胺碘酮临床病例控制心室率实用教案

1、一般(ybn)资料 吴，男，52岁，2007年3月12日入院 反复心慌、胸闷伴双下肢水肿30余年，确诊为风心瓣膜病 不能平卧1年，口服强心、利尿药后可好转 1周前症状加重( jizhng)，并出现尿少、肾功能下降（肌酐180 mol/L）第1页/共18页第一页，共19页。阳性(yngxng)体征心界明显向左下扩大心界明显向左下扩大房颤心律，房颤心律，100120 bpm心尖部双期杂音，心尖部双期杂音，P2亢进亢进主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区DM双下肢水肿双下肢水肿(shuzhng)两下肺可闻及细湿啰音两下肺可闻及细湿啰音腹部膨隆，移动性浊音腹部膨隆，移动性浊音()，肝肋下四，肝肋下四指指第2页

2、/共18页第二页，共19页。心脏(xnzng)彩超 二尖瓣重度关闭不全（瞬时(shn sh)返流量21 ml）伴中度狭窄 主动脉瓣重度关闭不全（瞬时(shn sh)返流量19 ml）伴轻度狭窄 三尖瓣重度关闭不全（瞬时(shn sh)返流量49 ml） 肺动脉中重度高压 全心增大（LA 213 ml、LV 279 ml、RA 146 ml、RV 117 ml ） 左室收缩功能下降（FS 21、EF 42） 心包少中量积液第3页/共18页第三页，共19页。治疗(zhlio)经过 强心、利尿、扩血管治疗一月余 症状明显改善，睡觉可平卧，水肿明显减轻 复查心脏彩超，心包积液明显减少，但心功能改善不明

3、显 经全科大讨论后决定实施手术，且同期(tngq)实施 IABP放置术（时机?） 腹膜透析管放置术第4页/共18页第四页，共19页。治疗(zhlio)经过 体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换三尖瓣成形术 CPBT 136 min、AACT 74 min、APBT 50 min 术后入ICU监护，继续呼吸机辅助支持 血液动力学不稳定，末梢欠温，尿量4050ml/h 扩容补液治疗后未见明显改善 速尿持续(chx)微泵（10 mg/h） 血管活性药物剂量较大 多巴胺(12 g/kg/min)；肾上腺素(0.16 g/kg/min)；米立农(0.5 g/kg/min)第5页/共18页第五页，共19页。治疗

4、(zhlio)经过 术后房颤心律，120140 bpm 监测动脉血气并及时补钾、镁，西地兰静推 心率控制仍不理想 IABP（1：1）反搏效果差，改1：2反搏 反搏效果仍欠佳(qin ji) 新型IABP装置AutoCat ？第6页/共18页第六页，共19页。治疗(zhlio)经过 给予胺碘酮150 mg（10 min内），心率(xn l)仍较快 再次给予胺碘酮150 mg（10 min内） ，心率(xn l)仍较快 胺碘酮持续微泵维持（1 mg/min） ，心率(xn l)开始缓慢下降 心率(xn l)控制在100120 bpm，仍为房颤心律 IABP改为1：1反搏，但反搏效果仍欠满意第7页/

5、共18页第七页，共19页。治疗(zhlio)经过 为保证IABP反搏效果，再次给予胺碘酮150 mg （10 min内） 心率逐渐下降至低于100 bpm后心脏起搏 起搏心率设定(sh dn)为100 bpm 起搏器的重要性？ IABP反搏效果明显改善 血液动力学逐渐改善，血压逐步回升，尿量增多 胺碘酮微泵维持（0.5 mg/min ）第8页/共18页第八页，共19页。后续(hux)治疗 术后第7天复查心脏彩超，心功能明显改善（EF 50） 当天顺利拔除气管插管，并逐渐减少血管活性药物剂量( jling) 逐渐过渡到口服胺碘酮（200 mg/d） 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南建议，胺碘酮使用的

6、个体化差异很大，剂量( jling)和方法要因人而异 胺碘酮口服起效需24天 ，过渡至口服需与静脉重叠使用第9页/共18页第九页，共19页。后续(hux)治疗 术后第8天将IABP反搏比率从1：1降为1：2 IABP过渡模式的更改？ 术后第9天撤除(chch)IABP，同时适当增加血管活性药物剂量 术后第21天顺利转出ICU IABP应用的时机及其经济学？第10页/共18页第十页，共19页。小 结第11页/共18页第十一页，共19页。第12页/共18页第十二页，共19页。研究(ynji)背景ACCP指南所关注的问题主要包括(boku)以下几个方面: 控制心脏手术后房颤患者的心室率 预防房颤患者

7、的血栓形成，包括(boku)适当使用抗凝药物 用药物治疗将房颤转复为窦性心律，并维持术后的窦性心律 用药物或手术的方法预防术后房颤第13页/共18页第十三页，共19页。研究(ynji)背景 心脏术后房颤是控制心律还是控制心率？ 目前倾向于心律控制 伴有明显的症状(zhngzhung) 血流动力学不稳定 有抗凝治疗禁忌证 无上述临床情况时，心律控制与心率控制策略相当第14页/共18页第十四页，共19页。ACCP Guidelines 一线药物(yow)： 受体阻滞剂 二线药物(yow)： 钙通道拮抗剂 替代药物(yow)： 胺碘酮 心功能不全时替代用药 CHEST 2005;128:39s-47

8、s.第15页/共18页第十五页，共19页。ACCP Guidelines 不考虑将地高辛作为一线药物用于控制(kngzh)心室率 尽管地高辛被广泛用于治疗术后房颤，但其缺乏对肾上腺素能张力的作用，故对于术后房颤患者的心室率控制(kngzh)效果不理想 不建议常规使用镁来控制(kngzh)术后房颤的心室率 不建议应用任何可能有致心律失常作用的药物控制(kngzh)术后心室率 CHEST 2005;128:39s-47s.第16页/共18页第十六页，共19页。第17页/共18页第十七页，共19页。感谢您的观看(gunkn)！第18页/共18页第十八页，共19页。NoImage内容(nirng)总结一般资料。第1页/共18页。强心、利尿、扩血管治疗一月余。米立农(0.5 g/kg/min)。胺碘酮持续微泵维持（1 mg/min）