房颤总论临床表现症状治疗

1、房颤总论 Training Department培训部培训部心房颤动的定义 心房纤颤是一个日益受到重视的疾病，因为其发病率随年龄而明显增高；其栓塞性疾病(尤其是脑卒中)是致死、致残的主要原因之一；房颤又导致患者生活质量下降及心功能受损。 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应 2培训部培训部3房颤12导联心电图表现ECGECG中中P P波消失波消失，代之以，代之以颤动波颤动波f f，R-RR-R间期不规则间期不规则培训部培训部流行

2、病学4 最常见的快速性心律失常 估算：美国250万，欧盟450万，中国超过800万 累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 % 发病率随年龄增大而增加：40岁 0.1%，80岁 8.8% 心衰和瓣膜病者发病率高，70左右的房颤发生在器质性心脏病患者 “孤立性”房颤发生率：1230% 病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高 1/6的中风患者为有房颤的患者培训部培训部预后 风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的27倍 卒中的发生率随年龄而增加 5059岁：1.5%， 80岁：23.5% 房颤的死亡率是窦

3、律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关 房颤与心力衰竭房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病5房颤房颤培训部培训部心房颤动的病因 与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等 与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等 与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速 上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作6培训部培训部房颤的分类名称名称临床特点临床特点初发房颤初发房颤有症状的（首次发作）有症状的（首次发作）无症状

4、的（首次发现）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）发生时间不明（首次发现）阵发性房颤阵发性房颤持续时间持续时间 7 7d d（常常 48 7 7d d非自限性非自限性永久性房颤永久性房颤不能终止的不能终止的终止后又复发的终止后又复发的没有转复愿望的没有转复愿望的7培训部培训部房颤的电生理机制 1947，Scherf等，完整的房颤局灶机制假说，即起源于心房的局灶发放高频电激动即可导致房颤。 1959， Moe等，多子波折返激动学说，即房颤的维持有赖于心房内一定数量折返子波的同时存在，这些折返子波在空间上随机运行和分布，其折返环由心房局部有效不应期和可兴奋性所决定。 1992年，Schue

5、ssler 等，局灶驱动伴颤动传导假说。 肺静脉波假说与房颤的维持机制 其他：自主神经系统，炎症，组织与电学基质等8培训部培训部房颤的电生理机制9触发触发+维持机制维持机制=房颤房颤培训部培训部PVLALighter(trigger) Wood(substrate)心房颤动的可能机制心房颤动的可能机制培训部培训部11房颤导致房颤作用F. Gramley et al., Int. J. Cardiol. 2009房早，房速等房早，房速等阵发性房颤阵发性房颤持续性房颤持续性房颤永久性房颤永久性房颤培训部培训部房颤导致房颤作用 心房越大，易发生房颤。 哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。培训

6、部培训部心房颤动的临床表现 临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性 多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 少数患者无症状 左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率13培训部培训部房颤的治疗策略 心律控制 （最佳） 转为窦性心律 心率控制 保持房颤心率，给与抗凝药物 控制心室率在理想水平 抗凝治疗，预防血栓栓塞14培训部培训部房颤的治疗方法一、药物治疗 优势：简便易行，一次性费用少， 患者易接受，无创伤 劣势：长期服药，致心律失常作用，有副作用，生活质量低 成功率：控制成功率较低(约为20%-30%)二、非药物治疗 外科治疗:外科消融术 内科治疗：电复律，起搏治

7、疗，导管射频消融术15培训部培训部电转复电量：单向波房扑从50J开始，房颤从200J开始，最大可用到360J影响电转复的因素： 除颤器电容器的电压 输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高 电极板的位置和大小 经胸阻抗电转复的成功率： 房颤时间短，存在房扑，病人年轻易成功 左房扩大，有基础心脏病，心脏扩大者易失败培训部培训部并发症： 栓塞：未抗凝者17% 心律失常：在低血钾和洋地黄中毒者易发生。房颤持续时间长者转复后可有窦缓 “心肌损伤”，虽然可有CK-MB的升高，但无TnT或TnI 的变化。认为与骨骼肌损伤有关，至今没有心肌损伤的直接证据电转复培训部培训部外科治疗房颤的尝试 1980

