疑难病例讨论

1、LOGOLOGO 疑难病例讨论疑难病例讨论 肺泡细胞癌常熟市第五人民医院常熟市第五人民医院内科内科 石康石康Company Logo1、住院时间：、住院时间：2010.6.012010.9.202、就诊医院：、就诊医院：上海市五院市一院为什么疑难？为什么疑难？ 3、治疗及预后、治疗及预后 4、体温、体温Company Logo体温图体温图12010.6.12010.6.7体温体温Company Logo体温图体温图22010.6.82010.6.14体温体温Company Logo体温图体温图32010.8.312010.9.6体温体温Company Logo体温图体温图42010.9.720

2、10.9.13体温体温Company Logo5、并发症、并发症Company Logo 一、病史特点一、病史特点1.一般情况一般情况： 患者邵淑珍，女性，84岁，常熟市人，汉族，退休小学教师。2.既往史既往史： 骨关节炎八年：退行性病变，常有关节疼痛、肿胀、活动受限，患者平素常需要搀扶及轮椅活动，较多时间卧床。该患者伴有骨质疏松，平素不规则服用钙片。否认吸烟史。Company Logo 既往史：既往史： 高血压病五年，最高150/90mmHg，平素服用“开富特1片bid”，血压控制在130/80mmHg左右。 子宫肌瘤后行子宫全切除术40年。 否认糖尿病、传染病、药物食物过敏史。Compan

3、y Logo 3.婚育及月经史婚育及月经史： 24岁结婚，育有2女，生育史2-0-0-2。 4.家族史家族史： 家族成员体健，否认肿瘤、传染病、糖尿病等家族史。Company Logo 5.现病史现病史： 一周前在家无明显诱因下出现咳嗽，咳出白色粘痰，每天十余口，无痰血，无脓臭味，伴有发热，下午体温升高，常在40左右，有胸闷气喘，活动后明显，无胸痛心悸，无端坐呼吸。在当地医院给予“头孢呋辛3gbid、地塞米松5mgqd”输液三天，治疗后咳嗽不缓解，发热好转。当天患者晨起再次发热，体温38.5 来院。 病程中食纳较少，每天2-3两，夜眠不佳，大小便正常，否认体重进行性下降。Company Log

4、o 6. 胸片示胸片示： 两肺感染。 7.体格检查体格检查： T 38.5 ，P108次/分，R23次/分，BP140/80mmHg，血氧饱和度97%，神志清楚，精神萎，自主体位，轮椅入病房，巩膜无黄染，胸廓无畸形，两肺呼吸音低，未及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，未及杂音。腹部软，无压痛。四肢活动可，双下肢无水肿。病理征阴性。Company Logo 入院诊断入院诊断： 肺炎、骨关节炎、骨质疏松、高血压病1级。 治治 疗疗： 头孢西丁钠2gbid静滴、莫西沙星250mlqd静滴，阿司匹林泡腾片退热。 阿法骨化醇口服、碳酸钙口服、鲑鱼降钙素皮下注射。塞来昔布胶囊口服止痛。Company L

5、ogo入院后辅助检查入院后辅助检查 白细胞9.41X109/L，中性细胞89.3%， 淋巴细胞6.7%，单核细胞3.4%， 红细胞3.96X1012/L，血红蛋白101g/L， 血小板325X109/L，血沉21mm/h， C反应蛋白73.3mg/L。粪常规隐血阳性。 AFP、CEA、CA199正常，CA125：259U/ml，CA153：62.11U/ml。 SCC、CYFRA21-1、 NSE正常。Company Logo超声检查超声检查Company Logo血常规血常规项目项目日期日期06-0206-1107-0408-11 白细胞（109/L）9.415.914.814.86 红细胞

