妊娠期高血压并发HELLP综合征案例分析

1、妊娠期高血压并发妊娠期高血压并发hellphellp综合征案例分析综合征案例分析 产产a a 聂海梅聂海梅案例案例u皮某某，女，26岁，于2011年8月1日19时因“停经36+2周，浮肿1月，头晕半小时”入院。入院查体：t36.5.p72次/分,r20次/分,bp189/115mmhg,神清,浮肿（2+）心肺听诊正常,腹软,肝脾肋下未及.产检:腹围92cm,宫高30cm,左枕前位,胎心音140次/分,无宫缩,肛查:宫颈管未消,宫口未开,胎头s-3.胎膜未破。u病史：病史：孕期无头昏,眼花,胸闷,气促等不适,孕期有正规产检,乙肝两对半、丙肝、hiv、rpr无异常,近1月出现双下肢浮肿,休息后不能

2、消退,半小时前无明显诱因出现头晕，无眼花、胸闷、气促、头痛等不适，测血压180/100mmhg,无腹痛,无阴道流水及流血,自觉胎动正常，遂入院。u入院诊断：入院诊断：孕1产0孕36+2周单活胎左枕前未临产 重度子痫前期 主要病情变化主要病情变化u8月1日19:00：查体：t36.5.p72次/分,r20次/分,bp189/115mmhg,有头晕，无眼花、胸闷、气促、头痛等不适。处理：完善相关检查:如血尿常规、凝血功能、心电图、眼底检查、24小时 尿蛋白定量等，予硫酸镁解痉、降压等对症处理，监测生命体征，记24小时出入量u8月1日21:10：该妇诉剑突下及剑突下偏右隐痛，查：腹软，剑突下压痛，无

3、明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无压痛及扣痛，胎心音正常，无宫缩。处理：行肝胆脾b超未见明显异常，追问病史，自诉中午进食后感上腹部恶心不适，中午进食后至今尚未进食，上腹部不适考虑胃炎所致，嘱清淡饮食，密观病情变化。u8月2日： 静滴硫酸镁过程有头痛，呕吐两次胃内容物，每次100-200ml，非喷射性，无咖啡色物，呕吐后头痛缓解，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，无腹痛，无阴道流水流血，自觉胎动正常（血压降至126-143/82-90mmhg，24小时总入量1250ml，总出量1450ml）处理：加强观察主要病情变化主要病情变化u 8月3日： 孕妇进食后有呕吐，腹部b超：肝实质内强光斑，考虑钙化灶可

4、能，胆囊、脾无异常。昨日肝功能：alt98 u/l，ast157u/l.血常规：hb124g/l plt12610*9/l，尿常规：蛋白（2+） 处理：考虑其有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常、血小板正常低值，不排除有hellp综合征，予完善乙肝两对半、甲肝抗体、丙肝抗体，排除肝炎病毒引起，完善血常规了解血红蛋白及血小板是否急剧下降，查凝血功能、尿常规、尿淀粉酶是否异常，继续胎监检查，继续解痉治疗，观察病情变化。u 8月3日： 今晨血常规回报：plt36109/l,余无明显异常，凝血功能正常 处理：该妇血小板急剧减少，结合其有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常，考虑诊断：重度子痫前期，hellp综合征（

5、血小板急剧减少，有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常），停用硫酸镁、立即给予地塞米松10mg肌注。u 8月3日12:50 ：复查血常规plt20109/l,余无明显异常，凝血功能正常，24小时尿蛋白定量3.4g，尿淀粉酶344u/l 处理：即送手术室行急诊剖宫产主要病情变化主要病情变化u 术中：子宫收缩欠佳，给予缩宫素20u子宫肌注射、按摩子宫、舌下含服卡孕栓1mg无好转，再给予欣母沛250u子宫肌注射后子宫收缩好，出血少，术中给予输注血小板200ml，血浆400ml， 术中出血600ml,尿量150ml，术中血压于130-145/70-85 mmhg,心率90-102次/ 分。u 8月3日： 22

