工作面安装回撤安全评估表

1、 第 19 页工作面安装回撤安全评估表施工单位 班组名称 评估地点 年 月 旬 班次 现场评估方法：根据评估表内容，接班后一小时进行第一次评估，符合要求的项目打“”，不符合要求的项目打“×”号，检查不存在的项目划“”。班末交班前两小时内进行第二次评估，以第二次评估的分值作为计算本班安全度比值的依据。1、 安全度比值的计算：将打“”的各项分值相加与打“”打“×”分值之和之比乘上100%，即得出本班安全度比值。安全度等级ABCD安全度比值W90%90%>W80%80%>W70%W<70%评 估 意 义安全较安全危险很危险要 求注意防范及时整改立即整改停产整顿（

2、一）安全指数评估表： W= 合格分值 ×100% 合 合格分值+不合格分值（二）安全度的评估：日 期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日合 格 分 值不 合 格 分 值安 全 度 比 值评 估 等 级考虑特殊规定后的评估等级考虑特殊规定后的安全度比值%评 估 员跟班区 （队） 长签字（三）特殊规定：有以下情况之一者，其安全度比值按80% 计算：（1）整组支架出现歪架、倒架，或者出现支架车辆掉道情况时；（2）工作面稳车出现强拉硬拽断绳情况时；（3）发生轻伤 （休工一天以上）重伤、重大侥幸事故及1000元以上机电事故；（4）严重违犯劳动纪律、违章作业和违章指挥时；（5）因工程质量

3、低劣而被停止作业达2小时以上时；（6）运输线出现侥幸跑车事故时；（7）工作面单体支护空顶距离超标不及时支护时；（8）工作面液压支架的存有不接顶情况时；（9）无措施施工或不按规程施工时。日 期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序号评 估 内 容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次一安全组织与管理1101本班有无跟班区长上岗？102本班有无班长带班？103重点岗位、特殊工种是否现场交接班？104跟班区长、班组长、安全员是否组织三位一体验收？105本班是否有“三违”现象？是否有人身事故及非人身事故？156特殊工种是否持证上岗？

4、岗位工是否坚持“手指口述”安全确认法？107是否存在无规程施工现象？规程措施的编写是否符合现场，利于现场安全操作？ 158规程措施是否传达到现场的每一位施工人员，并考试合格、签字？109现场条件发生变化或出现特殊情况时是否有应急措施？1010各岗位操作规程是否配备整齐吊挂？511各类工具是否齐全、完好、方便使用？5二起吊管理901起吊锚杆、锚索是否完好？起吊重量是否满足起吊要求？起吊点设置是否合理？153起吊葫芦载荷是否符合倒链的额定载荷要求？物料起吊时捆绑是否合理？捆绑链条、绳套是否满足载荷要求？154拆装架是否完好？固定螺丝是否齐全可靠？液压管路是否连接可靠？105起吊稳车四压两趄两地锚、

5、钩头是否符合规定？稳车的闸把、声光信号、开关按钮是否灵敏可靠？稳车护网是否符合规定？156起吊用滑车是否符合载荷要求？滑车的固定点是否牢固可靠满足起吊负荷？起吊滑车的滑轮、起吊钩、护板、闭锁装置是否完好？157起吊作业前所有人员都躲至安全位置？起吊前是否进行试吊？ 108手拉葫芦的链条的长度是否符合使用要求？59起吊作业是否两人同时进行，一人检查指挥，一人操作？5三顶板管理60（1）工作面安装60与回撤只选一项1喷浆巷道是否每班进行检查，敲帮问顶？单体支护巷道是否进行二次供液检查？ 102安装完毕液压支架接顶是否严实，接顶面积是否符合规定？103安装完毕的液压支架初撑力是否达到安装工作面规定压

6、力？104上下端头顶帮锚杆锚索的完好情况检查，单体工字钢棚的支护情况是否符合标准？105调稳支架地点支架下车调向过程中控顶距离是否符合规程规定？支架调整后空顶时间是否超过规程规定？106单体支护巷道支护距离及长度是否符合规程规定？10（2）工作面回撤60与安装只选一项1喷浆巷道是否每班进行检查，敲帮问顶？单体支护巷道是否进行二次供液检查？102工作面及两顺槽的单体支护记录是否符合规程规定？103工作面液压支架的初撑力是否进行监测？工作面压力显现部位是否进行泄压或补支单体进行处理？104抽调支架处煤壁侧单体支护距离是否符合规定？老塘侧掩护单体支护距离是否符合规定？105工字钢探出老塘侧支架距离是

