胺碘酮在室性心律失常中应用实用教案

1、抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)总体评价总体评价 心律失常是临床治疗难点问题 抗心律失常药物治疗整体关注度下降(xijing)（不能降低总体死亡率；不能根治心律失常） 心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要第1页/共49页第一页，共50页。快速性心律失常快速性心律失常(xn l sh chn)药物治疗药物治疗要考虑的问题：哪一种(y zhn)心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？第2页/共49页第二页，共50页。心律失常处理程序心律失常处理程序（2010年年AHA心肺心肺(xn fi)复苏指复苏指南）南）第3页/共4

2、9页第三页，共50页。抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)治疗治疗 宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏(mib)室性心动过速第4页/共49页第四页，共50页。宽宽QRSQRS心动过速心动过速诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤2005CPR2005CPR指南指南第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括(boku)扭转性室速）第5页/共49页第五页，共50页。宽宽QRSQRS心动

3、过速鉴别心动过速鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断室房分离室房分离(fnl)QRSQRS波群一致性波群一致性电轴极度电轴极度(jd)右偏右偏第6页/共49页第六页，共50页。AVR单导联鉴别(jinbi)诊断流程第7页/共49页第七页，共50页。 体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检 在电生理检查时，有80宽QRS心动过速为VT 诊断不清时按照(nzho)室性心动过速处理宽QRS心动过速的鉴别(jinbi)诊断第8页/共49页第八页，共50页。血流动力学稳定血流动力学稳定(wndng)(wndng)的宽的宽QRSQRS心动过速心动过速 诊断不清的整齐的宽QRS

4、心动过速 可以(ky)考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因2010CPR指南指南(zhnn)第9页/共49页第九页，共50页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物治疗药物治疗 血流动力学稳定(wndng)的宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏室性心动过速第10页/共49页第十页，共50页。室性心动过速室性心动过速(VT)(VT)的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)评价：1、血液动力学是否(sh fu)稳定2、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及QT间期第11页/共49页第十一页，

5、共50页。胺碘酮是各类室速患者胺碘酮是各类室速患者(hunzh)(hunzh)一线用药一线用药第12页/共49页第十二页，共50页。持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa类:血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）IIb 类:稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或

6、梗死相关的，可首先(shuxin)静脉给予利多可因（证据级别：C） 第13页/共49页第十三页，共50页。复发性单形性室性心动过速复发性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa类:冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予(jy)胺碘酮、受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）IIb 类:稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予(j

7、y)利多可因（证据级别：C） 第14页/共49页第十四页，共50页。20082008中国胺碘酮抗心律失常治中国胺碘酮抗心律失常治疗疗(zhlio)(zhlio)应用指南推荐应用指南推荐 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室性心动过速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选(shu xun)。 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他AAD，疗效较好，促心律失常作用低。第15页/共49页第十五页，共50页。胺碘酮快速终止胺碘酮快速终止(zhngzh)(zhngzh)室速，提高患者存活率，优室速，提高患者存活率，优于利多卡因于利多卡因第16页/共49页第十

8、六页，共50页。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死(c s)的预防指南 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔 胺碘酮加阻滞剂可能使生存(shngcn)增加第17页/共49页第十七页，共50页。尖端尖端(jindun)(jindun)扭转性室速扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients

9、 With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议( jiny)：I 类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议( jiny)：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：） 第18页/共49页第十八页，共50页。尖端尖端(

10、jindun)(jindun)扭转性室速扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：IIa类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别: C） 长间歇( jin xi)依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议： IIb 类Tdp 患者，血钾应补至5.0 mmol/L（证据级别: B） 对

11、于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C）第19页/共49页第十九页，共50页。ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助(fzh)治疗植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融类抗心律失常药物相对禁忌(jnj)，胺碘酮、索他洛尔、 受体阻滞剂较常用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效胺碘酮抗心律失常应用(yngyng)指南2008第20页/共49页第二十页，共50页。ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助(fzh)治疗Connolly S

12、J, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.第21页/共49页第二十一页，共50页。ICD后的抗心律失常药物(yow)的

13、应用作为ICD的辅助治疗Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.第22页/共49页第二十二页，共

14、50页。 血流动力学稳定(wndng)的宽QRS心动过速 室性心动过速 室颤或无脉搏室性心动过速抗心律失常药物(yow)治疗第23页/共49页第二十三页，共50页。室颤室颤/ /无脉搏无脉搏(mib)(mib)的室速的室速2010CPR指南推荐CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律(jil)者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）第24页/共49页第二十四页，共50页。快速性室性心律失常快速性室性心律失常(xn

