溃疡性结肠炎辨治心得

1、溃疡性结肠炎辨治心得【关键词】 溃疡性结肠炎；辨证论治；中医疗法溃疡性结肠炎属中医学“泄泻”、“痢疾”等范畴。现代医学认为,其发病与自身免疫和炎症介质等因素有关,故治疗以肾上腺皮质激素、氨基水杨酸制剂、硫唑嘌呤等免疫抑制剂为主,但仅能争取病情缓解,疗效欠佳,缺乏特异性,且不良反应较多。近年,中医治疗本病的效果越来越受到医者的重视和肯定。笔者结合中医学理论,对本病辨证施治,取得满意效果,现总结如下。1 病因病机本病初起多因外感六淫,湿热邪毒客于肠胃；或饮食不洁,恣食厚味,或饮食自倍,伤于脾胃；或七情内伤,肝失疏泄,横犯脾土,以致酿湿生热,壅滞肠间。故而病之初起,缘于邪气(湿热为主),客于肠道,与

2、气血相搏结,肠间脂膜血络败伤,化腐可为脓血。病情如未能及时控制,则进一步发展,湿困伤气,而致脾胃虚弱,湿困则脾阳不振,泻痢日久,则气虚及阳,阴损及阳,出现脾阳不足,中气下陷。病势缠绵,反复不愈,下及于肾,则出现脾肾两虚,最后导致脾肾阳虚。2 辨证论治2.1 湿热蕴结型本型是因饮食失节,脾失健运,水化为湿,谷反为滞,湿滞内停或起居不适,外邪乘虚而入,损及脾胃,内外相加,导致湿热蕴结肠道,而见腹痛,腹泻,便下粘冻脓血,舌苔黄腻,脉滑数或濡数；可兼有肛门灼热、身热、腹痛、口苦口臭、小便短赤等症。肠镜下常见：肠黏膜出血糜烂,溃疡形成,周边红肿,表面有脓苔。治法：清热解毒、调和气血。方以白头翁汤加减。案

3、例1：患者,男,36岁,2003年6月10日就诊。主因间断腹痛腹泻脓血便2年,加重20 d,在本院做结肠镜检查。肠镜下见：肠黏膜出血糜烂,溃疡形成,周边红肿,表面有脓苔,提示为溃疡性结肠炎。患者经多方治疗,曾间断服用柳氮磺吡啶及甲硝唑,效果不佳。现脉象滑数,舌苔淡黄腻,舌质红。中医辨证属湿热蕴结型,治疗以清热利湿为主。给予白头翁汤加减：白头翁15 g,败酱草20 g,炒黄连10 g,葛根20 g,秦皮10 g,乌梅15 g,白芍15 g,枳实10 g,炒白术10 g,茯苓30 g,炙甘草5 g,肉豆蔻10 g,地榆20 g,木香10 g,金银花12 g。水煎服,每日1剂。随证加减,连用20余剂

4、,脓血便基本消失,继用10余剂后,腹痛消失,大便基本正常。按：本方重用乌梅酸涩止泻,合白芍柔肝抑木；败酱草、黄连、金银花苦寒清化湿热、解毒祛瘀；木香、秦皮、白芍、地榆调气行血；枳实、炒白术、茯苓、肉豆蔻、炙甘草、葛根健脾升清、除湿止泻。诸药相配,共奏清热化湿、调气行血之功。2.2 木旺克土型本型是因情志不舒,肝郁化火,或过食辛辣厚味,内热蕴生,木郁克土,中焦失运,水湿不化,湿与热相合下迫大肠而成痛泻。其特点为晨起时发作,来势较急,泻后痛止,往往病程较长,缠绵不愈,发作与情志关系密切,腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因,胸胁胀闷,喜太息,嗳气不爽,食少,腹胀,矢气较频,舌淡红,苔薄白,脉弦或弦细。