7、否符合规定？工字钢伸出中间掩护架长度是否符合规定？106预调支架降架后是否及时进行护顶？预调支架抽出后是否及时用道板支设老塘维护空间？10三运输管理1501钢丝绳磨损、断丝是否超过规定？上下山是否有机电维修工检查记录？绞车稳固及地锚是否符合要求？152是否按规定安设地轮、靠轮？地轮及靠轮是否转动灵活？木轨枕的敷设间距是否按标准铺设？153绞车制动闸、提升信号是否齐全、灵敏可靠？104绞车滚筒中心线是否与斜巷轨道中心线重合，不存在咬绳爬绳现象？ 105倒拉绞车前方815m处是否支设护身柱？护身柱是否符合支设要求？对拉绞车操作是否符合规程规定？106绞车硐室是否符合设计？其净高是否不小于1.8m？

8、绞车最突出部分与巷道一侧距离是否不小于0.6m？107运输车场的一坡三挡的挡车设施是否齐全可靠？是否按规定安设超速吊梁？防跑设施是否灵敏可靠？108上下山是否执行行车不行人制度？是否有行车不行人牌？交岔口是否有红灯？绞车是否有运行许可证？109矿车销子及连接装置是否符合规定？是否按规定使用销子？矿车、平板车是否完好？1010绞车硐室是否符合设计？其净高是否不小于1.8m？绞车最突出部分与巷道一侧距离是否不小于0.6m？1011“四超”物料运输是否按规程措施执行？斜巷、平巷处理掉道是否按复轨措施执行？1012斜巷提升运输是否有超挂车现象？斜巷运输是否坚持使用尾绳？1013斜巷运输是否按规定距离设

9、置红灯和声光信号语音报警装置？1014运输前是否对车辆的封装情况进行检查加固并记录？10五稳车使用管理751稳车四压两趄两地锚是否符合标准？稳车是否配备专门检查记录及交接班记录？102稳车是否起吊及拖拉是否满足载荷要求？是否配挂参数牌板及包机责任人？103远距离操作稳车是否有可靠的刹车远控装置？稳车的闸把、声光信号、开关按钮是否灵敏可靠？104稳车的转动部位是否有可靠的防护装置？稳车护网是否符合规定？105稳车的排绳必须整齐排列，是否存有咬绳挤绳现象？56稳车钢丝绳断丝是否超过规定？钩头断丝及插接长度是否符合规定？107稳车起吊、拖拉作业是否有联系停开车的信号装置？稳车绳道、断绳波及范围及导向

10、轮三角区是否有安设红灯？108稳车拖拉重物过程中有无死拉硬拽、断绳现象？10六人工抬扛管理501抬扛工具是否按照规定配备齐全？102抬扛工具是否正确选择？ 103直接抬扛：单人扛、两人抬、多人运输是否按规定重量选择?104人工抬扛前是否对运输路线、抬扛空间进行巡查整改？105不规则物品、超过160kg物料多人运输时是否有安全责任人？10七工作面通风防尘管理601工作面有无专职人员定时测量瓦斯、氧气及有毒有害气体浓度？102工作面有无监测瓦斯、氧气及有毒有害气体浓度以及环境温度监测监控设备？103工作面通风设施是否完好？全风压通风或局扇通风设施是否可靠？104工作面防灭火措施是否完备？55工作面

11、定期防尘是否正常执行？防尘喷雾能否达到降尘效果？106工作面抽调支架处老塘掩护架是否挂设气体测量仪器？57人员进如后部运输机时是否佩戴气体监测仪器并确认气体正常？58工作面设备是否有积尘？降架、升架前是否防尘？5八工作面单体支回管理1051单体是否挂牌管理？有无台账和二次供液记录？102单体是否全部达到初撑力？所有单体是否按规定采取防倒措施？103现场是否配备单体测压表？单体供放液有无专用工具、泄液手把绳长是否符合规定？104工作现场有无备用支护单体和柱鞋？是否有专用工具码放牢固？105支设台棚的单体是否进行防滑管理？是否穿鞋戴帽？106支设的单体是否保证迎山角度？107工作面支设的超前是否符

12、合规程规定距离？58工作面支设的棚梁柱是否都完好无损？109工作面支设的单体棚梁是否接顶严实？1010回撤单体棚梁时是否执行远距离供放液和先支后回制度？1011回收倒入老塘的单体、工字钢、道木有无专用工具？人员有无进入老塘的现象？10九装封车管理801所有车辆都必须完好，无损坏。102所有物料的封装车都不得超重，必须符合车辆载荷。103散装物料必须用矿车装运；矿车所装物料长度、宽度应不超过矿车外沿；高度度不得超出矿车上沿200mm，物料重心高度不超过矿车箱体高度的一半。104大型物料设备封装车必须平稳封装，中心居中，用木料趁平垫实增加摩檫力。105整体支架或支架底座运输用6条×100