15、l sh chn)(xn l sh chn) 受体阻滞剂-重要的基础( jch)用药 胺碘酮-伴器质性心脏病的主要用药 利多卡因-淡出临床 静脉索他洛尔 普鲁卡因胺 普罗帕酮-特发室速 维拉帕米-特发室速第25页/共49页第二十五页，共50页。胺碘酮第26页/共49页第二十六页，共50页。胺碘酮的细胞电生理胺碘酮的细胞电生理(shngl)作用作用 胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用 静脉和口服(kuf)使用电生理作用有所不同： 静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 口服(kuf)使用负荷量后，III类作用为主第27页/共49页第二十七页，共50

16、页。胺碘酮的电生理胺碘酮的电生理(shngl)作用作用 抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房(xnfng)、房室结和房室旁路传导 延长心房(xnfng)肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 第28页/共49页第二十八页，共50页。胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用药代动力学药代动力学 口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除(qngch) 口服起效及清除(qngch)均慢，口服需数天至

17、数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除(qngch)半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性第29页/共49页第二十九页，共50页。静注后快速心脏静注后快速心脏(xnzng)蓄积蓄积 静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗(zhlio)致命性心律失常. 对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道, 而非调节通道离子流Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human Myoca

18、rdiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270 第30页/共49页第三十页，共50页。临床意义临床意义 要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，24周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间(shjin) 达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效 根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同 药物消除的过程是体内分布的反过程第31页/共49页第三十一页，共50页。胺碘酮在室速中的应用胺碘酮在室速中的应用(yngyng)胺碘酮抗心律失常应用胺碘酮抗心律失常

19、应用(yngyng)指南指南n采用负荷剂量+静脉滴注维持n 静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复n 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以维持18小时n 24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mgn复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n第二天以后可根据病情酌情减量n静脉胺碘酮3-4天，过度至口服(kuf)，病情需要可以延长第32页/共49页第三十二页，共50页。胺碘酮使用胺碘酮使用(shyng)方法与剂方法与剂量的建议量的建议 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况(qngkung)和患者的其他情况(qn

20、gkung)进行调节 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用。单纯负荷量不给维持量，药理作用不能维持 第33页/共49页第三十三页，共50页。胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷(fh)胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异(yn rn r y)再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量第34页/共49页第三十四页

21、，共50页。胺碘酮的负荷胺碘酮的负荷(fh)方法和负荷方法和负荷(fh)量量 负荷(fh)方法： 静脉负荷(fh)法：只适用于短期使用的情况 静脉加口服：多数急性心律失常的负荷(fh)方法 口服负荷(fh)法：适用于非急诊长期使用 负荷(fh)量： 小剂量负荷(fh)：总负荷(fh)量20克第35页/共49页第三十五页，共50页。合理合理(hl)剂量剂量合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关： -威胁生命心律失常-追求(zhuqi)药物的有效性 -非威胁生命心律失常关注药物的安全性室性心律失常较房性心律失常剂量大急性期应用较大负荷量，缩短起效时间长期维持应用较小剂量，避免不良反应 第36页/共4

22、9页第三十六页，共50页。如何判断如何判断(pndun)疗效疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物(yow)水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物(yow)发挥充分疗效第37页/共49页第三十七页，共50页。胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用(yngyng)急性治疗急性治疗疗效(lioxio)：杨艳敏,朱俊,宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理(shngl)杂志

23、2001.10.25; 15(5): 298-300第38页/共49页第三十八页，共50页。胺碘酮在室性心律失常胺碘酮在室性心律失常(xn l sh chn)中的应用方法中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持-2008胺碘酮应用(yngyng)指南第39页/共49页第三十九页，共50页。院内心脏骤停患者抗心律失常院内心脏骤停患者抗心律失常(xn l sh chn)药物现状药物现状Rhonda

24、S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623第40页/共49页第四十页，共50页。胺碘酮与胺碘酮与 阻滞剂联合阻滞剂联合(linh)应用应用-两者均重要-交互加量-非发作期增加(zngji) 阻滞剂量-发作期增加(zngji)胺碘酮剂量阻滞剂中流砥柱(zhng li d zh)胺碘酮-冲锋陷阵第41页/共49页第四十一页，共50

25、页。胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应 胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起(ynq)多种不良反应 大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可 而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理 急性期与长期应用的不良反应不同第42页/共49页第四十二页，共50页。静脉静脉(jngmi)胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用 低血压： 心动(xn dn)过缓 静脉炎： 肝功能损害第43页/共49页第四十三页，共50页。静脉胺碘酮的不良反应单中心静脉胺碘酮的不良反应单中心(zhngxn)调查调查黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志 2007，211214例患者肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1%-相关危险因素分析男性更容易发生肝损害-肝功能损害发生在静脉(jngmi)胺碘酮后的3.62.4 天-肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58%第44页/共49页第四十四页，共50页。如