8、年Willian 等设计了“左房隔离术” 1985年Guirandon开展“走廊手术”恢复了窦律，但未消除房颤。 1991年Cox提出“迷宫手术”:型、型、 型开创了治疗房颤的新纪元，现成功率已90%，但操作复杂。 迷宫线路多少，与房颤消除率正相关，而与心房收缩功迷宫线路多少，与房颤消除率正相关，而与心房收缩功能负相关；所以，应寻找其平衡点能负相关；所以，应寻找其平衡点既消除房颤、恢既消除房颤、恢复窦律，又保留心房收缩功能。复窦律，又保留心房收缩功能。培训部培训部外科治疗房颤的尝试发展： 从开胸心内膜到心外膜，再到胸腔镜（迷宫术，射频迷宫术，微 波心外膜消融，胸腔镜隔离肺静脉，冷冻消融）19不

9、足：难以达到每个部位的透壁损伤 对房颤机理认识有限，不能针对每个病人选择最适合的方法 创伤较大培训部培训部起博治疗房颤心房起搏预防房颤机制 消除心脏传导性及不应期在空间及时间上的离散性(dispersion) 去除长短周期 超速抑制异位自律性兴奋病灶 保持AV顺序及良好的血流动力学 提高对抗心律失常药的耐受性 电生理再构型(Remodeling)以免AF”生“AF20培训部培训部起博治疗房颤21AAI/DDD起搏, 保持良好的血流动力学 保持正常AV顺序 降低心房压各种起搏方式和程序提高心房电稳定性 常规右心房起搏 -频率支持作用 特殊部位心房起搏 -改变房内激动顺序 双心房起搏 -同步左右心

10、房 心房双部位起搏 -缩短房内传导时间房颤的导管消融治疗房颤的导管消融治疗（一）节段性电隔离（一）节段性电隔离培训部培训部23Michel Hassaguerre Professor of Hpital Cardiologique du HautLvque, BordeauxPessac, France 第一位提出肺静脉的触发灶是引起房颤的重要病因 第一位进行肺静脉电隔离的医生 第一位在心房内进行线性消融的医生培训部培训部24肺静脉内的肌袖肺静脉内的肌袖Saito T, et al. JCE 2000; 11: 888-894.肺静脉触发灶的起源肺静脉触发灶的起源培训部培训部25Mapping

11、 the “Triggers”Mapping the Pulmonary Vein Potential originated from the PV myocardial sleeveA-FocusTM Circular Mapping Catheter培训部培训部26LSPV Mapping培训部培训部27Definition of PV Anatomy培训部培训部28EP Guided Circumferential PV Isolation with Double PV Catheter培训部培训部29Karl-Heinz Kuck & Ouyang Feifan St. Geo

12、rge Hospital, Hamburg Germany Great Scientist and physician Key opinion leader in EP培训部培训部30Circumferential PV Isolation Need 3-D mapping system Marking the angiographic PV ostia on the 3-D mapping Double Lasso technique to map each side PVP Continuous circular lesions with point-by-point ablation E

13、nd point: completely PV isolation培训部培训部31Right Pulmonary Vein AblationRSPVRIPV培训部培训部32EP Guided Electrical Isolation of LA- PV Junction at the Antrum培训部培训部33Andrea Natale Senior Medical Director of Atrial Fibrillation and Arrhythmia ProgramCalifornia Pacific Medical CenterSan Francisco, CA One of th

14、e earliest ICE user in U.S.A Key opinion leader in EP培训部培训部34Circumferential PV Ablation培训部培训部35Carlo Pappone Professor of Electrophysiology and Cardiac Pacing Unit,San Raffaele University HospitalMilan, Italy An EP opinion leader培训部培训部36LA Circumferential PV AblationPappone C, et al. JACC 2003, 42:

15、 185-97培训部培训部37Complex Fractionated Atrial Electrograms (CFAEs) Ablation培训部培训部38Koonlawee Nademanee Professor of Pacific Rim Cardiac Center,Inglewood, CA The first to propose the technique of CFAEs ablation Huge benefit for persistent and permanent atrial fibrillation ablation treatment培训部培训部39Compl

16、ex Fractionated Atrial Electrograms Identification Only can mapped under Atrial fibrillation rhythm Continuously micro-reentry electric activity in a certain atrial areaAND/ORRepetition of cycle length within a given time period Low voltage培训部培训部40Nademanees Approach1. Septum2. Left posteroseptal mi

17、tral annulus and coronary sinus ostium3. Pulmonary veins4. Roof of the left atrium5. Mitral annulus6. Cavotricuspid isthmus7. Crista terminals8. Right and left atrial appendage9. SVC RA junction培训部培训部41CFAE Project1. NavX based algorithm that counts the number of CFAE complexes with 5 sec(Default in

18、terval of 70-120ms between complexes of 0.1-0.25mV)2. Filters are user definable3. NavX map shows a color representation according to the number of CFAE found at each point培训部培训部42CFAE Mapping by CARTOIILASlow OrganizedIntermediate FractionationTransient FractionationContinuous FractionationColor Co

19、dingon Map培训部培训部43Ganglionated Plexuses (Fat Pad) Ablation培训部培训部44Warren Jackman & Hiroshi Nakagawa Professor of Cardiac Arrhythmia Research Institute,University of Oklahoma Health Sciences Center First to develop the importance of Ganglionated Plexuses in Atrial Fibrillation培训部培训部45BACKGROUNDAN

20、ATOMICALARMOUR et al, reported on the anatomic characteristics of the Human Intrinsic Cardiac Nervous System ANAT. REC. 1997; 247:289-298“Collection of ganglia associated with nerves”, ieGANGLIONATED PLEXUSESThe ganglionated plexuses are normally in the epicardial fat pad培训部培训部46HighFrequencyStimula

21、tion培训部培训部47Endocardial Localization of GP Endocardial High Frequency Stimulation (HFS) Catheter: irrigated tip electrode catheter CL: 50ms (20 Hz) Pulse width: 1 10ms Output: 0.5 12 Volts HFS positive response 50% increase in mean R-R interval during AF培训部培训部48aVLRV4.1 secHFS at Inferior Left GP590

22、540620VVHFS OffEndocardial HFS to Localize GPsI550 540710 600ArterialPressure100500Vagal Response(Increase R-R Interval)HFS On1 sec3600VV(mmHg)培训部培训部 消融策略的演变CPVICPVAPVAI+CFESequential ablation approachCFAE肺静脉口节段消融肺静脉口节段消融培训部培训部50 其他消融方法其他消融方法培训部培训部51房颤的围手术期处理培训部培训部52 70岁岁 无或轻度器质性心脏病无或轻度器质性心脏病 左房内径左房

23、内径40mm 阵发性房颤首选阵发性房颤首选 针对刚开展房颤消融手术医院针对刚开展房颤消融手术医院禁忌症：左房内血栓禁忌症：左房内血栓病例选择培训部培训部围手术期的流程 术前患者的准备 术中的处理和对策 术后的观察,处理和随访培训部培训部术前的准备 相关实验室检查 影像学检查 用药 其它培训部培训部实验室检查 三大常规检查 肝肾功能,电解质，甲状腺功能 凝血指标:INR、 PT、APTT、 TT、Fib 乙肝表面抗原 Anti-HIV 造影剂过敏检查培训部培训部影像学检查 经胸心脏超声检查 左房内径 EF 有无解剖结构异常 有无收缩活动异常 经食道心脏超声检查：LAA有无血栓 胸片，心脏CT或M

