住院患者病情评估程序

1、101住院患者病情评估程序住院患者病情评估程序 为促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，患者住院 治疗期间，均应分阶段有重点对其病情评估，长期住院者还应对其恢复状况及长期 住院的原因进行分析、评估，将评估结果告知患者及家属，征得患者或家属知情同、八 意。一、急性 (短期)住院患者病情评估1. 适用对象:住院时间 60 天的患者。2. 评估时间 :入院时，经治医师和注册护士对患者病情全面评估一次，并将评 估内容记入病程记录中的首次病程记录之后，将评估结果告知患者或家属，并签 字。3(评估内容 :(1)患者精神症状的评估 ;(2)患者社会适应能力的评估 ;(3)治疗方案 及预后

2、的初步评估 ;(4) 药物不良反应的评估;(5)躯体状况的评估等。4(患者在入院后出现的特殊情况，应及时向上级医生、科主任汇报，共同再次 评估。必要时可申请会诊，再集体评估。5.住院1 月时，再次对患者病情全面评估一次记入阶段小结中的目前病情中。出院时再次对病情进行评估。、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随 机评估 6两种形式。及时调整治疗方案。7、非自愿住院患者每周进行 1 次病情评估，直到转为自愿住院患者后，按上述规定执行。自愿住院患者转为非自愿住院时，按非自愿住院病情评估。二、慢性 (长期)住院患者病情评估1. 适用对象 :住院时间 >60 并 12

3、0 天的患者。2. 评估时间 :经治医师和注册护士对患者每月一次进行病情评估，记入阶段小 结。3. 评估内容 :(1)患者精神症状的评估 ;(2)患者社会适应能力的评估 ;(3)药物不良 反应的评估 ;(4)分析患者住院时间超过预期的原因及治疗效果不满意的原因等。4. 患者的治疗效果不满意或者未能达到预期治疗效果的，经治医生应该在上级 医生的指导下重新评估，制定或更换新的治疗方式，仍不能达到预期效果的，应做 好知情告知并签字。5. 评估后预后不佳的，应将评估结果告知患者或家属，征得患者或家属同意 继续住院治疗并签字。三、住院超过 24 周的患者管理与评价1.适用对象 :住院超过 24 周的患者

4、。2.管理(1) 患者因某种原因需长时间 (24 周以上 )住院，科室应进行严格的监控和管 理，建立专项管理登记本，并对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进 行记录。(2) 各科室必须加强对住院时间超过 24 周患者的管理，严格执行住院患者管理 方面的相关规定，及时填报住院时间超过 24 周的患者上报表，报医务部。(3) 住院时间超过 24 周的患者，必要时要有科主任或科副主任主持的病例讨 论，进行病情评估，对长时间住院的原因进行讨论和分析、明确后续治疗方案等 必要时请全院会诊讨论，记录在疑难病例讨论记录本及电子病历中。(4) 及时做好患者及家属的沟通工作，及时知情告知，避免因沟通不及

5、时或不 清楚而造成纠纷，沟通后及时记入病历中，必要时患者或家属签字。3、评估时间 :经治医师和注册护士对患者每月一次进行病情评估，记入阶段小 结。3(监督和评价。(1) 医务部承担监管责任。对超长住院日病例进行重点跟踪，对住院日超长原 因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。(2) 医务部每月对住院日超过 24 周患者进行监管报告，包括患者的基本情况、 原因的剖析、并针对科室或相关部门存在的主要问题提出改进措施和要求。(3) 对违反本规定的科室，按照医疗质量与安全检查办法的要求进行处理，并 全院通报。对象 时间 内容 备注急性 (短期 )住住院时间 60 入院时，每月一

6、1) 患者精神症状特殊情况，上级院 患者 天 次，出院时。 的评估 ;(2)患医生、科主任再者社会适应能力次评估，必要时 的评估;(3)治可申请会诊，再 疗方案及预后的集体评估 初步评估 ;(4)药物不良反应的评估;(5)躯体状况的评估等慢性 (长期 )住住院时间 >60 天 入院时，每月一 (1)患者精神症治疗效果不满意 院患者 次，出院时。 状的评估 ;(2)或者未能达到预患者社会适应能期治疗效果的，力的评估 ;(3)经治医生应该在药物不良反应的上级医生的指导评估 ;(4)分析下重新评估，制 患者住院时间超定或更换新的治过预期的原因及疗方式，仍不能治疗效果不满 意达到预期效果的原因等。 的，应做好知情告知住院超过 24 周住院超过 24 周 每月一次 病例讨论，进行建立专项管理登 的患者 病情评估，对长记本，并对患者时间住院的原因长时间住院的原进行