5、治法：抑肝扶脾。方以痛泻要方加减。案例2：患者,女,44岁,2007年8月21日就诊。诉黏液便,下腹痛反复发作近8个月,加重3周,曾在某医院做结肠镜检查,诊断为溃疡性结肠炎,予美沙拉嗪口服,2周后变为便前便后均腹痛,后加用锡类散灌肠后黏液便有所缓解。3周前症状加重,患者希望中医治疗,遂来就诊。证见：胸胁胀闷,喜太息,食少,腹胀,腹痛则泻,泻后痛减,舌淡红,苔薄白,脉弦细。中医辨证属木旺克土型。治法：抑肝扶脾。给予痛泻要方加减：荆芥炭10 g,防风10 g,黄连l0 g,黄芩l0 g,白芍20 g,陈皮10 g,冬瓜皮30 g,炒白术15 g,灶心土(煎汤代水)60 g,木香(后下)9 g,甘草

6、10 g。水煎服,每日1剂。服药14剂后腹痛明显好转,黏液减轻,胸胁胀闷消失。调理月余,欣然而归。按：方中荆芥炭、防风为辛温之品,取其辛散之性,藉其开郁之功,且与黄芩、黄连之性寒相互监制,以防过激。荆芥炒炭由解表之药一变为血中之气药。白芍酸甘化阴,入肝经,既可防辛散以耗阴液,又可以此养肝体,而助肝用。白术健脾燥湿,陈皮理气燥湿,二药合用顺乎脾脏生理特性,共调中焦。黄连、黄芩清泻郁火,清肠且可坚阴；冬瓜皮分利湿热,引湿由小便而去；灶心土安中助脾,且有收敛之性,其特点涩而不致留邪,性温无助邪之弊。诸药合用,从疏郁泻火、调和脾胃、清化湿热多方面入手,使郁火得以发泄,肝脾调和,痛泻自止。该证候类型在轻

7、中度活动期溃疡性结肠炎患者中亦不少见,在黏液脓血便不甚明显且发作与情绪关系明显时多属该证候类型。2.3 脾胃虚弱型本型是因脾虚运化无力,或饮食劳累损伤脾胃,或感受湿邪,脾胃壅滞等因素致脾失健运,湿聚大肠,大肠气血阻滞,传导失司而出现泻痢腹痛诸症。临床表现为下痢时作时止,发作时大便溏薄、夹黏液、以白色为多,发作时可有腹痛,痛势较缓,神疲乏力,纳差,舌苔薄白,脉细弱。肠镜下常见：肠黏膜水肿充血明显,溃疡表浅,周边红肿不明显,表面有白色分泌物。治法：健脾益气、收敛止泻。方以参苓白术散加减。案例3：患者,男,64岁,教师,2007年9月18日就诊。有溃疡性结肠炎病史多年,曾服过美沙拉嗪等药,病情稳定,

8、近2个月来,无明显诱因溃疡性结肠炎复发,腹痛,腹泻,黏液便,以白色为多,和少量脓血。就诊前在外院做肠镜提示：肠黏膜水肿充血明显,溃疡表浅,周边红肿不明显,表面有白色分泌物。现证：神疲乏力,腹胀,纳差,舌淡胖、边有齿痕,苔薄白,脉细弱。中医辨证属脾胃虚弱型,治以健脾益气、收敛止泻。方以参苓白术散加减：党参15 g,茯苓10 g,白术10 g,山药30 g,炒白扁豆10 g,薏苡仁20 g,沙参12 g,莲子20 g,防风10 g,砂仁10 g,甘草5 g,鸡内金8 g,焦山楂12 g,赤石脂20 g,石榴皮10 g,海螵蛸12 g,白芍15 g。每日1剂,水煎服。另配本院制剂固肠胶囊3粒,每日3