24、R检查明确左房,肺静脉的解剖结构 可疑冠心病因行冠脉造影检查 培训部培训部药物治疗 华法林:术前三天停用，改用低分子肝素 低分子肝素: 术前可做为华法林的替代,术前8-12h停用 抗心律失常药物：胺碘酮，倍他乐克，CCB，ARB/ACEI培训部培训部其 它 详细采集患者的病史 收集患者EKG、Holter的资料 术前6-8小时禁食、禁水 常规术前30min留置导尿 向家属详细交待手术成功率、风险、预后及费用培训部培训部术中的处理和对策 生命体征的监测：BP、SO2%等 抗凝（ACT监测） 镇静和镇痛 补液培训部培训部抗 凝 完成房间隔穿刺后给予普通肝素5000U-8000U 追加给予普通肝素1

25、000U/小时（或者根据ACT值追加肝素） 灌注导管使用的灌注盐水以(盐水：肝素）1:1比例配置 肝素盐水冲鞘培训部培训部镇静和镇痛 麻醉科监护下全麻首选 咪唑安定联合芬太尼 芬太尼联合异丙酚 吗啡或杜冷丁培训部培训部62术后的观察和处理 监护生命体征 穿刺处加压包扎，术后4-6h后鼓励床上活动，防止深静脉血栓 术后6-8h恢复使用低分子肝素持续三天，同时开始服用华法林 选择性使用抗心律失常药物治疗1-3个月 可常规使用抗生素培训部培训部63随 访 心电图，holter，心脏超声，INR等房颤复发的健康教育1.房颤有一定的复发率 10%-20%2.消融术后短时间内的心脏“电风暴”（约3个月）3

26、.肺静脉电位恢复4.心房内其他触发灶5.房颤基质培训部培训部64 房颤指南培训部培训部什么是指南？1. 指南是疾病诊断的一些共识，参考和标准2. 指南是辨别方向的标准，即是疾病诊断的标准流程3. 指南是医师工作的参考手册65培训部培训部房颤的指南有哪些目前参与房颤指南制定的有ACC,AHA,ESC,HRS，ACCF ACCAmerican College of Cardiology AHAAmerican Heart Association ESCEuropean Society of Cardiology HRS Heart Rhythm Society ACCFAmerican Colle

27、ge of Cardiology Foundation66培训部培训部房颤的指南有哪些 2001 ACC/AHA/ESC 房颤指南 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 2010 ESC 房颤指南 2011 ACCF/AHA/HRS 房颤指南更新67培训部培训部变化与进展 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 该版指南是在该版指南是在20012001年房颤指南的基础上，结合近年房颤指南的基础上，结合近期发表的大量期发表的大量大规模临床试验大规模临床试验证据而修订完成。证据而修订完成。20062006指南指南第一次确立了导管消融在房颤治疗中的第一次确立了导管消融在房颤治疗中的地位地位

28、，更改了，更改了抗凝的指征抗凝的指征，同时在抗心律失常药，同时在抗心律失常药物的使用方面也有一些改动。物的使用方面也有一些改动。68培训部培训部几个重要的关于房颤治疗的多中心临床试验1.1. 德国德国PIAFPIAF试验试验2.2. 荷兰荷兰RACERACE试验试验3.3. 德国德国STAFSTAF试验试验4.4. 意大利意大利PAFPAF试验试验5.5. 北美北美AFFIRMAFFIRM试验试验 培训部培训部70研究研究 入选病例入选病例/ /治疗措施治疗措施 结果结果PIAF RACE STAF PAF II AFFIRM 心室率控制组心室率控制组 125例例-硫氮卓酮硫氮卓酮节律控制组节

29、律控制组127例例-胺碘酮胺碘酮随访一年随访一年 心室率控制组心室率控制组256例例-口服药物，节口服药物，节律控制组律控制组266例例-电复律后口服药物电复律后口服药物平均随访平均随访2.3年年 每组每组200例随访例随访1-2年年 心室率控制组心室率控制组(69例例) Abl+PM，节节律控制组律控制组(68例例)- Abl+PM+药物（药物（胺碘酮、心律平、索他洛尔）胺碘酮、心律平、索他洛尔）平均随访平均随访16 4个月个月 40604060例患者平均随访例患者平均随访3.53.5年年心室率控制组心室率控制组- -口服地高辛、口服地高辛、 受受体阻滞剂或钙拮抗剂等体阻滞剂或钙拮抗剂等节律

