支气管 2扩张

9、支气管扩张支气管肾脏肾脏 1分泌肾素分泌肾素神经末梢神经末梢2促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺甲状腺2T4T3T4T3转化转化第12页/共24页第十二页，共25页。 -受体阻滞剂的药理(yol)药代学差异q 四种主要差异四种主要差异q - - 心脏选择性（心脏选择性（1 1）q - - 脂溶性脂溶性q - - 内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）q - - 剂型剂型(jxng)(jxng)q 差异的体现：副作用及死亡率的高低差异的体现：副作用及死亡率的高低q 亲脂性亲脂性 / / 心脏选择性心脏选择性 / / 无无ISA/ISA/无明显血药峰浓度无明显血药峰浓度

10、q 好的效益！好的效益！第13页/共24页第十三页，共25页。常用 -阻滞剂的药理学特性(txng)差异 1 1 选择性选择性脂溶性脂溶性内在拟交感活性内在拟交感活性 - -阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+ + + +阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+ +布新洛尔布新洛尔+ +卡维地洛卡维地洛+ +美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+第14页/共24页第十四页，共25页。 受体阻受体阻滞剂滞剂ISAISA脂溶性脂溶性扩扩外周外周血管血管 IV IV平均每日口服平均每日口服剂剂量量非选择性（非选择性（1+2） 普奈洛尔普奈洛尔(propranolo

11、l) 0高高+40180mg，bid 索他洛尔索他洛尔(sotalol)0低低+ 噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)0高高540mg，bid选择性选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)0低低+25100mg，qd 比索洛尔比索洛尔(bisoprolol)0中中2.510mg，qd 艾司洛尔艾司洛尔(esmolol)0低低+仅用于静脉注射仅用于静脉注射 美托洛尔美托洛尔(metoprolol)0高高+50100mg，bid1和和受体阻滞剂受体阻滞剂 布新洛尔布新洛尔(bucindolol) +中中+25100mg，bid 卡维地洛卡维地洛(carvedilol)*0中

12、中+3.12550mg，bid 拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol)+低低+200800mg，bid 第15页/共24页第十五页，共25页。第一代受体阻滞剂n普萘洛尔*（心得安）n药物特点：非选择性的受体阻滞剂n临床主要副反应：n普萘洛尔:长期口服用药可使收缩压和舒张压平稳(pngwn)下降，而无体位性低血压，适用于有高动力循环或心动过速的高血压病人,变异型心绞痛或自发型心绞痛病人不宜单独使用此药。而且此药由于对脂质和糖代谢均有影响，现已较少用于高血压的降压治疗 16第16页/共24页第十六页，共25页。第二代受体阻滞剂n常用选择性的1受体阻滞剂n美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、n比索

13、洛尔（商品名康可）n艾司洛尔n临床应用 ：n 用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗塞(xn j n s)后的维持治疗、心 n 律失常、甲状腺机能亢进17第17页/共24页第十七页，共25页。第二代受体阻滞剂n主要副反应：n美托洛尔：少数患者服药后可有轻微上腹部(f b)不适、倦怠，长期服用后可消失。偶有报告非特异性皮肤反应和肢端发冷n比索洛尔：用于治疗高血压、冠心病、心绞痛。n轻微疲倦，头晕，头痛，出汗，睡眠异常，多梦，抑郁，服药后12周自然减退。n艾司洛尔：为超短效的选择性1-受体阻滞剂，用于室上性心动过速、房颤、房扑，也用于高血压。n常见低血压、心动过缓、多汗、眩晕、头痛、乏力、雷诺综合征等，尚

14、可见恶心呕吐、皮疹以及支气管痉挛等。18第18页/共24页第十八页，共25页。第三代受体阻滞剂n 药物特点：药物特点：n 非选择性非选择性受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性n 卡维地洛卡维地洛 布新洛尔布新洛尔 拉贝洛尔（地来洛尔）拉贝洛尔（地来洛尔）n 塞利洛尔塞利洛尔 氨磺洛尔氨磺洛尔 阿尔马尔（阿罗洛尔）阿尔马尔（阿罗洛尔） n 卡维地洛：卡维地洛：n 治疗轻、中度高血压，可单独或与其他抗高血压药（尤其治疗轻、中度高血压，可单独或与其他抗高血压药（尤其是噻嗪类利尿剂）联合应用是噻嗪类利尿剂）联合应用n 主要副反应主要副反应 ： n 常见的不良反应有头晕、

15、头痛、乏力常见的不良反应有头晕、头痛、乏力(f l)(f l)。可发生。可发生心动过缓。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下心动过缓。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕妇及授乳妇禁用者、孕妇及授乳妇禁用 19第19页/共24页第十九页，共25页。 受体阻滞剂在心衰中的临床(ln chun)应用n一、心衰n2006对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF使用仅40%，而达标剂量使用率只有1.0%，边远地区(dq)使用率几乎为零。n东部地区(dq)一家三甲医院1998年1月至12月住院HF患者调查表明前5位药物使用率为硝酸酯类91.2%，利尿剂77.0%，地高辛76.4%，ACE

16、I68.5%, 受体阻滞剂30.6%。ACEI和受体阻滞剂未得到充分应用，尤其是后者应用不到1/3，与HF指南要求有很大差距20第20页/共24页第二十页，共25页。心力衰竭(xn l shui ji)5年生存率低累计生存率随访时间（月）随访时间（月）男性女性乳腺癌直肠癌子宫癌前列腺癌直肠癌膀胱癌肺癌肺癌心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死第21页/共24页第二十一页，共25页。慢性(mn xng)心衰恶化或失代偿高血压心衰ACS合并(hbng)心衰急性肺水肿心源性休克孤立性右心衰各组间的重叠第22页/共24页第二十二页，共25页。静脉襻利尿剂缺氧焦虑和紧张监测收缩压扩张血管药正性肌力药吸氧吗啡静脉注射不用血管活性药物85mmHg85-110mmHg110mmHg第23页/共24页第二十三页，共25页。感谢您的观看(gunkn)！第