6、:00复查血常规wbc20.1x10e9、hgb94l、plt36x10*9、n%94.9%并接助产士报告腹部切口渗血，查看患者切口辅料全部渗湿，局部切口有活动性渗血及针眼渗血 处理：给予切口加压包扎，输血小板10u。u 8月4 ：腹部切口给予换药，无渗出、硬结，子宫收缩好,肠鸣音正常，阴道流血少,色暗红。尿管固定通畅，色清。术后血压波动在157-120/115-78mmhg，术后总入量3230ml，总出量3070ml。昨晚复查肝功能示alt58u/l，ast57u/l，今晨复查血常规示：wbc17x10e9、hgb76g/l、plt78x10e9、n%87.9% 生化8项正常。u 8月4 1

7、8:00： 患者出现视物不清，无头昏，查体t36.5.p78次/分,r20次/分,bp145/88mmhg,请眼科会诊：视网膜中央a:v=1:3，右眼视乳头周边部视网膜成放射状水肿及渗出，右眼黄斑区可见渗出灶，左眼黄斑区高度水肿，隆起。主要病情变化主要病情变化 处理：处理：20%甘露醇针 250ml 静滴 2次/日复方丹参片 3片 3次/日 维生素e 0.1 3次/日u 8月5：患者诉眼花较前好转,无头晕、头痛、腹部切口干洁，子宫收缩好,阴道流血少,色暗红。尿管固定通畅，色清。产后24小时出血总量约665ml，24小时血压波动在157-120 /97-80mmhg，24小时总入量2100ml，

8、总出量3970ml。u 8月6：患者一般情况好,无头晕、头痛、发热、胸闷 气促等不适，复查血常规示hgb89g/l，余基本正常。u 8月10：患者一般情况好,无诉不适。查：bp133/82mmhg，腹部干洁，子宫收缩好,恶露少,无异味，今日出院，嘱产后42天复查，不适随诊。出院诊断出院诊断f1.孕1产1孕36+4周左枕前剖宫产f2.单胎活产（男）f3.重度子痫前期f4.hellp综合征f5.早产 f6.早产儿f7.低出生体重儿主要症状和体征主要症状和体征f高血压，水肿，头晕，恶心，呕吐；剑突下及剑突下偏右隐痛，剑突下压痛。f血小板急剧减少，有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常，尿淀粉酶升高。f术后切

9、口渗血；视物模糊，视乳头水肿焦点问题焦点问题u高血压孕妇为什么会出现腹痛、肝酶升高、血小板急剧下高血压孕妇为什么会出现腹痛、肝酶升高、血小板急剧下降？降？u什么是什么是hellphellp综合征？综合征？u高血压孕妇并发高血压孕妇并发hellphellp综合征的观察和护理？综合征的观察和护理？焦点问题一：高血压孕妇为什么会出现腹痛、肝酶升高、血焦点问题一：高血压孕妇为什么会出现腹痛、肝酶升高、血小板急剧下降？小板急剧下降？f与腹痛有关的疾病：与腹痛有关的疾病：hellphellp、阑尾炎、胃肠炎、肾结石和、阑尾炎、胃肠炎、肾结石和肾盂肾炎等肾盂肾炎等f与黄疸有关的疾病：与黄疸有关的疾病：hel

10、lphellp、妊娠急性脂肪肝、病毒性肝、妊娠急性脂肪肝、病毒性肝炎，妊娠胆汁淤积症等；炎，妊娠胆汁淤积症等；f与血小板减少有关的疾病：与血小板减少有关的疾病：hellphellp、血栓性血小板减少性、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征等。紫癜、溶血尿毒综合征等。hellp综合征综合征血栓性血小板减血栓性血小板减少性紫癜少性紫癜溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征主要损害器官肝脏神经系统肾脏妊娠期中、晚期中孕产后血小板下降下降下降pt/aptt正常正常正常溶血+血糖正常正常正常纤维蛋白原正常正常正常肌酐正常或升高升高升高结论该孕妇并发hellp综合征！焦点问题二：焦点问题二：hellp综合征hel