30、控制组节律控制组- -电复律电复律+ +胺碘酮（胺碘酮（39%39%），索他洛尔（），索他洛尔（33%33%），和普罗帕），和普罗帕酮（酮（10%10%）华法林：心室率控制组华法林：心室率控制组858595%95%，节律控制组为节律控制组为70%70% 症状或生活质量两组中无差别症状或生活质量两组中无差别运动耐量节律控制组好于心室率控制组运动耐量节律控制组好于心室率控制组 节律控制组更多住院次数节律控制组更多住院次数 主要终点事件主要终点事件(死亡及严重心血管事件死亡及严重心血管事件) 两组间无差别（两组间无差别（17.2% vs 22.6%）高血压合并房颤行电复律患者其总死亡率、血栓栓塞及其

31、高血压合并房颤行电复律患者其总死亡率、血栓栓塞及其它并发症明显高于心室率控制组它并发症明显高于心室率控制组(13% vs. 19%) 复合终点事件（任何原因的死亡、脑血管事件、心肺复苏复合终点事件（任何原因的死亡、脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞）节律控制组及体循环栓塞）节律控制组9个，心室率控制组个，心室率控制组10个个晕厥、出血、心衰加重及生活质量上两组间无差别晕厥、出血、心衰加重及生活质量上两组间无差别节律控制组住院时间更长节律控制组住院时间更长 节律控制组有更高的心衰发作及住院事件节律控制组有更高的心衰发作及住院事件生活质量、心功能等指标均无差别生活质量、心功能等指标均无差别 一级终点

32、事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡有增高趋势（死亡353 vs. 302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组脑卒中发生率节律控制组7.3%，心室率控制组，心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别节律控制组的住院次数更多节律控制组的住院次数更多节律控制组中节律控制组中Tdp发作高于心室率控制组（发作高于心室率控制组（13 vs. 2），），因因心动过缓继发的心脏骤停也

33、更多见（心动过缓继发的心脏骤停也更多见（14 vs. 3）培训部培训部AFFIRM试验1.1. 采用死亡、脑卒中作采用死亡、脑卒中作为主要终点事件为主要终点事件2.2. 采用随机对照临床研采用随机对照临床研究究3.3. 共入选共入选4,0604,060例患者例患者，平均随访，平均随访3.53.5年年培训部培训部随机分组随机分组控制心室率组：控制心室率组：口服地高辛、口服地高辛、 -受体阻滞受体阻滞剂或钙拮抗剂剂或钙拮抗剂电复律和抗心律失常药物治电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，包括胺疗来维持窦性心律，包括胺碘酮（碘酮（39）、索他洛尔）、索他洛尔（33）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（10）

34、备注：心室率控制组使用华法林备注：心室率控制组使用华法林85859090；节律控制组为；节律控制组为7070AFFIRM试验培训部培训部AFFIRM试验结果 作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。律控制组有增高趋势。 脑卒中发生率在心室率控制组和节律控制组分别为：脑卒中发生率在心室率控制组和节律控制组分别为：5.75.7和和7.37.3。 联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。

35、培训部培训部AFFIRM试验结论（一） 对于老年患者或合并脑卒中危险因素的对于老年患者或合并脑卒中危险因素的 房颤患者，房颤患者，在控制死亡率方面二者在控制死亡率方面二者同样同样有效；有效； 而死亡率与住院治疗次数（经济学角度考虑）的差异而死亡率与住院治疗次数（经济学角度考虑）的差异提示心室率控制可能提示心室率控制可能优于优于节律控制。节律控制。培训部培训部AFFIRM试验结论（二） 再次强调：不论房颤转复与否，均应继续标准强度的再次强调：不论房颤转复与否，均应继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。培训部培训部变化与进展 2006 ACC/AHA/ESC