6、（1012/L）3.963.202.892.95 血红蛋白（101g/L）Company Logo肿瘤指标肿瘤指标项目项目日期日期06-0206-1107-0408-11CA125：（U/ml）259.00（0-35）216.60223.00269.50CA153：（U/ml）62.11（0-25）50.2937.8145.00AFP、CEA、CA199、SCC、NSE、CYFRA21-1正常。Company Logo 尿常规、电解质、抗O、血糖、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、乙肝两对半、丙肝抗体基本正常。脑钠肽正常。 胸片：两肺纹理增多，两肺弥漫性结节影，腰椎退行性变，L3、T12压缩性骨折。

7、Company Logo需要鉴别疾病：需要鉴别疾病：矽肺矽肺肺部真肺部真菌感染菌感染肺结核肺结核肺癌肺癌Company Logo进一步辅助检查：进一步辅助检查： 呼吸道合胞病毒抗体、腺病毒抗体、免疫全套正常。胸腹胸腹CT： 两肺弥漫性病变，右肾囊肿，T12、 L3压缩性骨折。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logo建议：建议： 1.上级医院支气管镜及穿刺病理明确病情。 2.先保守治疗，治疗后复查CT，若效果不好再行病理检查明确性质。Company Logo结合患者 既往病史、影像学表现排除。脱离接触仍可缓慢进展，无满意的

8、治疗方法。肺灌洗、克矽平、有机铝制剂。影像学表现：渐变过程，动态系列胸片变化为更可靠依据，单张胸片必须排除其他肺部疾病，或有病理结果。明确的职业性粉尘接触病史 退休校长。12 34鉴别诊断：鉴别诊断：一一 矽肺：矽肺：Company Logo矽肺矽肺CTCompany Logo 二、真菌感染二、真菌感染 为机会性感染，多见于免疫力低下时候发病。肺部真菌感染的CT表现复杂多变，呈多种性质和形态学改变，肺部可见单一性质的病变，也可见多种性质病变同时或先后并存。 纤支镜取下呼吸道分泌物、肺组织等培养。 肺组织病理学阳性。 该患者入院粪常规霉菌阳性，口咽部白斑送检霉菌阳性。给予氟康唑抗真菌治疗，治疗后

9、复查粪常规霉菌阴性，但是CT影像学病灶进一步加重。Company Logo三、肺结核三、肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核 特点: 1.发生于免疫力极度低下的患者。 2.结核分枝杆菌 一次或反复多次进入血液循环 , 造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变。 3.随着人口老龄化和老年人寿命的延长以及结核病疫情的回升，老年血行播散型肺结核病有增多趋势。 Company Logo血行播散型肺结核血行播散型肺结核 两肺分布均匀、密度、大小相近的粟粒状阴影两肺分布均匀、密度、大小相近的粟粒状阴影Company Logo 诊断诊断： 六次痰找抗酸杆菌阴性。PPD试验阴性。痰培养两次正常菌群。 1.

10、抗生素治疗两周以上效果不佳。患者入院给予头孢西丁钠、莫西沙星抗感染13天仍有咳嗽发热，体温38，给予更换舒普深、左氧氟沙星抗感染治疗10天效果较差。 2.临床排除其他肺部疾病！？ Company Logo 3.试验性抗结核治疗！？患者抗感染治疗后复查CT较前进展，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗一周后因患者消化道反应较重而停用。 4.肺外组织病理检查、支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌、支气管肺部组织病理证实结核病变。Company Logo肺泡细胞癌肺泡细胞癌 肺泡细胞癌肺泡细胞癌： 起源于支气管粘膜上皮，又称细支气管肺泡癌，或简称肺泡癌。部位在肺野周围。在各型肺癌中，发病率低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在X线形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎。病变范围局限的结节型，手术切除疗效较好。Company LCompany Logo至上海明确诊断肺泡细胞癌。至上海明确诊断肺泡细胞癌。对症支持治疗。对症支持治疗。 Company Logo支持治疗中并发支持治疗中并发Company Logo总结总结1.知情权及时告知病情诊断、治疗措施、预后转归。2.选择权上级医院病理明确或治疗复查C