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文档简介
1、医院感染管理制度一、根据医院感染管理办法、医院感染监测规范、消 毒技术规范的要求，健全我院医院感染管理三级网络，设立医院感 染管理委员会，在主管院长的领导下开展工作；设立医院感染管理科， 制定和完善各项管理制度，负责医院感染日常管理与监控工作； 临床 各科室成立医院感染管理小组，负责配合院感科开展科室的医院感染 监控相关工作。二、建立医院感染管理委员会会议制度， 一般每半年召开一次，研究协调和解决医院感染管理方面的重大事项，特殊情况随时召开会 议。三、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立医 院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的 危险因素，实施预防与控制措施。四
2、、严格执行医疗器械、 器具的消毒工作技术规范， 并达到以下 要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须 达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须 达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗 器具必须一用一灭菌。五、临床科室使用的消毒药械、 一次性医疗器械和器具应当符合 国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。六、加强消毒灭菌质量与重点区域环境卫生学的监测， 遵守医务人员手卫生规范，不断完善诊疗环境设施，为医院感染预防与控制提 供必要保障。七、制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施， 提供必要的 防护物品。落实隔离技术规范，根
3、据病原体传播途径，采取相应 的隔离措施。八、按照抗菌药物临床应用指导原则，制定本院抗菌 药物合理应用制度，加强抗菌药物临床使用，并加强耐药菌监测管 理。九、及时发现并报告医院感染聚集性发生病例或院感暴发时，落 实医院感染暴发报告制度及处臵制度，及时分析感染源、感染途 径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者，防止感染源的传播 和感染范围的扩大。十、发生以下情形时， 应当于 12 小时内向上级主管部门和区 疾控中心报告。经确认后，应当于 24 小时内逐级上报至省级人民政 府卫生行政部门。（一） 5 例以上医院感染暴发；（二）由于医院感 染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致 3 人
4、以上人 身损害后果。十一、 发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件 相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一） 10 例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体 的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。十二、 发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华 人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的 规定进行报告和处理。附 1 医院感染管理工作流程图预防医院感染1消毒隔离措施2抗生素规范使用原则3消毒药械管理制度1医院感染病例监测2消毒隔离效果监测3环境卫生学监测1质控数据2院感通讯3全员分类培训附 2:医院感染控制流程图：医院感染散发主管医生- ”院感管理科科主任、 护长fr1确诊、送检、治疗查因、指导
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