36、 房颤指南 复律治疗的潜在利益已经被抗心律失常药物的副作用所复律治疗的潜在利益已经被抗心律失常药物的副作用所削弱。因此根据试验结果在新的指南中认为心室率控制可削弱。因此根据试验结果在新的指南中认为心室率控制可能是更好的选择。特别对于一些年老的持续性房颤的患者能是更好的选择。特别对于一些年老的持续性房颤的患者指南推荐以控制心室率作为首选的初始治疗，而对于一些指南推荐以控制心室率作为首选的初始治疗，而对于一些年轻的，孤立性房颤的患者，复律治疗可能更具优势。年轻的，孤立性房颤的患者，复律治疗可能更具优势。76培训部培训部变化与进展 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 在在20012001年的

37、指南中导管消融治疗的资料是有限的，而房年的指南中导管消融治疗的资料是有限的，而房颤的消融治疗也没有在当时的指南中得到推荐。颤的消融治疗也没有在当时的指南中得到推荐。 2006 2006指南指南第一次第一次将导管消融治疗作为房颤患者的标准治将导管消融治疗作为房颤患者的标准治疗手段。房颤消融治疗作为继药物治疗后的疗手段。房颤消融治疗作为继药物治疗后的二线治疗二线治疗手段手段，并指出无论是阵发性房颤还是持续性房颤，只要一种抗，并指出无论是阵发性房颤还是持续性房颤，只要一种抗心律失常药物治疗失败，就可以进行导管消融治疗。心律失常药物治疗失败，就可以进行导管消融治疗。 对于不伴心脏疾病的房颤以及房颤伴有

38、高血压或者冠状对于不伴心脏疾病的房颤以及房颤伴有高血压或者冠状动脉疾病的患者，动脉疾病的患者，导管消融和胺碘酮治疗具有同等的地位导管消融和胺碘酮治疗具有同等的地位77培训部培训部变化与进展 2010 ESC 房颤指南78首次将降低住院率首次将降低住院率作为房颤治疗的目作为房颤治疗的目标。标。ACS,ACS,心衰，血栓栓心衰，血栓栓塞是住院最主要的塞是住院最主要的原因。原因。培训部培训部变化与进展 2010 ESC 房颤指南79长期持续的持续性房颤长期持续的持续性房颤培训部培训部变化与进展 2010 ESC 房颤指南80既往常用既往常用CHADS2CHADS2积分心衰、高血积分心衰、高血压、年龄

39、、糖尿病、卒中（压、年龄、糖尿病、卒中（2 2分）分）对房颤患者卒中和血栓栓塞进行对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险但并不包括所有已知的卒中危险因素。因素。20102010指南提出了新的评分系统指南提出了新的评分系统CHA2DS2VASCCHA2DS2VASC积分，其在积分，其在CHADS2CHADS2积分的基础积分的基础上将年龄上将年龄7575岁由岁由 1 1分改为分改为2 2分，同时增加了分，同时增加了血管疾病、年龄血管疾病、年龄65746574岁、性别岁、性别（女性）等（女性）等3 3个危险因素，最高个危险

40、因素，最高积分为积分为9 9分。分。 紧急转复，无论房颤发生时间，都要抗凝紧急转复，无论房颤发生时间，都要抗凝培训部培训部变化与进展 2010 ESC 房颤指南 20102010指南强调，患者是否适宜接受导管消融还应考虑以下指南强调，患者是否适宜接受导管消融还应考虑以下因素：因素：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并心血管疾房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并心血管疾病的严重程度；抗心律失常药物（病的严重程度；抗心律失常药物（AADAAD）或心室率控制是否或心室率控制是否已经到位以及患者意愿已经到位以及患者意愿等。等。 新指南客观指出，房颤导管消融高度依赖术者经验，相关新指南客观指出，房颤导管