9、次。7剂后,大便次数减为12次,基本成形,黏液也明显减少,腹痛消失,自我感觉良好。坚持服上药月余,大便正常,每日1行,停药观察6个月,临床痊愈。按：方中山药、炒白扁豆、薏苡仁、莲子、沙参健脾；党参、茯苓、白术、甘草益气化湿；砂仁、鸡内金、焦山楂化瘀消积；赤石脂、海螵蛸涩肠止泻、排脓生肌；白芍敛肝阴；佐以防风疏调肝脾、缓急止痛。诸药相伍,共奏健脾益气、收敛止泻之功。2.4 中气下陷型本型是因脾虚运化无力,或饮食劳累损伤脾胃,或感受湿邪,脾胃壅滞,或情志伤肝,木郁土壅等,致脾失健运,湿聚大肠,湿伤阳气,脾气下陷,大肠气血阻滞,传导失司而出现泻痢腹痛诸症。临床表现为腹泻肠鸣,大便溏薄,粪有黏液或少量

10、脓血,食少纳差,食后脘腹胀闷不舒,腹部隐痛喜按,少气懒言,肢体倦怠,面色萎黄,舌质淡、胖大或边有齿痕,苔薄白,脉细弱或濡缓。治法：补中益气、除湿升阳。方以补中益气汤加减。案例4：患者,男,66岁,退休职员,2006年7月16日就诊。10年前在外院诊为溃疡性结肠炎,近年曾多次复发,近1个月来,大便溏薄夹黏液,以白色为多,和少量脓血,大便日45次,曾服用美沙拉嗪等药,效果不佳。刻诊：每溏薄夹黏液,腹部隐痛喜按,少气懒言,肢体倦怠,面色萎黄,舌质淡、胖大、边有齿痕,苔薄白,脉沉细。中医辨证属中气下陷型。治法：补中益气、除湿升阳。方以补中益气汤加减：黄芪、党参各30 g,苍术、白术各10 g,陈皮、柴

11、胡、升麻各10 g,当归8 g,甘草6 g,茯苓l0 g,血余炭l0 g,薏苡仁12 g,赤石脂l0 g,黄连6 g,五味子12 g,麦冬15 g,灶心土60 g。每日1剂,水煎服。7剂后,大便次数减为12次,基本成形,黏液也明显减少,腹痛消失,守方随证加减,巩固月余,大便正常,已无脓血,停药调养。按：本案属脾胃气虚,中气下陷。故药用补中益气汤益气升清、健脾止泻；加茯苓健脾利湿；薏苡仁清热利湿,兼可健脾；血余炭止血；赤石脂涩肠止泻；厚朴理气燥湿；少佐黄连清热燥湿；苍术健脾燥湿；麦冬、五味子养血敛阴；灶心土温中摄血。诸药合用,具有益气升阳、和阴止血之效。2.5 寒热错杂型本型是因长期反复发作,水

12、谷精微生化乏源,阴阳气血损伤。临床表现为下痢时发时止,临厕腹痛里急,大便夹有黏液或赤色,伴纳呆,疲倦乏力,舌淡,苔白腻或黄腻,脉濡软或虚数。治法：温阳健脾、养血止血。方以黄土汤加减。案例5：患者,男,46岁,干部,2006年5月12日就诊。有溃疡性结肠炎病史6年余,曾间断服用柳氮磺吡啶,药后症减,近来因劳累复发,1周前曾在本院做结肠镜检查提示：肠黏膜粗糙,轻度潮红,充血水肿,血管纹理不清,710 cm处可见米粒样浅表溃疡,周围有片状出血点。病理报告示：结肠黏膜慢性炎症。现证：临厕腹痛里急,大便夹有黏液和少量脓血,口苦,疲倦乏力,怕凉,纳差,小便略黄,自觉低热,舌淡,苔白腻厚,脉濡软。中医辨证属

