1例中度急性胆管炎患者抗感染治疗方案分析

1、    1例中度急性胆管炎患者抗感染治疗方案分析    李洋【摘 要】急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，其总病死率为10%30%【1】，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。因此及时合理使用抗菌药物对急性胆管炎预后极为重要。现将参与的l例急性胆管炎患者抗感染方案进行分析，以期为临床医师合理用药提供意见与建议。【关键词】急性胆管炎     感染性休克    多器官功能衰竭    药学监护    药学服务    合理用药r473.6a1672-3783（

2、2019）11-03-011 病例资料1.1 病史摘要患者，男，38岁。于入院前10小时无明确诱因出现上腹部胀痛，无肩背部放射痛，有恶心，无呕吐，轻度反酸、嗳气，入院前3小时出现寒战，未发热（体温未测），急就诊入院。体格检查：体温：36.9  脉搏：106次/分  呼吸：20次/分  血压100/60mmhg。患者发育正常，营养一般。咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体红肿，表面有脓性渗出物，双下颌角淋巴结有触压痛。腹壁软，剑突下及右下腹有压痛，肝脾区无叩击痛，肠鸣音正常。既往病史：平素体健，无明确药物及食物过敏史，曾有消化性溃疡病史。实验室检查：白细胞11.

3、36×109/l，中性粒细胞86%，总胆红素87.9umol/l，直接胆红素  55.5umol/l，间接胆红素32.4umol/l，谷丙转氨酶650.5u/l，谷草转氨酶332.8u/l，谷氨酰氨基转移酶447u/l，乳酸脱氢酶300u/l，c反应蛋白102.1mg/l。急诊腹部彩超提示：1.慢性胆囊炎;胆汁淤积 2.左肾尿盐结晶（多发）3.肝、胰、脾、右肾声像图及彩色血流未见明显异常。诊断：1、急性胆管炎（中度）  2、化脓性扁桃体炎1.2 治疗经过根据急性胆管炎内科治疗原则，给予禁食水、营养、电解质调節、抑酸、抗感染等治疗。医生给予患者注射用头孢唑啉钠注射剂

4、1g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，每日三次，预防继发感染。临床药师建议更改治疗方案为头孢哌酮舒巴坦钠，建议未被采纳（药物更改依据将在后文进行分析）。对已实施的抗感染治疗方案进行药学监护：告知护士头孢唑啉钠用药后可能出现血栓性静脉炎及皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状，一旦出现及时通知医生或临床药师。治疗过程中关注患者皮肤黄染、血象、肝功、体温及腹痛变化情况。患者用药3天，夜间体温升至38.5，医师考虑患者可能存在梗阻性黄疸，急性胆管炎，且无手术禁忌症，当日在放射科行ercp（内镜下逆行胆胰管造影术），并对引流出的胆汁做细菌培养（培养结果回报：粪肠球菌，无真菌生长），继续原抗感染方案治疗。术后患者

5、无出血、穿孔、胰腺炎等并发症发生，患者疼痛较前明显减轻，体温恢复正常。患者用药10天后复查血常规;wbc：5.02×109/l，neut：51.9%，直接胆红素9.50umol/l，间接胆红素10.90 umol/l. 复查生化：离子、肝肾功恢复正常。2 分析及建议2.1 分析在2011年中华医学会外科学分会胆道外科学组推荐的急性胆道系统的诊断和治疗指南中指出：所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（a级推荐），进行胆汁培养和血液培养（b级推荐）。社区获得性急性胆管炎的致病菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（2级），首选含一

6、内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（2级、3级）【2、3、4】，应静脉用药。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1.03.0 g/d。亚胺培南/西司他丁1.53.0 g/a。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。2.2 建议虽然该患者在维持医生原抗菌药物方案不变的前提下，患者的寒战、高热、黄染、呕吐、腹胀等体征出现好转，但不应归功于抗感染治疗方案，患者入院第三天行诊疗性ercp，及时缓解了胆道梗阻，使患者入院时不适症状明显减轻。针对医师给予的经验性抗感染方案，临床药师认为不妥，根据急性胆道系统的诊断和治疗指南，在我国引起胆道

7、系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌前三位依次为粪肠球菌，屎肠球菌，表皮葡萄球菌。或有少数厌氧菌感染，针对中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（2级），首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（2级、3级）【2、3、4】，应静脉用药。临床药师建议在经验用药阶段医师应当选用含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂增加对粪肠球菌，铜绿假单胞菌的抗菌活性，而后根据胆汁及血培养结果判断是否换药。但医师认为患者入院前合并有化脓性扁桃体炎（主要致病菌为乙型溶血性链球菌），考虑到头孢唑啉钠有抗乙型溶血性链球菌兼厌氧菌的作用，

8、医师坚持原抗感染用药方案不变。临床数据显示：黄明珠等【5】学者在重症监护病房分离230株各种革兰阴性杆菌，表明头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，治疗重度胆道感染疗效确切，且不良反应少。头孢哌酮/舒巴坦是复合制剂，其头孢哌酮和舒巴坦的半衰期分别为1.7h和1.0h，舒巴坦对奈瑟菌属和不动杆菌属外，对其他细菌无抗菌活性，但是舒巴坦对由-内酰胺酶具有不可逆的抑制作用，舒巴坦钠可防止耐药菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的破坏，并且舒巴坦钠可与某些青霉素结合蛋白相结合，因此，敏感菌株通常对复方制剂的敏感性较单用头孢哌酮时更强【6】。3 小结综上所述，中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（2级），首选含-内酰胺

9、酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（2级、3级），应静脉用药。亦可根据培养结果选用敏感的能在胆汁中达到有效浓度的抗菌药物。一直以来，在患者的诊断治疗过程中，医生占着主导地位，随着新的诊断技术、新的治疗方法的不断涌现，需要医生及时更新知识。由于工作繁忙，且药物的新品种层出不穷，医生很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等一一注意，而药师所具有的专业特长正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性【7】，同时提示医师应认清病原学检测的重要性，及早对胆汁进行病原学检查，合理规范的选用抗菌药物，按疗程按需给药，避免耐药菌株的出现。应在施治疾病的过程中密切联系临床药师，积极探讨疾病发展与药品使用间的动态关系，促进临床合理用药。参考文献李奇为，季福.胆道手术患者胆汁培养和药物敏感分析的临床研究.中华外科杂志，2009，47（7）：527529.应用抗菌药物防