41、消融高度依赖术者经验，相关研究目前完全源于经验丰富的术者和领先电生理中心的专研究目前完全源于经验丰富的术者和领先电生理中心的专家团队，而在临床实践中，多数术者经验匮乏家团队，而在临床实践中，多数术者经验匮乏81适应证未显著放宽！适应证未显著放宽！培训部培训部变化与进展 2011 ACCF/AHA/HRS 房颤指南82培训部培训部变化与进展 2011 ACCF/AHA/HRS 房颤指南83 对于症状明显、应用抗心律失常药物无效、左房正常或轻对于症状明显、应用抗心律失常药物无效、左房正常或轻度扩大、度扩大、LVEFLVEF正常或轻度降低且无严重肺病的阵发性房颤正常或轻度降低且无严重肺病的阵发性房颤

42、患者，经导管消融术在维持窦性心律上是有用的（由患者，经导管消融术在维持窦性心律上是有用的（由a a，C C改为改为，A A） 对于症状性持续性房颤患者，消融术治疗合理（对于症状性持续性房颤患者，消融术治疗合理（a a，A A） 在左房明显扩大或在左房明显扩大或LVEFLVEF显著降低的症状性阵发性房颤患者显著降低的症状性阵发性房颤患者，消融术治疗可能合理（，消融术治疗可能合理（b b，A A）培训部培训部84Knowledge is power培训部培训部85 房颤并发症培训部培训部86导管消融并发症类型类型例数例数百分比百分比围手术期死亡40.05心包填塞1071.22感染，心内膜炎10.0

43、1膈神经损伤100.11卒中200.28肺静脉狭窄530.74总量总量1952.2Cappato. Circulation. 2005:1100培训部培训部1.症状：症状：胸痛，呼吸困难胸痛，呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失、烦躁、意识模糊、意识丧失2.体征：体征：血压低、心率快血压低、心率快、心音遥远、心跳呼吸骤停、心音遥远、心跳呼吸骤停3.X线相：线相：心影搏动消失、心影搏动消失、半环状透光带半环状透光带4.超声：心包积液、右侧房室舒张受限、下腔静脉扩张超声：心包积液、右侧房室舒张受限、下腔静脉扩张 临床表现临床表现心包填塞培训部培训部LAOLAO30min后后心包填塞时的心包填塞时的X

44、线影像线影像心包填塞培训部培训部心包穿刺心包穿刺体位：平卧或半卧位体位：平卧或半卧位 穿刺点：心尖下或心尖部内侧穿刺点：心尖下或心尖部内侧 带造影剂穿刺带造影剂穿刺 ，置入猪尾管引流，置入猪尾管引流 ，量多时可以双管引，量多时可以双管引流，必要时使用鱼精蛋白流，必要时使用鱼精蛋白心包填塞培训部培训部处理不当导致死亡的原因处理不当导致死亡的原因 1. 1.诊断延误（主要问题）诊断延误（主要问题） 2.2.穿孔大、心包填塞速度快穿孔大、心包填塞速度快 3.3.未能有效引流（未能有效引流（X X线及造影剂指引下引流）线及造影剂指引下引流） 4. 4. 无外科后备和及时到位无外科后备和及时到位心包填塞

45、培训部培训部RSPVRSPV隔离后轻度狭窄隔离后轻度狭窄X X线图线图隔离前（隔离前（ 20032003年年0202月月1313日）隔离后日）隔离后肺静脉狭窄培训部培训部92肺静脉狭窄 肺静脉狭窄是一个进展过程肺静脉狭窄是一个进展过程 随访是非常重要也是经常被忽视的随访是非常重要也是经常被忽视的长期随访长期随访before ablationafter ablation培训部培训部1.1.常规术前华法林抗凝治疗常规术前华法林抗凝治疗2.2.术前食道超声或螺旋术前食道超声或螺旋CTCT的血栓判断的血栓判断3.3.术中规范抗凝（肝素）术中规范抗凝（肝素）4.4.加强鞘管的冲洗或避免长时间留置左房加强鞘管的冲洗或避免长时间留置左房5.5.盐水灌注消融导管的常规使用盐水灌注消融导管的常规使用6.6.术后术后1-31-3月的华发林抗凝治疗月的华发林抗凝治疗7.7.复发病例的稳定长期华发林应用复发病例的稳定长期