13、mm螺栓固定，或用同等强度的链条配合M24封装车。106使用钢丝绳封车不得少于两道，封装要求是否符合措施规定？107封装车的链条和螺丝规格和磨损程度必须符合规定。 108平板车装运单体、工字钢、轨道等物料必须符合规程规定。10十机电管理1001检修电器设备时是否执行停送电制度？是否挂停电牌？是否消除失爆现象？是否摆放整齐？102电器设备是否消除“鸡爪子、羊尾巴、明接头、破皮漏电”现象？各类保护是否齐全可靠？103维修工是否坚持巡回检查制度？搬迁电器设备时是否停电？104设备、电缆是否整洁卫生？是否实行包机制度？包机牌、完好牌是否齐全清晰？105照明信号综合保护装置是否正常使用？106相邻两个电

14、缆钩的间距是否为2m？同一层电缆钩上挂2根以上电缆时，电缆间距是否符合标准？107电缆钩吊挂高度是否符合规定要求？电缆是否吊挂整齐，符合标准？监测监控线是否在电缆钩最上方？108电缆与风管、水管是否在巷道两侧敷设？必须在同侧敷设时，电缆是否敷设在管子上方0.3m处？109局部接地极埋设是否符合规定？接地线长度是否符合规定要求？1010所有绞车按钮、电缆及红灯开关是否按要求固定在操作牌板架上？红灯开关、按钮及电铃的电缆从开关或综保引出后，是否垂直贴帮引至顶板？间距是否符合要求？10十一工作面设备安装（一）支架安装:701各连接销轴是否插接到位，方销、开口销闭锁到位？102连接管路是否连接到位，U

15、型卡是否紧固不自动脱落？103支架各固定部件是否紧固？闭锁装置是否安设齐备？104支架排列是否成一条直线？105支架升起是否接顶严实？各支架间是否错茬超规定？是否存在挤架、咬架现象？106支架初撑力是否达到标准？支架与前后部连接是否到位？107各阀组、管路有无窜漏液现象？10（二）运输机（前后部、转载机）安装801前后部运输机的安设的定位是否符合要求？与支架连接位置是否合理？102前后部运输机连接装置是否卡接到位，销轴是否插接到位？103转载机每节溜槽的连接是否到位?104运输机链条必须成对安装，焊口方向是否一致背离摩擦侧？105刮板方向必须一致，大圆弧方向朝向机头侧？106连接环中心销是否到

16、位？摩擦边开口方向是否在机尾侧？107运输机各机头、机尾链轮等部件安装是否到位？电机减速机安装是否到位，并紧固？108各运输机的油位是否符合标准？水冷装置是否齐全可靠？10（三）煤机安装501各部件之间安装是否到位？连接螺丝是否紧固？102各部螺丝、销子、丝堵、盖板等是否齐全、完整、紧固？103各泵箱油量是否充足？油位、油质等是否符合要求？54内外喷雾效果良好，油、水管路无外观损坏，连接紧固、可靠，管路不交叉，接头不窜动、无渗漏。55各种指示仪表齐全、良好、无破损或变形，表面清晰，表针指示灵活准确。106电缆拖移装置，夹持牢固，无缺节，跟机灵活。10（四）电站泵站安装501电气设备、泵站用专用

17、平板车之间用专用连杆连好。102根据现场坡度现场是否按规程要求的数量安设防跑车装置？103现场是否安装了一套直径不小于21.5mm钢丝绳连接装置？104螺栓、垫圈、开口销、齐全紧固，操作机构灵敏可靠，电气、机械闭锁齐全，接地系统完整合格符合要求。105泵站安装要平稳，运行正常，安全阀压力调整要合适，各部连接要可靠，系统不得有漏液现象，主管路的敷设应尽量平直，不得有扭转。10十二工作面设备回撤501拆卸设备时是否存在野蛮拆卸现象？102回收老塘工具有无冒险蛮干现象?103综机设备配件、散件、支护材料有无浪费现象？104工作面拆卸地点和支架后部操作是否使用止降器？105人员进入后部作业是否有人监护并停液闭锁支架操作手把？10十三文 明 生 产701巷道卫生是否整洁？物料码放是否整齐？是否有标志牌？102管线吊挂是否整齐？是否符合要求？103水沟盖板是否平稳、整齐、牢固？水沟是否畅通？54压风管是否消除漏风现象？供水管路、供液管理是否漏液？55衣服和工具包是否统一吊挂成线？工具摆放是否有序？106信号及照明规格、固定等是否一致、规范？吊挂是否平直？107物料标志牌板悬挂是否成一直线？宣传标语牌板规格尺寸是否统一？悬挂时