11、lphellp综合征综合征f定义定义：hellp综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。（回溯十九世纪的报道：发现一种罕见，症状多变的有复杂过程的严重的子痫前期，今天已经认识到这种罕见的子痫前期的描述就是hellp综合征。）fh hemoysis（溶血）fel elvated liver enzymes （肝转氨酶升高）flp low platelets（血小板减少）hellphellp综合征综合征fhellphellp综合征可能的病生理学变化综合征可能的病生理学变化常见因素: 血容量增加,胎儿的存在/蜕膜细胞,血管痙挛,血管修复不足,自发

12、性 血管内皮病变血小板凝集/消耗纤溶亢进/消耗选择性器官缺血临床表现多变hellphellp综合征综合征f高血压与高血压与hellp:hellp:hellp综合征的发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系，85%的病例存在高血压，66% 血压升高严重，但仍有15%hellp综合征患者无血压升高，所以临床上常因孕妇血压升高不明显而忽略本病。f临床表现：临床表现：主要表现：溶血、血小板减少、肝酶升高非特异性表现：上腹痛（75）、恶心和呕吐（50）、头痛、视力改变、出血、黄疸、腹泻、肩痛或颈痛等。f实验室检查：实验室检查：血管内溶血：hgb60-90g/l，血清总胆红素20.5umol/l血小板：

13、依照血小板计数分为3级：级为血小板50109/l；级为50109/l血小板100109/l； 级100109/l血小板150109/l。肝酶：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高。焦点问题三：高血压孕妇并发焦点问题三：高血压孕妇并发hellphellp综合征的观察和护理？综合征的观察和护理？f一般护理：一般护理： 产前检查。加强母儿监测措施，增加高危门诊次数，同时让孕妇及家属识别出现持续头痛、上腹疼痛、眼花、恶心、呕吐或面部及手背浮肿等症状，一旦发现必须立即就诊。 控制钠盐的摄入量，预防高血压；控制食物的摄入量，减少动物脂肪的摄入，控制体重，避免热能摄入过多导致体重增长过快；注意

14、补充蛋白质；减轻水肿。f特殊护理：特殊护理： 子痫的护理：安置病人于小房间，保持安静，避光，床旁设置床挡，防止抽搐而导致受伤；备好开口器、压舌板、舌钳、吸引器、吸痰管、氧气等急救物品；密切观察t、p、r、bp、神志、尿量、尿色等留置尿管，记录出入量；密切观察病情变化及特殊用药的观察和护理，早期发现心衰、肺水肿、脑出血dic等严重并发症，发现异常及时请示医师 血小板减少的护理：卧床休息，可如厕，尽量减少活动，防止自发性出血；病人皮肤黏膜出现淤点、瘀斑时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤清洁，忌用酒精和热水擦洗；刷牙时姿势要正确，不要用硬毛刷用力刷，饭前饭后漱口，防止口唇干燥；静脉注射或肌肉注射

15、时，避免在同一部位反复操作，拔针后延长按压时间至少5min；产后应密切观察腹部切口和会阴切口有无渗血，宫缩及阴道出血情况，其他部位皮肤黏膜有无出血；注意有无血尿；输血时要严格核对，输注过程中要密切观察有无不良反应；注意患者有无头痛等不适，防止颅内出血。 溶血和肝酶升高的护理：卧床休息，减少氧耗，减轻肝脏负荷，增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温变化，防止发生感染；当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做好皮肤护理，忌用热水和刺激性化妆品，不要搔抓皮肤，每日用温水擦浴。总结总结fhellp综合征是子痫前期中分娩期最严重的并发症之一，病程进展快，产妇和胎儿病死率都高；临床表现多变