13、寒热错杂型。治以温阳健脾、养血止血。处方以黄土汤加减：白术20 g,灶心土30 g,干地黄15 g,炮附子4 g,阿胶(烊化)10 g,黄芩10 g,甘草10 g,白芍30 g,延胡索12 g,木香10 g,赤石脂30 g,地榆炭10 g。每日1剂,水煎服。服药7剂后,症状明显改善,守方随证加减,坚持服上方加减30余剂,大便如常,精神愉快,食量大增。1个月后肠镜复查示：浅表溃疡愈合,片状出血点消失,肠黏膜恢复正常。按：黄土汤出自金匮要略,具有温阳健脾、养血止血之功效。方中以灶心土温中止血为君药；配以白术、附子温脾阳而补中气,助君药以复统摄之权；佐以生地黄、阿胶滋阴养血、止血；配苦寒之黄芩以制术

14、附之辛温；甘草调药和中为使药。诸药配合,标本兼治,寒热并用,温阳而不伤阴、滋阴而不碍阳。更随证加减,以白芍缓急止痛；木香行气导滞；赤石脂涩肠止泻。溃疡性结肠炎便下脓血,耗血伤阴,发作日久,必伤及阳。脾阳不足,统摄失权,下血亦甚,故本方尤适于以便血为主的慢性迁延性溃疡性结肠炎。2.6 脾肾阳虚型本型是因泻痢日久,气虚及阳,出现脾阳不足,病势缠绵,反复不愈,下及于肾,则出现脾肾两虚,最后导致脾肾阳虚。临床表现为久泻不愈,大便清稀或完谷不化,腰膝酸软,食少纳呆,舌质淡胖大、有齿痕,苔白,脉细沉；可兼有五更泻、脐中腹痛,喜温喜按,形寒肢冷,腹胀肠鸣,少气懒言,面色苍白。肠镜下常见：肠黏膜充血水肿明显,

15、黏膜表面溃疡表浅,周边红肿不明显,表面附着白色分泌物。治以温补脾肾、涩肠止泻,方以四神丸加减。案例6：患者,女,56岁,2007年5月16日就诊。诉间断腹痛、腹泻、脓血便4年,加重2周。在本院做结肠镜检查示：溃疡性结肠炎。肠镜下见：肠黏膜充血水肿明显,黏膜表面溃疡表浅,周边红肿不明显,表面附着白色分泌物。患者经多方治疗,曾间断服用美沙拉嗪及地塞米松灌肠,效果不佳,全身过敏红疹。现证：下痢赤白,腰膝酸软,晨起必泻,食少纳呆,舌质淡、胖大、有齿痕,苔白,脉细沉。中医辨证属脾肾阳虚型。治法：温补脾肾、涩肠止泻。方以四神丸加减：附片6 g,肉豆蔻10 g,补骨脂12 g,吴茱萸10 g,五味子10 g

16、,党参15 g,白术10 g,甘草6 g,干姜6 g,炒黄连10 g,葛根20 g,秦皮10 g。每日1剂,水煎服。配合保留灌肠,灌肠方：苦参6 g,黄柏6 g,秦皮10 g,地愉10 g,仙鹤草15 g,五倍子3 g,枯矾0.3 g,白及10 g。每剂煎液浓缩至100 mL,每日1次。连用10余日,下痢赤白明显减轻,大便每日12次,基本成形,偶有赤白。守方随证加减,巩固月余,大便正常,已无脓血,停药调养。按：本案证属脾肾虚寒,固摄无权,故方用四神丸温肾暖脾、固肠止泻；更加附子大辛大热,温补脾肾之阳,祛除寒邪,效力更增。清代著名医家汪昂认为：“久泻皆由肾命火衰,不能专责脾胃,故大补下焦元阳,使火旺土强,则能制水而不复妄行矣。”故本案在四神丸的基础上,加附子、党参、白术、甘草、干姜,则其温肾暖脾、固肠止泻之功更佳。另用中药保留灌肠可使药物直达病所,在病变活动期用之奏效迅速。3 小结本病初